Examenul analizatorului auditiv - otoscopia - investigare a auzului

OTOLOGIA

A) EXAMENUL ANALIZATORULUI AUDITIV

I. EXAMENUL SUBIECTIV, bolnavul acuza unul sau mai multe din urmatoarele sindroame otice.

1. Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuitatii auditive. Cand auzul este pierdut in totalitate vorbim de cofoza. Hipoacuzia poate fi de tip transmisie cind leziunile se gasesc in urechea externa sau medie si bolnavul relateaza ca isi aude propria voce mai tare (autofonie), motiv pentru care vorbeste mai incet. Uneori il deranjeaza masticatia sau pasii pe ciment cu incaltaminte cu talpa dura, sau relataza ca aude mai bine in mediu zgomotos (intrucat lumea vorbeste mai tare). Hipoacuzia de transmisie nu poate depasi 60 dB, peste aceasta intensitate bolnavul aude direct cu urechea interna.

Hipoacuzia neurosenzoriala denumita impropriu si de perceptie sau de receptie este produsa de leziuni in urechea interna, nervul cohlear sau sistemul nervos central. Bolnavii nu isi aud bine propria voce, vorbesc mai tare, uneori au tulburari electrolitice si dezechilibru acido-bazic" class="text">tulburari calitative ale fonatiei. Declara ca nu aud bine soneria telefonului, clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precadere frecventele inalte). Alteori inteleg greu cuvintele desi aud relativ bine muzica (presbiacuzia). Copin surzi isi insusesc greu limbajul sau raman surdo-muti.

Hipoacuzia este de tip mixt atunci cand coexista primele doua tipuri.

2. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud in ureche si care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi obiective, le aude si examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fara capsula, asezat in conductul auditiv al bolnavului), sau subiective (majoritatea), cand au originea in cohlee sau in statiile de releu pana la cortex. Ele denota in general o iritatie a celulei nervoase auditive. Acufenele fiziologice sunt tiuituri ale unei urechi, care dureaza cateva secunde sau minute.

3. Sindromul senzitiv . Durerea otica se numeste otalgie sau otodinie. Ea poate avea origine otica sau poate fi provocata de afectiuni ale altor organe (ATM, coloana vertebrala cervicala, ultimii molari, faringe, laringe, glande saliv 343b12d are) cu iradiere in ureche, cand se numeste otalgie reflexa. Dintre afectiunile otice, cele mai dureroase sunt furunculul CAE si cancerul urechii. Unele persoane au o sensibilitate la curenti sau la frig. Hipoestezia conductului apare in paraliziile faciale si in neurinomul de acustic. Pruritul conductului apare in eczeme dar reprezinta adesea un pretext pentru scarpinat.

4. Sindromul secretor sau otoreea . Scurgerea otica (otoreea) poate fi seroasa, mucoasa, muco-purulenta (otite tubare), purulenta fetida (otite colesteatomatoase), sanghinolenta (polipi auriculari sau tumori), sange franc (otoragie care apare in traumatisme, tuberculoza urechii sau tumori), LCR (oto -ree cerebrospinala sau otolicvoree, apare dupa traumatisme accidentale sau chirurgicale).

II. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia. Se inspecteaza pavilionul auricular, cu detaliile sale: cavitatea centrala denumita conca, in a carei parte anterioara se deschide CAE, proeminenta tragusului, proeminenta circumferentiala a helixului, a antihelixului care se bifurca in partea superioara pentru a forma foseta naviculara, lobulul care este lipsit de schelet. In mod patologic putem observa un pavilion decolat (ureche in ansa), prea mare (macrotie), afectiuni dermatologice (infectii, tumori), tumefactii (pericondrita, othematom). Se inspecteaza si regiunea anterioara a pavilionului, preauricular sau pretragian, unde putem vedea fistul congenitale, adenopatie, muguri cartilaginosi (poliotie). Regiunea retroauriculara sau mastoidiana poate prezenta infectii tegumentare (intertrigo), tumefactie si congestie (mastoidita), fistule, cicatrici postoperatorii. Regiunea subauriculara se mai numeste parotidiana si poate prezenta tumefactii ganglionare sau parotidiene (parotide, tumori), fistule.

. 19 Pavilionul auricular (elemente constitutive) . 20 Puncte palpatorii mastoidiene

2. Palparea. Se palpeaza intreaga regiune descrisa la inspectie. Mobilizarea pavilionului sau presiunea pe tragus pot fi dureroase in afectiunile jumatatii externe a conductului: furuncul, otita externa difuza. La sugar semnul Vacher (reactii de aparare la apasarea tragusului) a fost interpretat ca prezent in otitele medii, dar fidelitatea sa nu depaseste 30% si numai daca manevra se executa apasand pe tragus si obstruand cu acesta conductul sugarului. Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroasa in mastoidite. Se palpeaza 3 puncte de electie: punctul antral ce corespunde proiectiei superficiale a antrului mastoidian, situat putin inapoia si deasupra CAE; punctul varfului mastoidei si punctul sinusal situat pe marginea posterioara a mastoidei si care e sensibil in tromboflebita sinusului lateral.

3. Otoscopia este manevra prin care se examineaza CAE si membrana timpanica.

Tehnica: se proiecteaza lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage de pavilion in sus si inapoi (la sugar in jos) si cu mana omonima urechii se introduce speculul auricular in conduct. Se alege cel mai larg specul care patrunde cu usurinta in conduct si se impinge treptat pana depasim zona externa care are fire de par.

