Este un sindrom clinic care indica o suferinta miocardica determinata de o insuficienta coronariana cronica, pe fondul careia se produc paroxisme manifestate prin accesul de angor. Manifestarea majora este durerea ; caracteristica acestei dureri este constituita in primul rind de circumstantele de aparitie si apoi de sediul si iradierea durerii. O alta trasatura a acestei dureri este rasunetul psihic, de groaza, senzatia de moarte iminenta, o anxietate nejustificata de greutate in inspiratie, provocata de senzatia constrictiva a toracelui. Durerea apare in momentul in care dintr-un motiv oarecare cresc necesitatile meolice ale inimii nesatisfacute de fluxul coronarian care nu poate creste la nivelul cerut. Aceasta crestere a travaliului cardiac este realizata cel mai frecvent de efortul fizic : suitul unei scari, mersul la deal, mersul sau fuga, efortul fizic necesar ridicarii unei greutati, frigul, vantul. Emotiile puternice joaca acelasi rol, fie ca sint negative sau pozitive. Cresterea brusca a tensiunii arteriale (in special hipertensiunea paroxistica din feocromo-citom) este o alta cauza declansata. Tot conditii care au un rol in geneza crizei anginoase le constituie mesele copioase, efortul la defecatio, raportul sexual etc. Durerea este de durata relativ scurta, 13 minute, rareori tine pina la 1015 minute, cind se face diagnosticul cu forme mai grave de insuficienta coronariana. Bolnavul ramirie nemiscat in pozitia in caie a fost surprins de atacul anginos. Iprirea efortului dedan-sant este urmata de o rapida disparitie a durerii. Durerea dispare de asemenea si la administrarea de nitroglicerina. Aceasta modalitate de suprimare a crizei anginoase ore mare valoare diagnostica.In ceea ce priveste intensitatea, aceasta este foarte variabila, de ia durere intensa pina la simpla senzatie de jena. Localizari'a durerii este in primul rind precordiala, situata median, retrostema! Clasic, aceasta durere iradiaza spre umarul sting si membrul superior sting, pe marginea cubitala, pina in ultimele doua degete. O alta iradiere relativ frecventa se face spre git si maxilarul inferior. Daca este foarte intensa, bolnavul poate avea impresia ca durerea iradiaza in toate directiile. in unele cazuri, durerea poate fi localizata numai intr-o regiune de iradiere. Astfel, exista angor in care durerea este localizata numai in maxilarul inferior sau in regiunea gitului. in alte cazuri, bolnavul are senzatia de jena, de constrictie, in bratara la nivelul articulatiei radio-carpiene stingi. S-au descris cazuri cu dureri numai la nivelul gitului sau al maxilarului inferior. Mai atipice sint manifestarile dureroase in epigastru, in bipocondru si cliiar in regiunea lombara stinga (angor lombar). in toate aceste cazuri, in care durerea este localizata atipic, are o intensitate sau un caracter neobisnuit ; ceea ce poate orienta diagnosticul este analiza factorilor care au declansat-o.
Pentru un bolnav anumit, criza de angor este. in general, declansata de aceleasi imprejurari.
Important de cunoscut este angorul de decubit pe care bolnavul il are fie la asezarea in pat, fie ca este trezit din somn ele criza angi-noasa. De multe ori, bolnavul isi aminteste ca a avut cosmare sau ca s-a culcat imediat dupa o masa copioasa.
Aparitia durerilor in cursul noptii si orice modificare in loul clinic al angorului la un anumit bolnav obliga la o cercetare clinica completa, in vederea unei agravari a insuficientei coronare. Acee semnificatie o are si aparitia durerii la eforturi mai mici sau o crestere a duratei acesteia.
