Viciile valvulare reprezinta modificarea cicatriceala cu deformatia unui aparat valvular de catre o boala care este de obicei stinsa sau cronica. Consecinta acestei alterari valvulare va fi tulburarea hemodinamica proprie fiecarei val. Etiologia acestora este dominata de reumatismul Bouillaud-Sokolski, incidenta lor fiind paralela. Urmeaza apoi luesul, endocardita bacteriana vindecata bacteriologic, ateromatoza. Mai trebuie mentionate formele, deosebit de rare, secundare unui traumatism. intr-o
de valvulopatii, in special mitrale, istoricul amanuntit al bolnavilor nu pune in evidenta nici una din cauzele cunoscute. 8-a emis ipoteza ca ar exista astfel valvulopatii congenitale. Existenta formei abar-ticulare a reumatismului Bouillaud-Sokolski (admisa astazi de toti autorii), cu o evolutie clinica complet neobservata, face sa se admita in aceste cazuri tot etiologia reumatismala. Acest punct de dere este sustinut si do studiile anatomopatologi ce la acesti bolnavi, care au demonstrat prezenta de noduli Asohoff-Talalaev in evolutie.
Pe linga viciile valvulare organice, trebuie amintite tulburarile functiei aparatului valvular care sint datorite unor afectari ale inelelor valvulare. in special dilatatia cu o insuficienta valvulara consecutiva.In ordinea frecntei vor fi descrise interesarile orificiilor mitral, ,'tui tic, tricuspidian si pulmonar. La fiecare dintre acestea vor fi consi-
e insuficienta si stenoza si vor fi amintite leziunile duble de insuficienta si stenoza, a caror simptomatologie reuneste manifestarile celor doua afectiuni sau reprezinta o neutralizare reciproca a simptamelor. in sfirsit, trebuie amintite viciile valvulare multiple a doua sau, mai rar. trei aparate valvulare. cind simptomatologia este mai complexa.

Insuficienta mitrala

A i'ost considerata rara ca viciu valvular pur si socotita in special functionala. Studiile clinice, hemodinamice si anatomice intraoperatorii au aratat ca afectiunea este mai frecnta decit se crede.
Insuficienta mitrala este o tulburare caracterizata prin regurgita-tia singelui din ntriculul sting in atiiu in timpul sistolei, datorita inchiderii incomplete a orificiul ui mitral.
Diagnosticai pozitiv. in cazul unei insuficiente mitrale bine compensate, bolnavul nu are nici o manifestare subiectiva. Gorlin insista asupra unei senzatii de oboseala foarte marcata, care s-ar observa numai in insuficienta mitrala. Afirmatia aceasta nu a fost confirmata de alti autori.
La inspectie, se poate dea un soc apexian pe o suprafata mai mare cind exista o marire a ntriculului sting. Palparea confirma a-cestea si permite sa se remarce un soc apexian mai puternic si deplasat in jos si in afara. Tot la palpare se poate simti Inconstant un ! mat sistolic. La auscultatie se aude un suflu sistolic intens la virful inimii, cu proare spre axila. Suflul este intens, ca o "tisnitura de vapori", uneori aspru, alteori mai dulce si care se aude in toata sistola (holosistolic) ca maxim de la inceputul sistolei. Uneori se poate proa si in restul suprafetei precordiale. Suflul sistolic cu caracterele de mai sus permite diagnosticul de insuficienta mitrala cu doua rezer : exista insuficiente mitrale rificate intraoperator care nu au prezentat suflu sistolic la nici un examen anterior si, dimpotriva, exista cazuri la care a fost prezent suflu sistolic la varf, insa insuficienta mitrala n-a fost confirmata de chirurg.In insuficientele mitrale importante, unii autori mai descriu un scurt suflu imediat la inceputul diastolei, fara sa fie nici un grad de stenoza mitrala.Inregistrarea fonocardiogramei este necesara in cazurile neclare sau in cazurile in care se ia in discutie entualitatea unei interntii chirurgicale. Suflul de regurgitatie la virf se produce in continuarea zgomotului I si persista cu o intensitate egala intreaga sistola, acoperind si zgomotul II (componenta aortica). Vibratiile au o amplitudine medie in raport cu diferenta de presiune intre ntriculul sting si atriul sting. Zgomotul I are o intensitate scazuta, uneori esite absent. Alteori se inregistreaza zgomotul III al inimii (galop protodiastolic) cu o mare valoare diagnostica. in cazuri rare se observa si un rulment precoce si scurt, care nu va fi confundat cu cel din stenoza mitrala (care este mezo-diastolic si cu intarire presistolica).
Electrocardiografie se pune in evidenta o deviere stinga a axului, uneori cu semne de hipertrofie a inimii stingi. Unda P poate sa aiba aspectul din stenoza mitrala. Incidenta fibrilatiei atriale este mai mica decit in stenoza. in insuficientele mitrale stingi chi, cu hipertensiune pulmonara, ECG poate prezenta un aspect de hipertrofie bintri-culara.