CAE are o lungime de 2,5 cm. si o largime care variaza intre 6 si 10 mm. partea cea mai ingusta fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumatatii externe este inlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care il captuseste este foarte subtire, in jumatatea externa cu fire de par si glande care secreta cerumen , in jumatatea interna este lipsita de fanere si tesut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are forma de S atat in sectiune orizontala cat si frontala. Tractiunea pavilionului in sus si inapoi redreseaza curbura externa, cartilaginoasa.

. 21 Tehnica otoscopiei . 22 Otoscopia cu ajutorul otoscopului

Membrana timpanica inchide conductul in partea interna. Are un diametru de aproximativ 10 mm. si o pozitie oblica de sus in jos si din afara inauntru, la nou nascut fiind aproape orizontala, iar la adult tinde spre 45. Membrana nu este a ci conic-concava, are grosimea de aproximativ 1/10 mm. Structura ei este fibroasa, cu fibre radiare si circulare, acoperite la exterior de o membrana foarte subtire iar la interior de epiteliul urechii medii. In partea superioara stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea lui este cenusie, translucida, stralucitoare. In centrul membranei se vede o pata albicioasa, alungita, coborand de sus in jos si dinainte inapoi, este manerul ciocanului, care se opreste la mijlocul membranei, portiunea cea mai deprimata, denumita umbo. In portiunea sa superioara, manerul ciocanului are o apofiza ascutita, proeminenta, scurta apofiza a ciocanului.

Insertia membranei pe osul timpanal se face intr-un sant (sulcus tympanicus) printr-un ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. In portiunea superioara osul timpanal lipseste, este inlocuit de scuama temporala si aici insertia se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach paraseste timpanul in portiunea superioara si traverseaza membrana timpanica pana la manerul ciocanului, realizand doua ligamente timpano-maleare anterior si posterior. Astfel, ligamentul Gerlach si cele doua ligamente timpano-maleare impart membrana in doua zone: cea inferioara, 4/5 din suprafata, denumita pars tensa circumscrisa de formatiunile ligamentare si pars flaccida situata superior, deasupra ligamentelor timpano-maleolare si a manerului ciocanului. Aceasta parte, 1/5 din suprafata, are un strat conjunctiv subtire, se mai numeste membrana Schrapnell. In partea antero-inferioara a pars tensa se observa un reflex luminos de forma triunghiulara, triunghiul luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede uneori, prin transparenta membranei, o pata albicioasa, care este apofiza descendenta a nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a fost impartita in cadrane, prin doua axe: una care continua inferior manerul ciocanului si cealalta, perpendiculara pe prima, trecand prin umbo si care delimiteaza cadranele antero-inferior, antero-superior, postero-inferior, postero-superior.

Patologia CAE si a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie:

Absenta conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale.

Corpi straini inerti (dop de cerumen brun inchis sau deschis, dop epidemic albicios, vata, pietricele, usturoi) sau animati (insecte, larve).

Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii); sanghinolent, uneori cu concretiuni colorate cu aspect de carton inmuiat (micoze).

Sange lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).

Tegument subtiat cu descuamatii (eczema), tumefiat in jurul unui fir de par (furuncul), tumefiat difuz (otita externa difuza), pustule (otomastoidita), granulatii (histiocitoza X, tumori, otite cronice), flictene hemoragice (otita gripala).

Peretele anterior impins in lumen (fractura) sau cel posterior impins in lumen (mastoidita acuta).

Membrana timpanica poate fi aspirata, cu manerul ciocanului orizontalizat (otita fibroadeziva) sau poate bomba (otita supurata acuta). Putem observa congestie a membranei, edem cu stergerea reperelor (otita acuta), flictene hemoragice (otita gripala), perforatii diverse:

Cele posttraumatice recente prezinta cheaguri cu cruste pe margini.

In otita acuta perforatiile sunt greu de observat din cauza edemului membranei.

In otitele cronice perforatiile in pars tensa, care nu ajung la insertia osoasa, denota o otita benigna, cele postero-superioare marginale, in contact cu osul, precum si cele din pars flacida sunt martore ale prezentei colesteatomului.

In otita tuberculoasa se vad multiple perforatii timpanice.

Prin perforatie se poate vedea continutul urechii medii, uneori pana la peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane epidermice albicioase ale colesteatomului, granulatii, polipi, toate in otite. In tumori se vad granulatii si zone infiltrate.

Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este utila intrebuintarea diferitelor sisteme optice maritoare:

O lupa care mareste de 2 ori si care trebuie asezata in apropierea speculului auricular usor oblic (pentru a nu reflecta in ochiul nostru lumina oglinzii).

Speculul Siegel care are din constructie o lupa montata oblic in partea sa externa.

Otoscopul cu lumina distala este un instrument format dintr-un specul auricular montat pe un maner (in maner exista baterii electrice), speculul are un bec miniaturizat ce arunca fascisulul luminos spre membrana timpanica si este prevazut cu o lupa ce poate fi introdusa sau scoasa din axul optic.

Otoscopul cu fibra de sticla prezinta avantajul unei lumini suficient de intense pentru a permite fotografierea.

Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea binoculara, lumina buna si poate mari imtre 5-50x.

. 23 - Microscop operator utilizat in O.R.L.

Otoscopia este usurata de aspirarea secretiilor cu ajutorul unor canule de aspiratie confectionate din ace de injectie intramusculara indoite si al caror varf a fost polizat. Canula e montata la un sistem de aspiratie (mecanic, trompa cu vid).