Examenul obiectiv al bolnavului intre crize poate fi perfect normai sau pune in edenta semnele bolii de fond sau de cardiopatie asociatii. in timpul crizei, atentia este atrasa de imobilitatea bolnavului si de faciesul suferind. La examenul inimii se descopera uneori o tahicardie, extrasistole sau galop la rf. Tensiunea arteriala poate fi normala sau crescuta. Alteori se pot observa semnele bolii care a declansat accesul (tahicaixiie paroxistica, hipertensiune paroxistica et(
Electrocardiograma difera dupa cum este inregistrata in timpul crizei sau intre accese.In cursul crizei anginoase, modificarile traseului electrocardiografie sint prezente in majoritatea cazurilor. In general, aceste modificari au n durata scurta, de citeva minute, revenind apoi la aspectul avut inainte de criza. Cel mai des se produc modificari ale segmentului ST si ale undei 7'. Segmentul ST este subdenivelat cu 2 mm sau mai mult. iar unda T dene simetrica si ascutita. Nu rareori unda T poate fi aplatizata, difazica sau negativa. In afara de acestea, se mai pot produce tulburari de conducere a bloc atrioventricular sau bloc de ramura. Cind modificarile ECG descrise se gasesc numai in timpul crizei, electrocardiograma revenind apoi la aspectul anterior, semnificatia acestor alterari ale traseului este maxima.
In afara crizei anginoase, ECG poate fi normala intr-un mare numar de cazuri. Alteori, modificarile descrise ale segmentului ST si ale undei T sau aspectele de bloc sint permanente. Aceste modificari nu sint semnificative decit la un bolnav care a prezentat, clinic crize anginoase, ele putind fi realizate si de tulburari electrolitice sau neurovegetative. Exceptional s-au descris ECG cu unda T negativa la tineri si la care nu s-a putut edentia vreo criza patologica.Intr-un numar foarte redus de cazuri, se pot observa supradeni-velari ale segmentului ST in cursul durerii anginoase. Astfel, Prinzme-tal sustine ca ar exista o forma distincta "angora invers" care ar consta din supradenivelari ale segmentului S'T si subdenivelari in alte conduceri standard in cursul crizei anginoase. Aceste forme clinice ar avea drept caracteristica producerea crizei anginoase in timpul repausului sau a actitatii curente. Modificarile ECG din cursul crizei ar fi tranzitorii.
Pentru a pune in edenta modificarile ECG care in majoritatea cazurilor se observa numai in timpul crizei s-a efectuat o inregistrari" permanenta (10 ore si mai mult) care sa surprinda aspectul traseului in timpul crizei.
Totusi, metoda nu s-a putut extinde, date fiind dificultatile pe care le presupune.
Testul Master cauta sa provoace cresterea necesitatilor meolice ale miocardului printr-un efort standardizat. Astfel, bolnavul trebuie sa urce si sa coboare doua trepte de o inaltime fixa, de aproximativ 1525 de ori intr-un minut si jumatate. Acest lest se face numai la bolnai care nu prezinta modificari ECG si care nu prezinta un istoric de infarct miocardic. in cazul aparitiei unei crize anginoase in timpul crizei. efortul se intrerupe imediat si se inregistreaza electrocardiograma. Daca nu se produc incidente dupa efectuarea efortului standard se inregistreaza traseul electric in cazul in care nu s-a produs nici o modificare, se mai face un lest de provocare care insa va dura .'! minute. Cele doua probe vor fi separate de un interval de cel putin o ora. Dupa efort se inregistreaza patru conduceri : derivatia standard Di si precordialele V3, V< si V.v
Modificarile traseului care pledeaza pentru o insuficienta coronariana sint : subdenivelarea segmentului RST cu cel putin 0,5 mm fata de linia izoelectrica, aplatizarea sau inversarea undei T.In loc de treptele din proba Master, unii autori folosesc bicicleta ergometrica, unde efortul poate fi dozat si inregistrat mai precis.
Un rezultat negativ la aceste probe ar permite sa se elimine ipoteza unei afectiuni coronariene clinice. Exista insa rezultate fals-pozi-tive in astenie, hipertensiune arteriala pulmonara.
Testul hipoxiei provocate se face punind bolnavul sa respire un amestec de 88% azot si 12% at-ir. in continuare se scade continutul in oxigen pana la 9% raport care este mentinut constant. In tot timpul probei se inregistreaza electrocardiograma, care in cazuri pozitive va prezenta : subdenivelarea segmentului ST in conducerile standard si o preoordiala in total ou 3 mm, o subdenivelare de 2 mm chiar intr-o singura derivatie, o unda T inversata sau aparitia brusca a unei aritmii. Uneori, la o anumita scadere a oxigenului, bolnavul are o criza angj-noasa care reproducindu-se totdeauna la acelasi procent ar permite o apreciere obiectiva.In lipsa celor necesare se poate face proba de efort (de exemplu, un numar de genuflexiuni), asa incit alura cardiaca sa ajunga la 100110 batai/min.