Examenul radiologie descopera marirea de volum a cavitatii inimii stingi. in pozitie frontala se observa dublul contur al marginii drepte, dat de atriul sting marit. Daca marirea atriului sting se face si inspre stinga, segmentul inferior al arcului mijlociu va bomba pe marginea stinga a inimii. Ventriculul sting este alungit si mai bombat. Atriul sting este deseori foarte mult marit, uneori "anevrismal", putind comprima diferite formatiuni din mediastin. Expansiunea sistolica a atriului sting vazuta la examenul radioscopic sau la radiokimografie constituie un semn important cind este prezent, insa nu este constant si nici patognomonic. Se vor cauta totdeauna si entuale calcificari ale mitralei,In cazurile in care trebuie precizate categoric existenta sau lipsa insuficientei mitrale, se recurge la angioeardiografie. Angiografia generala in care substanta de contrast se introduce prin cateterismul cavitatilor drepte va pune in evidenta marirea cavitatilor stingi si expansiunea sistolica a atriului sting. Mai precisa este angiografia selectiva a cavitatilor stingi prin cateterismul retrograd al ntriculului sting. Injectia substantei de contrast in ntriculul sting este urmata de opaoifierea atriului sting, prin regurgitatia mitrala.
Studiul hemodimamic va arata la curba de presiune capilara pulmonara o crestere accentuata a presiunii capilare pulmonare corespunzind punctului v. Cateterizarea atriului sting indica o crestere importanta, concomitenta cu sistola ntriculara.
Diagnosticul etiologic este dominat in majoritatea cazurilor de reumatismul Bouillaud-Sokolski. Istoricul bolnavilor descopera un puseu evolutiv reumatismal, alte leziuni valvulare (aortice de obicei), frecnte angi.ne streptococi ce. Examenul clinic va fi completat cu cel biologic care, in caz de reumatism, va pune in evidenta semnele de activitate reumatismala, intr-un numar mult mai rar de cazuri, insuficienta mitrala este sechela unei endocardite bacteriene, o ruptura de muschi papilar secundara unui infarct miocardic si rareori consecinta unui traumatism. La bolnavi care au fost operati pentru o stenoza mitrala, aparitia unei insuficiente valvulare poate sa fi fost produsa accidental in cursul comisuro-tomiei. in unele cazuri, regurgitatia mitrala este datorita dilatarii inelului mitral sau tractiunii exercitate de cordajele tend'inoase la un individ cu o dilatatie importanta a ntriculului sting. Aceasta constituie insuficienta mitrala functionala, ale carei caractere stetacustice nu permit diferentierea de insuficienta mitrala organica. Diagnosticul este orientat de conditiile de aparitie : o data cu fenomenele de insuficienta cardiaca si diminuarea intensitatii suflului sau chiar disparitia lui, atunci cind insuficienta cardiaca a fost compensata. De asemenea, toate afectiunile Care determina o dilatatie cu hipertrofie a ntriculului sting pot duce la insuficienta mitrala functionala : hipertensiunea arteriala, afectiunile aortei, miocardita aouta, miocardopatiile cronice.
La bolnavi in virsta, cu ateromatoza importanta, se aude uneori un suflu sistolic de insuficienta mitrala. Se poate presupune o etiologie reumatismala, insa sint autori care sustin ca inchiderea incompleta a orifi-ciului mitralei ar fi datorita formarii de placi ateromatoase pe val. Diagnosticul diferential este acela al unui suflu sistolic la virf. in primul rind se va elimina suflul sistolic apexian extracardiac : se modifica cu pozitia si variaza cu timpii respiratori (de obicei dispare cu expiratia fortata).
Suflul sistolic din insuficienta tricuspida poate aa uneori un maxim la stinga sternului, proindu-se uneori pina in regiunea apexiana, insa nu ajunge niciodata pina in axila. De asemenea, suflul sistolic tricuspidian se intensifica in inspiratie profunda, ceea ce nu se intimpla cu suflul de insuficienta mitrala.
Uneori, suflul sistolic de ejeotie din stenoza aortica se transmite pe toata suprafata precordiala, inclusiv regiunea apexiana. Caracterele acestui suflu : rugos, ou predominanta endoapexiana si aspectele fono-cardiografice ( stenoza aortica) sint in general suficiente pentru diagnostic. Suflul sistolic infundibulopulmonar se poate auzi cu un maxim in spatiile al III-lea si al IV-lea intercostal, la stinga sternului, se poate proa pina la virf, insa niciodata nu-l depaseste in afara. In defectul septal interntricular se aude un suflu cu intensitate maxima pe marginea stinga a sternului, uneori insa si in regiunea varfului. Suflul e-t > in general foarte aspru, mai mult transrsal, iar uneori se poate proa in ambele axile si in spate.