4. Cercetarea mobilitatii membranei timpanice cu ajutorul speculului Siegle, se bazeaza pe faptul ca acest specul prevazut cu lupa, poate fi aplicat etans in conduct, alegand corespunzator partea care se introduce in ureche. Cu ajutorul unei pere de cauciuc, montata la specul, se realizeaza presiuni si depresiuni ritmice ale aerului din conduct. In cazul in care membrana timpanica este mobila, se observa deplasari ale acesteia.

5. Auscultatia urechii se face ori de cate ori bolnavul acuza acufene pulsatile sub forma de sufluri sau pocnituri ce sugereaza contractii ale muschilor urechii medii sau ai trompei. Se intrebuinteaza un tub de cauciuc cu doua olive sau un stetoscop fara capsula. In caz de sufluri vasculare auscultatia trebuie facuta si pe craniu precum si la nivelul gatului.

6. Salpingoscopia se executa cu ajutorul unui tub optic cu privire laterala si cu sursa de lumina ce se introduce prin fosele nazale pana in dreptul orificiului faringian al trompei.

III. EXAMENUL FUNCTIONAL

In acest modul vom descrie functia auditiva a urechii. Sunetul este o unda mecanica cu proare longitudinala prin mediul ambiant si are trei caracteristici:

Frecventa sau inaltimea este reprezentata de numarul de cicli de presiune pe secunda. Fiecare ciclu este format din faza de presiune pozitiva urmata de faza de presiune negativa, dupa care ciclul de repeta. Freventa este invers proportionala cu lungimea de unda. Campul auditiv al omului se intinde de la 16 Hz (16 cicli/s) pana la 20.000 Hz. Sunetele sub 16 Hz (infrasunete) se aud ca batai separate iar cele peste 20.000 Hz (ultrasunete) nu sunt auzite. Campul auditiv este impartit in octave iar octava in tonuri (sau note): nota Do are 16 Hz, apoi 32, 64, 128, 512, 1024, 4096, 8172. Frecventa cea mai bine auzita de urechea umana este de 1000 Hz. Vocea umana se intinde intre 250 si 2000 Hz.

Intensitatea sau taria sunetului este determinata de energia fizica a undei de presiune. Masurile fizice sunt foarte mari dar masura fiziologica, dB, este cea mai mica diferenta de intensitate pe care urechea o poate discrimina. Exprimat in dB, campul auditiv se intinde de la 1 dB la 110-l20 dB, peste care senzatia sonora devine dureroasa. Intre marimea fizica si cea fiziologica exista un raport logaritmic. Intensitatile sunt percepute diferit, in functie de frecventa, pana la 110 dB, in jurul frecventei de 1000 Hz, catre frecventele extreme campul se ingusteaza.

Timbrul are o importanta mai mica in otologie.

Drumul pe care il strabate sunetul pana la senzatia auditiva este complicat. Unda de presiune ajunge la membrana timpanica prin CAE. Membrana vibreaza de o parte si de alta a pozitiei sale de repaus, presiune mentinuta prin existenta unei presiuni egale a aerului in urechea medie si in mediul ambiant. Sarcina de a mentine echipresiunea in casa timpanului o are trompa lui Eustachio, care se deschide in timpul deglutitiei prin contractia muschiului peristafilin extern care este si tensor al valului palatin.

De la membrana timpanului, unda sonora ajunge la fereastra ovala prin lantul de osisoare. La nivelul ferestrei ovale, talpa (platina) scaritei transmite energia sonora lichidelor urechii interne, cu o minima pierdere de energie.

Daca se aplica o energie sonora in apropierea unui lichid numai 1% din energie se va transmite lichidului, datorita rezistentei intampinate la trecerea energiei din mediul gazos in cel lichid. Exprimata in unitati fiziologice, pierderea ar fi in jur de 50 dB. Trei sunt mecanismele de recuperare a acestei reactante:

Diferenta de suprafata dintre membrana timpanica si talpa scaritei (10/10 mm. fata de 3/1,5 mm).

Functionarea lantului de osisoare ca o parghie de gradul I.

Defazarea: sistemul lichidian al urechii interne ar putea fi at cu un tub incurbat, deschis cu ambele capete in urechea medie, prin fereastra ovala, inchisa de talpa scaritei si fereastra rotunda, obturata de o membrana elastica. Daca energia sonora ajunge concomitent la ambele ferestre, lichidele nu pot intra in vibratie, intrucat nu sunt compresibile.

In mod fiziologic sunetele ajung la fereastra ovala mai iute, deoarece se transmit prin lantul de osisoare, iar viteza de deplasare a sunetului prin mediu solid este de aproximativ 10 ori mai mare decat prin aer, asa cum se proa intre timpan si fereastra rotunda. Astfel, daca sunetul ajunge in faza pozitiva la una din ferestre, la cealalta va fi in faza negativa si invers. Cele 3 mecanisme recupereaza pierderea de 50 dB.

Aceasta cale care foloseste elementele anatomice ale urechii externe si medii se numeste in otologie conducere aeriana si este cea mai rentabila. Se noteaza cu CA.

Energia sonora poate ajunge sa puna in vibratie lichidele urechii interne si direct prin oasele craniului. Astfel, diapazonul aplicat pe craniu este auzit si vorbim in acest caz despre conducerea osoasa, notata cu CO si care este mai slaba, intrucat punerea in vibratie a oaselor craniului se face cu pierdere mare de energie. Pe cale osoasa sunt auzite in mare parte sunetele produse in interiorul corpului: masticatie, vocea proprie. La fel, sunetele inalte din mediul extern se aud in parte pe cale osoasa.