Metoda care se bucura de mult credit in momentul de fata este stimularea atriala care permite un diagnostic cu mai multa acurateta si care este si reproduotibila. Cu un electrod introdus in atriul drept prin vena brahiala se imprima inimii frecvente crescande. in tot acest timp se inregistreaza electrocardiograma. Proba este considerata pozitiva daca se produce o criza anginoasa sau/si daca apare o subdenivelare a segmentului ST.
Toate aceste probe care supun inima la un efort sint riscante, asa incit bolnai trebuie sa fie alesi cu foarte multa grija. Imediat, cind s-a produs o criza anginoasa se va administra oxigen, nitroglicerina, dupa ce in prealabil efortul respectiv a fest oprit.
S-a impus in ultimul timp ca metoda de explorare coronarografia. Statistic, riscul este mic. Ba poate sa puna in edenta leziuni obstruc-tive ale coronarelor, chiar daca modificarile ECG lipsesc. Pe linga aceasta, valoarea diagnostica este utila pentru o eventuala interventie chirurgicala, indicind locul si intinderea leziunilor.
Diagnosticul pozitiv de sindrom se pune pe baza loului clinic coroborat cu rezultatele examenelor descrise.
Diagnosticul diferential se va face ou alte dureri toracice si in primul rind cu sindromul coronarian intermediar si cu infarctul miocardic si de asemenea cu pericarditele.
Vor fi examinate apoi toate structurile a caror afectare poate determina durere toracica.In nevroze, ca si in astenia neuroeirculatorie, bolnai se pot plinge de durere cu caracter de intepatura, in general bine localizata la apex. Durerile acestea au o durata mai lunga si de obicei nu apar legate de efort. ,In mezaortita sifilitica, durerea are un caracter de arsura in regiunea manubriului sternal, nelegata de efort si aproape continua. Seroreactiile pentru lues si apoi rezultatul unui tratament specific permit distinctia de angina pectorala.
Dintre afectiunile reumatismale, unele sint greu de deosebit, exis-tind un grad de asociere. Aparitia unui angor la un bolnav cu spondiloza cercodorsala, cu periartrita scapulohumerala stinga sau cu o fibrozita sau celulita a peretelui toracic pune problema unui angor intricat. Mai des exista pericolul de a neglija una din aceste afectiuni.
Intr-o spondiloza cercodorsala, modificarii.' radiologice ale ca Ioanei pot fi prezente la un bolnav de 40 de ani, chiar daca manifestai!Ir clinice nu sint de cauza vertebrala. Aparitia durerilor in legatura cu schimbarile meteorologice, durata mai mare a durerilor, aparitia acestora numai la anumite miscari sau pozitii sint elemente care pledeaza pentru o spondiloza.' Cedarea sau ameliorarea sindromului dureros la antalgice, medicatii antiinflamatorii sau la radioterapie inclina diagnosticul in acelasi sens.
Periartrita umarului sting provoaca dureri in special la miscarile in articulatia scapulohumerala stinga, ale carei miscari sint blocate mai mult sau mai putin. Locurile de insertie ale tendoanelor si ligamentelor sint foarte dureroase, la fel ca si bursa subacromiala. Radiografia poate arata calci fi cari ale bursei subacromiale. Dificultatea acestui diagnostic rezida in faptul ca periartrita scapulohumerala stinga este mai frecventa la anginosi si in special dupa un infarct al miocardului.
Costocondrita sau sindromul Tiatze este usor indidualizat, deoarece prezinta o tumefactie la nivelul afectat si durere la presiune la acelasi nivel. Examenul radiografie poate fi de asemenea util.
Afectiunile pleurei stingi pot uneori sa provoace un junghi care sa fie confundat cu angina pectorala. Durerile mult mai persistente, modificate de miscarile respiratorii sau de tuse, indreapta atentia spre aparatul respirator. Examenul obiectiv pune in edenta semnele aus-eultatorii ale unei pleurezii sau pleurite. Pneumotaraxul spontan are un lou clinic care preteaza la confuzie, in special cu infarctul miocardic, in ambele ipoteze, examenul radiologie este concludent.