La nivelul urechii interne exista niste celule inalt specializate (celule auditive ciliate), care transforma energia mecanica in impuls nervos. Impulsul nervos nu este reproducerea microfonica a frecventei sunetului, ci este un semnal codificat, format din grupuri de impulsuri si pauze (asa cum functioneaza si calculatorul). Impulsul trece prin ganglionul spiral, ajunge in nucleii acustici dorsal si ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbara, apoi lemniscul lateral, tuberculii quadrigemeni posteriori, corpii geniculati, pentru a se raspandi apoi, prin striile acustice, la nivelul scoartei temporale, a 3-a cicrumvolutiune. Aria auditiva primara, inconjurata de ariile de relatie formeaza capatul central al analizatorului. Integrata in SNC, informatia sonora devine constiinta sonora.

Metode de investigare ale auzului pot fi simple, la indemana medicului din cabinetul de medicina generala si poarta numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului specialist, cand se foloseste aparatura electronica si se numesc metode audiometrice.

Acumetria foloseste in prezent, ca surse de sunet, vocea umana si diapazoanele.

1. Acumetria fonica se bazeaza pe faptul ca, intr-o camera obisnuita, vocea soptita se aude in mod normal de la 6 metri iar cea de conversatie la 30 metri. Examinatorul va folosi, pentru limba romana, cifre si grupuri de cifre, care au atat frecvente inalte (5, 6, 10) cat si frecvente grave (1, 9, 4, 8). Va sopti deci grupuri ca 59, 94, 85, 25 solicitand ca examinatul sa repete cu voce tare ce aude. Examinatul este orientat cu urechea testata spre examinator, iar cealalta ureche ii este mascata de catre sora, prin introducerea degetului in CAE si executarea cu mana a unei vibratii. Cealalta mana a sorei impiedica ochii pacientului sa vada buzele examinatorului (unii surzi fac labiolectura). Daca examinatul repeta corect peste 80% dintre cuvinte, atunci probabil ca auzul sau este normal. Daca nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: in loc de unu sa spunem tunu sau tutunu, sau in loc de doi pronuntam noi sau moi. Daca examinatul nu aude, ne vom apropia la 3m. ,la 1m. ,la pavilion sau vom utiliza vocea de conversatie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. Folosita corect, acumetria fonica este o metoda destul de fidela, usoara, orientand medicul in privinta auzului pacientului.

2. Acumetria instrumentala foloseste diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice formate dintr-un maner si doua brate. Marimile lor sunt diferite: cele grave au bratele mai lungi, cele acute au bratele mai scurte. Se utilizeaza in mod obisnuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 Hz. Ele se pun in vibratie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat rotula examinatorului (cele sub 500 Hz.) si ciupirea bratelor cu unghiile degetelor police si medius (cele peste 500 Hz.). Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecventa, cu armonice care dureaza putin. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeaza).

. 24 Set complet de diapazoane

Cu diapazonul se efectueaza urmatoarele probe:

a) Campul auditiv: se ofera la fiecare ureche, fiecare diapazon in vibratie, tinandu-l de maner, cu bratele la o distanta de 1-2 cm. de pavilion si intreband bolnavul daca aude. Se noteaza cu plus sau minus, in dreptul frecventei auzite.

b) Proba Weber face atie intre cele doua urechi, pe conducerea osoasa (CO). Diapazonul 256 in vibratie este asezat pe linia sagitala a craniului (pe vertex, pe frunte sau oasele proprii nazale) si se solicita bolnavului sa spuna in care ureche aude sunetul. Sunt trei posibilitati de raspuns:

Aude in ambele urechi, sau in craniu, sau nu poate preciza in care ureche aude (Weber indiferent) care semnifica auz normal sau scazut identic bilateral.

Aude in urechea surda sau mai surda (Weber lateralizat la urechea surda) semnifica hipo-acuzie de tip transmisie.

Aude in urechea buna sau mai buna (Weber lateralizat la urechea buna) semnifica hipoacuzie de tip neurosenzorial.

c) Proba Rinne a intre ele conducerea osoasa (CO) cu cea aeriana (CA). Diapazonul 256 (sau 512) in vibratie, este asezat pe apofiza mastoida a urechii testate, solicitand bolnavului sa ne spuna cand nu mai aude sunetul (in mod normal dupa 20 sec.). In acest moment mutam diapazonul cu bratele in dreptul CAE si intrebam daca mai aude. Sunt trei posibilitati de raspuns:

Rinne pozitiv, cind diapazonul care nu se mai aude pe mastoida se aude in continuare la conduct, de obicei tot atat timp cat a fost auzit si la mastoida. Arata auz normal.

Rinne negativ, cand diapazonul nu se mai aude pe mastoida nu se mai aude nici la conduct, semnificand hipoacuzie de tip transmisie.

Rinne pozitiv prescurtat patologic, cand diapazonul pe mastoida a fost auzit un timp scurt (de exemplu 5 sec.) dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Este caracteristic pentru hipoecuzie de tip neurosenzorial.

. 25 Proba Weber . 26 Proba Rinne

Probele de acumetrie instrumentala aduc mai degraba informatii calitative asupra hipoacuziei (tipul ei) dacat cantitative (nivelul hipoacuziei). In cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de acumetrie dau raspunsuri contradictorii.

Audiometria constituie un mod de examen modern, stiintific.

3. Audiometria tonala foloseste un aparat electronic care emite sunete intre 64 si 4000 Hz. la intensitatea dorita de examinator. Sunetele pot fi emise in casca (CA) sau in vibrator, care se aseaza pe mastoida (CO) sau pe vertex (Weber audiometric).

Cel mai obisnuit examen audiometric este audiograma tonala liminara, care cauta pragul auditiv atat pe CA cat si pe CO. Bolnavul este solicitat sa semnaleze momentul cand aude cel mai slab sunet in casca, incepand cu frecventa de 1000 Hz. Se cauta apoi pragul pe frecventele superioare si inferioare. Curba obtinuta, denumita aeriana (CA), se inscrie in grafic cu puncte unite prin linii. Se repeta cautarea pragului folosind vibratorul plasat pe apofiza mastoida, obtinandu-se curba osoasa (CO), care se noteaza cu paranteze deschise dupa urechea testata, dreapta sau stanga. Mentionam ca pe conducerea osoasa este testata direct urechea interna, asa ca aceasta curba reprezinta starea urechii interne si a analizatorului auditiv. In mod normal, curbele aeriana si osoasa sunt suprapuse si situate intre 5 si 10 dB.

In hipoacuzia de transmisie, curba osoasa ramine normala, dar cea aeriana coboara (pana la maxim 60 dB.). In hipoacuzia neurosenzoriala curba osoasa este deplasata fata de normal, iar cea aeriana este suprapusa peste cea osoasa. Hipoacuzia mixta prezinta o cadere a curbei osoase si o distantare in plus a celei aeriene.

Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, in cazul in care hipoacuzia neurosenzoriala este periferica si defectiunea este in cohlee, se observa distorsiuni de intensitate si frecventa: distorsiunile de intensitate sunt mai usor de testat si se numesc recruitment, in principiu constau in pierderea pragului inferior al campului auditiv cu pastrarea celui superior, astfel incat campul auditiv este inghesuit pe o distanta de numai 40-50 dB. Clinic, bolnavul relateaza ca il deranjeaza zgomotele mai puternice (usi trantite, claxoane) desi urechea sa este surda: audiometric el poate descrimina intensitati mai mici de 1 dB. (0,2-0,4 dB). Cand hipoacuzia neurosenzoriala periferica recunoaste o suferinta a nervului auditiv, apare un fenomen de oboseala, astfel incat bolnavul pierde rapid sunetul la intensitatea de prag si in decurs de un minut se poate ajunge la 40 dB. daca dorim sa pastram pragul.

. 27 Audiograma tonala(hipoacuzie de tip transmisie bilateral) . 28 Audiograma tonala (hipoacuzie mixta)

. 29 Audiograma tonala (hipoacuzie de tip neurosenzorial)

4. Audiometria vocala foloseste, in loc de sunete pure, cuvinte sau fragmente de cuvinte, inregistrate si oferite la diverse inrensitati. Se noteaza procentajul de cuvinte pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa. Metoda prezinta un interes social, intrucat testeaza inteligibilitatea, fenomen mai complex decat auzul sunetelor pure. Pe langa ca ofera date despre posibilitatile de incadrare a bolnavului in munca si societate, poate depista surditatile centrale, corticale.

. 30 Audiograma vocala

5. Audiograma cu potential evocat se bazeaza pe aparitia pe EEG a unui potential evocat de sunet. Bolnavul trebuie sedat, asezat in conditii bazale, in obscuritate, ferit de orice excitant extern (uneori adormit). Se capteaza EEG trunchiului cerebral si se ofera sunete urmarind aparitia de potentiale. In acest fel, audiograma poate fi un examen obiectiv.

6. Impedansmetria este o metoda de investigare a constantelor fizice ale urechii medii. Aparatul introduce o energie sonora cunoscuta in CAE, printr-o oliva etansa si masoara cantitatea de energie care se reflecta din membrana timpanica, diferenta fiind impedanta (reactanta sau rezistenta) membranei timpanice, lantului de osisoare si ferestrelor labirintice. Masurarea se face apoi crescand si scazand presiunea din CAE pana la obtinerea minimei impedante a urechii medii. Astfel, o ingrosare a membranei timpanice sau o imobilizare a osisoarelor vor creste impedanta, o intrerupere a osisoarelor o va scadea. Proasta functionare a trompei lui Eustachio duce la scaderea presiunii in urechea medie iar impedanta minima se va obtine la presiuni negative in conduct. Cu impedansmetrul se poate controla si reflexul muschiului scaritei (reflexul stapedian) ce aduce importante informatii despre diagnostic.

Audiometria la copii o audiograma tonala se obtine dificil inainte de 5-6 ani intrucat copilul nu intelege ce ii cerem si se concentreaza greu, alteori se sperie. Intre 3-6 ani se pot face teste de conditionare vizuala, cu aparate diverse. Unele fac sa apara un desen daca copilul apasa pe un buton concomitent cu auzirea unui sunet, altele declanseaza jocuri. Audiograma cu potential evocat este insa mai fidela si necesita un timp de efectuare mai scurt. Investigarea auzului la nou nascut se face cu aparate ce produc sunete peste 60 dB si care declanseaza diverse reactii din partea copilului (reflexul Moro, grimase, s).