Din bolile aparatului digestiv, prima care trebuie luata in con-siueraiie este o afectiune a esofagului. O esofagita toxica sau reflexa (peptica) poate determina, in regiunea apendicelui xifoid, dureri legate de pozitie sau de masa, alteori numai arsuri.In hernia hiatala, durerile in epigastru sint cunoscute si de ise-menea legatura lor cu mincarea sau cu pozitia. in ambele cazuri se practica examenul radiologie al esofagului si al eardiei in ortostatism, in decubit ventral si in pozitie Trendelenburg. Mai trebuie adaugat ca afectiunile esofagului inferior si ale regiunii cardiale pot determina reflex de vasoconstrictie coronariana care, pe un fond de ateroscleroza, poate merge pina la o criza de angor tipica. in consecinta, punerea in edenta a unei afectiuni eardioesofagiene nu permite neglijarea examenului cardiologie.
Bolile stomacului si ale duodenului (gastrite, ulcer gastric sau duodenal) pot determina iradieri ale durerii sau chiar dureri in regiunea precordiala.
Afectiunile biliare pot duce la suferinte care sa depaseasca zona hipocondmlui drept, trecind spre hipoeondruil sting si chiar regiunea precordiala. Examenele clinic si radiologie in aceste cazuri permit dife-rentienerea sindromului clinic, a unei afectiuni gastrice sau biliare. Si aici trebuie mentionat ca angorul poate sa fie intricat cu una din aceste afectiuni.

Diagnosticul diferential trebuie facut si cu alte afectiuni ale aparatului circulator. In primul rind este pericardita acuta benigna, care se poate prezenta cu o durere precordiala de tipul celei din infarctul miocardic sau din angina pectorala. insotirea durerii cu febra, lipsa de legatura cu efortul, durata mai indelungata si frecatura pericardica permit un diagnostic relativ usor. Electrocardiograma din pericardita este si ea un element de diagnostic important. Si in cazul altor pericardite se poate pune problema unui angor, cum este de exemplu pericardita iiremica. Contextul clinic de insuficienta renala si prezenta frecaturii pericardice sint concludente.In hipertensiunea arteriala pulmonara de diferite cauze (in special hipertensiunea pulmonara "primitiva" si cea din stenoza mitrala), bolnavul poate acuza dureri retrosternale care apar dupa efort sau emotie. Cresterea brusca in aceste circumstante a presiunii singelui se pare ca produce dureri prin distensiunea arterei pulmonare. Examenul clinic si cele complementare (ECG si radiologie) vor arata suferinta inimii drepte si a circulatiei pulmonare.
Diagnosticai etiologic este relativ usor, deoarece in imensa majoritate a cazurilor este vorba despre ateroscleroza coronariana. Asa se explica ca incidenta angorului este mai mare dupa 45 de ani la barbati si in special la obezi. La femei este exceptionala, insa atinge acelasi procentaj ca si la barbati, dupa incetarea actitatii hormonale a gonadelor. Examenele biologice pot sa puna in edenta o crestere a colesterole-miei si lipemiei. In afectiunile care se insotesc de hiperlipemie si hiper-colesterolemie, insuficienta coronariana prin ateroscleroza este mai frecventa. Asa este cazul cu xantomatoza familiala, simdroame nefrotice etc. La diabetici, ateroscleroza este mai frecvent intilnita, oa si la hipertensi.
Aortita sifilitica cu interesare ostiala este rara astazi. Diagnosticul ei este important, deoarece dezobstructia chirurgicala este urmata de bune rezultate.
In insuficienta aortica, criza anginoasa este usor modificata, deoarece apare in repaus, fara cauza aparenta. Stenoza aortica cu hipertrofia importanta a ventricul ului sting si scaderea presiunii sanguine in portiunea initiala a aortei determina aparitia de crize anginoase foarte frecvent. Dureri anginoase s-au mai descris in stenoza mitrala, probabil prin scaderea debitului cardiac.Intre cauzele favorizante trebuie considerate si anemia, hipertiroi-clismul, aparute la un indid cu ateroscleroza moderata a coronarelor.