Audiometria la simulanti exista numeroase teste care cauta sa depisteze simularea. De exemplu, daca bolnavul citeste cu voce tare un text, in momentul in care i se introduce in casca zgomot alb (toate sunetele audiometrului emise concomitent), nu-si mai aude propria voce si ridica automat nivelul ei (testul Lombard). Testul Stenger ofera doua sunete de aceeasi frecventa la ambele urechi, dar de intensitati diferite: surdul va auzi in urechea sanatoasa, simulantul va auzi in urechea sanatoasa pe cel mai intens si daca acesta este oferit la urechea declarata surda, va spune ca nu aude nimic.

7. Cercetarea permeabilitatii trompei lui Eustachio cat si mobilitatea membranei timpanice se face prin mai multe manevre.

a) Manevra Toynbee-Valsalva : bolnavul isi obstrueaza ambele narine (pensarea aripilor nazale intre degete), apoi inghite in gol, cu care ocazie membrana timpanica este aspirata, ceea ce se observa la otoscopie. La urma executa o presiune puternica de aer in fosele nazale, pana cand aude o pocnitura in fiecare ureche, moment ce corespunde cu intrarea fortata a aerului in cutia timpanica si impingerea membranei in afara, care ajunge sa bombeze, fenomen observabil la otoscopie. Daca membrana timpanica nu sufera miscarile descrise, trompa este partial obstruata.

b) Metoda Politzer consta in insuflarea aerului sub presiune in fosa nazala, pentru a forta orificiul trompei si a patrunde in ureche. Se foloseste o para de cauciuc prevazuta cu o oliva ce se introduce in vestibulul nazal. Bolnavul pronunta cu putere un cuvant, de exemplu cuc sau joc pentru ca valul palatin sa se ridice si sa obstrueze faringele, moment in care se comprima para. Aerul care patrunde prin trompa in casa timpanului produce o mica pocnitura, pe care bolnavul o aude. Metoda este folosita si ca tratament in obstructii tubare.

c) Cateterismul trompei pe sonda Itard este o metoda superioara precedentei. Sonda Itard este un tub metalic incurbat la varf, se introduce in fosa nazala pana in rinofaringe, se cauta orificiul trompei pe peretele lateral si se patrunde in trompa. Pe sonda se introduce aer cu pana de cauciuc in timp ce medicul asculta CAE cu stetoscopul. Cand trompa este obstruata suflul lipseste sau este de intensitate redusa. Cateterismul trompei este si o metoda de tratament; pe ea se pot introduce medicamente: mucolitice, antiinflamatorii, antibiotice, care se imping pe trompa cu ajutorul aerului.

d) Sonomanometria trompei se executa exercitand o presiune de aer in rinofaringe, in timp ce se emite un sunet in preajma orificiului tubar. Cand sunetul se aude in ureche inseamna ca ureche s-a deschis si se masoara presiunea care a fost necesara.

B) EXAMENUL ANALIZATORULUI VESTIBULAR

Notiuni de anatomie si fiziologie

Analizatorul vestibular face parte impreuna cu sensibilitatea profunda proprioceptiva si cu vazul din sistemul de mentinere a echilibrului si de orientare spatiala. Partea sa periferica, compusa din segmentul vestibular al labirintului si din nervul vestibular, furnizeaza informatii asupra pozitiei si miscarilor capului in spatiu. Partea centrala, formata din nucleii vestibulari si trunchiul cerebral, impreuna cu legaturile lor nervoase (cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele anterioare ale maduvei), introduc informatii de la periferie in sistemul de coordonare, de postura, pregatesc tonic activitatea motorie.

Nici senzatia de pozotie si nici de miscare nu sunt constiente in intelesul obisnuit al cuvantului. Schematic si didactic, segmentul periferic este construit astfel:

In cavitatea vestibulara din structura labirintului sapat in stanca temporalului, se gasesc doua cule, umplute cu endolimfa si care plutesc in lichidul inconjurator, perilimfa. Utricula, cea mai mare dintre cule, are pe peretele inferior si pe cel anterior o zona de celule neurosenzoriale ciliate (macula utriculei sau lapillus) acoperite de o substanta gelatinoasa in care plutesc cristale de calciu (otoliti). Cand capul este in rectitudine, otolitii apasa pe cilii celulelor si determina o informatie vestibulara; la fel cand capul este atarnat in jos, lipsa presiunii constituie si ea o informatie. Aceasta zona este excitata si de miscarea accelerata, de urcare sau de coborare (de exemplu in ascensor). Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informatii in pozitia cu fata in jos sau in sus, precum si miscarea spre inainte sau inapoi.

Cealalta cula, sacula are macula pe peretele intern (sagitta) culegand informatii pentru pozitia culcata, cu capul intr-o parte sau alta si miscarile de lateralitate.

In utricula se deschid cu ambele capete niste canale membranoase ce descriu jumatate de cerc, semicirculare, care urmeaza conuratia canalelor semicirculare osoase ale labirintului. Fiecare canal are la o extremitate o parte dilatata, numita ampula, ce contine elementul neuro-senzorial, creasta ampulara, care proemina in lumenul ampulei, are celule neuro-senzoriale ciliate si este acoperita de o caciula de substanta gelatinoasa ce obtureaza lumenul canalului, cupula. Cele trei canale semicirculare sunt orientate dupa cele trei uri ale spatiului: un canal orizontal (extern), un canal vertical (posterior) si unul frontal (anterior). Rolul functional al canalelor semicirculare este de a prelua informatii de la miscarile de rotatie, accelerare, in oricare al spatiului, prin deformarile cupulei, provocate de curentul de lichid din canalul semicircular.

Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare, ajunse in fundul CAI, unde se gaseste statia de releu, ganglionul lui Scarpa, apoi se uneste cu cohlearul si facialul si strabate conductul si unghiul ponto-cerebelos, pana la trunchiul cerebral.

Cand excitantul fiziologic este prea puternic sau in stari patologice, apar manifestari ce poarta denumirea de sindrom vestibular. Iata schematic cum functioneaza aparatul vestibular: daca o persoana se roteste in orizontal, sa spunem de la dreapta la stanga si se opreste brusc, lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale, in virtutea inertiei, se va deplasa spre inainte in canalul semicircular drept (curent ampulipet), intrucat ampula este situata anterior si spre inapoi in cel stang (curent ampulifug).

Din fiziologia vestibulara se cunoaste ca in canalele semicirculare orizontale curentul ampulipet este excitant mai puternic. Rezulta un dezechilibru intre cele doua vestibule, cel drept devine hipervalent, cel stang hipovalent.

La un anume grad de dezechilibru, variabil de la o persoana la alta, apar manifestari clinice: desi s-a oprit, persoana are senzatia ca miscarea continua, senzatie falsa (vertij) si cauta sa execute manevre de echilibrare, care insa nu sunt adecvate pentru pozitia de repaus. Astfel, tonusul musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru in parte, pentru trunchi), ceea ce va determina inclinarea corpului, dezechilibru si eventual cadere. Ochii vor cauta sa-si pastreze pozitia in directia dorita, dar, intrucat senzatia falsa de miscare ii influenteaza, se vor deplasa in sens invers, cu scop de compensare a miscarii inexistente a capului. Aceasta deplasare va pierde insa campul vizual dorit si printr-un mecanism automat provenind din trunchiul cerebral, vor reveni rapid in pozitia initiala, dupa care mecanismul se repeta. Ia nastere astfel o miscare conjugata a ambilor globi oculari, denumita nistagmus formata din doua faze sau secuse: una lenta, mai greu de observat, datorita informatiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor si care are sensul spre vestibulul hipovalent, si cealalta rapida, de revenire, care se observa mai bine. Din aceasta cauza, in mod conventional, directia de bataie a nistagmusului a fost denumita dupa secusa rapida. Deci, nistagmusul bate spre vestibulul hipervalent. La un anumit grad de sensibilitate, apar pe clinic semnele neuro-senzoriale vagale: greata, varsaturile, tahicardia, paloarea, stare de rau, de discomfort denumita maleza.

. 31 Urechea interna (elemente constitutive)

I. EXAMENUL SUBIECTIV, bolnavul acuza unul sau mai multe din urmatoarele:

1. Vertijul care este o falsa senzatie de deplasare, ori a obiectelor in jurul subiectului ori invers. El trebuie deosebit de termenul de ameteala care este vag si include multe alte senzatii dar in care nu exista senzatia de miscare. Astfel de ameteli, care nu sunt vertij, pot fi descrise de bolnav astfel: parca am o ceata pe ochi, parca plutesc, mi se inmoaie picioarele, parca obiectele sunt departe de mine. Pierderea cunostintei exclude vertijul. Semnele neurosenzoriale expuse mai sus insotesc adesea vertijul.

2. Tulburarile de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a pastra o linie dreapta in mers, dificultatea sau imposibilitatea de a sta in picioare, uneori chiar pastrarea pozitiei sezande.

3. Starea de discomfort, de rau, maleza.

II. EXAMENUL OBIECTIV cuprinde trei probe care trebuiesc efectuate numite probe vestibulare spontane.

1. Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitand bolnavului sa urmareasca, numai cu ochii, degetul examinatorului sau un obiect purtat la aproximativ 30 cm. de ochi. Se va deplasa degetul in orizontal, dar fara a depasi 45 fata de linia sagitala, pentru a nu ajunge in pozitia laterala extrema, unde apare frecvent nistagmus in mod fiziologic (pentru aceasta, la comisura palpebrala externa trebuie sa ramana putina sclera vizibila). Dupa cateva secunde, se va deplasa degetul in partea opusa, apoi in sus, in jos, oblic sus dreapta, oblic sus stanga, oblic jos dreapta si stanga. Se cunoaste ca vazul este element de echilibrare, motiv pentru care uneori putem vedea un nistagmus numai daca asezam in fata ochilor bolnavului ochelari de 20 de dioptrii, prin care el nu poate fixa nimic dar noi ii vedem ochii ca prin lupa (nistagmus revelat).

2. Cercetarea deviatiilor segmentare :

a) Proba bratelor intinse se executa cu bolnavul sezand, nesprijinit de spatar, cu bratele intinse inainte, cu indexul intins si restul degetelor flectate. Medicul isi tine propriile degete in dreptul degetelor bolnavului, ca reper, dupa care solicitam sa inchida ochii, urmarind pe durata a 2 minute eventualele deplasari ale mainilor bolnavului.

b) Proba indicatiei se face ca si precedenta, dar cu fiecare brat in parte, pornind de la reper in jos, 45, fara sa atinga ceva cu mana, dupa care revine la reper. Dupa ce executa de 2-3 ori cu ochii deschisi, ii solicitam sa inchida ochii si sa continue miscarea. Proaba se poate face si cu deplasarea laterala a bratului.

3. Probele de echilibru :

a) Proba Romberg bolnavul este ridicat in picioare, de preferinta descult, pe o hartie curata, cu picioarele alipite atat la varfuri cat si la calcaie, cu mainile pe langa corp. Medicul tine mainile sale in apropiere umerilor bolnavului, pregatit sa-l sustina la nevoie, dupa care ii solicita sa inchida ochii. Se urmareste deplasarea laterala, inainte sau inapoi. Se repeta proba cu capul rotat spre dreapta, apoi spre stanga si urmarind daca tendinta de cadere urmeaza vestibulul hipovalent. Se poate face si proba sensibilizata, prin asezarea picioarelor unul inaintea altuia sau statiunea intr-un picior.

b) Proba Weill-Babinski sau a mersului in stea: cu ochii inchisi, bolnavul face 5 pasi inainte, apoi 5 inapoi. Daca are sindrom vestibular, nu va reveni in aceeasi pozitie ci se va rota spre vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare, desenand o stea cu mersul sau.

. 32 Efectuarea probei Romberg . 33 Proba Romberg pozitiva

III. PROBELE PROVOCATE sunt metode de investigare a functiei vestibulare.

1. Proba rotatorie se executa cu bplnavul asezat intr-un fotoliu turnant, efectuand rotatii in sens antiorar pentru excitarea vestibulului drept si in sens orar pentru cel stang. Dupa obtinerea unui anumit numar de rotatii pe minut, se opreste brusc fotoliul si se urmareste amplitudinea si durata nistagmusului. Dezavantajul este ca se excita ambele vestibule.

2. Proba calorica se aseaza bolnavul cu fata in sus la 60, pentru a orienta vertical canalul semicircular orizontal, care proemina in cavitatea urechii medii. Se iriga CAE cu apa rece 30C sau calda 44C, pentru a determina un curent endolimfatic. In mod curent se foloseste proba cu apa rece care se injecteaza cu seringa Guyon. Apa rece determina un sindrom vestibular periferic prin cresterea densitatii lichidului endolimfatic din canal, deci aparitia unui curent ampulifug. Nistagmusul provocat bate spre urechea opusa. Se inregistreaza durata nistagmusului precum si asemanarea dintre criza de vertij din istoric cu cea provocata de proba noastra. Dupa 10 minute se repeta proba la urechea opusa si se face atia. Ca si la proba rotatorie, raspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau inexcitabil.

3. Proba pneumatica se face cu scopul de a stabili existenta unei fistule intre urechea interna si medie (fistula canalului semicircular) in cazurile de otita cronica. Se introduce oliva unei pere de cauciuc in conduct si se exercita presiune care, in caz de fistula, determina aparitia unui nistagmus la urechea opusa. La o presiune negativa, nistagmusul se inverseaza.

4. Electronistagmografia (ENG) consta in inregistrarea grafica a secuselor nistagmice. Ochiul are o axa electrica permanenta, cu negativul pe retina si pozitivul pe cornee. Trei electrozi asezati periocular pot inregistra deviatiile ochiului. Se obtine o curba a deplasarilor pe orizontala si alta pe verticala. Metoda presupune o serie de probe speciale. Intre ele si proba rotatorie cu fotoliul antrenat de un motor electric, putandu-se astfel stabili acceleratia unghiulara necesara pentru aparitia nistagmusului (normal 2-3/sec.)

Sindroamele vestibulare pot avea origine periferica, cand vorbim de sindrom vestibular periferic sau origine in sistemul nervos central, cand vorbim de sindrom vestibular central:

Sindromul vestibular periferic poate fi de doua tipuri:

a) de tip iritativ, cand vestibulul bolnav este iritat, nistagmusul bate spre partea bolnava iar deviatiile sunt de partea sanatoasa. Exemple: labirintita seroasa, sindromul Meniere. Tot aici intra si kinetozele (rau de transport, de mare, de avion, automobil).

b) de tip distructiv, cand nistagmusul bate spre partea sanatoasa, iar deviatiile sunt de partea bolnava. Exemple: labirintite purulente, toxice, traumatisme.

IV. EXAMINARILE DE LABORATOR SPECIALE :

1. Examenul radiologic este dificil datorita complexitatii anatomice a temporalului si suprapunerii de multe elemente radioopace. Incidente folosite mai des:

Temporo-timpanica Schller expune structura temporalului asa cum ar fi vazut din lateral. Se vad bine: structura apofizei mastoide, ATM.

Incidenta occipito-zigomatica Chausse III expune temporalul ca privit dinainte. Se vede creasta temporalului, vestibulul, canalele semicirculare, cohleea, CAI, continutul urechii medii. O varianta a sa este incidenta Stenvers.

Incidenta transorbitara bilaterala Balaban se foloseste la copii pentru evidentierea antrului mastoidian.

Tomografiile se pot face folosind aceste incidente standard.

Micropolitomografiile hipocicloidale realizeaza sectiuni din milimetru in milimetru si sunt capabile sa evidentieze detalii de structura (fereatra ovala, canalul facial).

. 34 Radiografie mastoidiana in incidenta temporo-timpanica Schller (se observa voalarea celulelor pneumatice

la nivelul mastoidei stangi)

. 35 Radiografie mastoidiana in incidenta occipito-zigomatica Stenvers

2. Examen micobacteriologic al secretiilor otice descopera germeni piogeni, adesea conditionat patogeni: proteus, coli, pioceanic. Antibiograma este mai putin utila in supuratiile auriculare cronice intrucat antibioticele se aplica local depasind cu mult concentratiile din ser, asa cum sunt testate pe antibiograma.