La nastere si apoi in decursul copilariei aparatul cardio-vascular prezinta unele particularitati analomo-functionale de o mare importanta privind elutia si activitatea lui.
In concordanta cu aceste modificari, determinate de catre procesele generale ale cresterii si dezltarii intregului organism si cele proprii ale aparatului cardio-vascular, in decursul copilariei se inscriu si unele particularitati de ordin semiologic al caror corespondent clinic si paraclinic defineste cadrul de evaluare al reperelor respective.
Cunoasterea acestor date are o semnificatie deosebita in silirea si aprecierea aspectelor normale sau eventual patologice pe care aparatul cardio-circulator al copilului Ie poate prezenta.

Particularitatile anatomo-func(iouale. La
nastere, aparatul cardio-vascular este relativ bine dezltat datorita activitatii pe care o desfasoara cu o deosebita intensitate din perioada fetala.
Copilul se naste cu o inima mare, ce ocupa impreuna cu vasele sale aproape intreg me-diastinul, care, la rindul lui, detine peste jumatate din capacitatea toracelui.
Dupa nastere, odata cu prima respiratie si intreruperea circulatiei feto-placentare, au loc modificari imediate de ordin functional si apoi anatomic, care determina separarea definitiva a circulatiei inimii drepte de cea stinga, prin inchiderea fora-menului oval si a canalului arterial.
In aceasta etapa, un rol deosebit il detin in realizarea separarii celor doua circulatii, pe de o parte, integritatea inimii si vaselor sale, iar pe de alta parte, insasi initierea normala a respiratiei, stiut fiind ca hipoxia dar mai ales acidoza prelungita pot fi cauze determinate de persistenta a canalului arterial si chiar a foramenului oval.
Inima are la nastere o greutate in medie de 2030 g, fata de 250300 g cit este greutatea ei la virsta adulta.
Raportata la valorile greutatii corporale, inima nou-nascutului detine 0,81% din greutatea lui totala, pe cind la adult proportia este numai de 0,50,6%.
Capacitatea inimii nou-nascutului este in medie de 2530 cm3, fata de 220290 cm3 cit este in medie la adult.
Se inregistreaza astfel in cursul copilariei o crestere de 10 ori a inimii, cu o perioada mai intensa in primii doi ani si apoi la pubertate.
Peretii ventriculilor au o grosime asemanatoare la nastere, atriile fiind mai dezltate. Ulterior ventriculul sting se dezlta mai intens, prezentind in perioada de adolescenta o grosime aproape de 3 ori mai mare decit ventriculul drept. Astfel, raportul dintre lumul musculaturii ventriculului drept fata de cel sting este de 1/1,33 la nastere, ca sa ajunga in perioada adulta la 1/2,10.
Structura histologica a miocardului, cu cit virsta copilului este mai mica, se caracterizeaza prin subtirimea fibrelor sale si densitatea lor mai mare, precum si prin mai putina dezltare a tesutului conjunctiv interfibrilar, suprafata sectiunii miofibrilei fiind de 70 u2 la nou-nascut si 185(a2 la adolescenta.
In acelasi timp si tesutul elastic al endo-cardului valvular este mai putin dezltat, vascularizatia inimii fiind insa cu atit mai bogata cu cit virsta copilului este mai mica.
De asemenea si dimensiunile orificiilor inimii, odata cu cresterea si dezltarea inimii, parcurg insemnate modificari in diametrele lor, ce pot fi evaluate prin explorari angio-cardiografice.
Astfel, orificiul mitral masoara dupa virsta de l an pina la 5 ani intre 56 cm, pina la 10 ani in jur de 68 cm, iar pina la 14 ani, 79 cm.
Orificiul tricuspid masoara pina pe la 5 ani in jur de 67 cm, intre 5 si 10 ani 79 cm si pina la 1415 ani, 910 cm.
Orificiul aorlic la nastere este in jur de 2 cm, ca dupa virsta de 3 ani sa fie de 45 cm.
Nou-nasculul si sugarul mic au o inima mare, ce depaseste marginea dreapta a sternului, umbra cardiaca ocupind mai mult de jumatate din cavitatea toracica, cu un indice cardio-toracic, dupa Caffey, de 0,550,53. Forma sa este globuloasa, iar axa mare orizontalizata.
Pozitia ridicata a diafragmului si reducerea ativa a axului vertical al toracelui, fata de largimea mult mai mare spre baze a diametrului sau transvers, situeaza inima nou-nascutului si sugarului mai cra-nial fata de pozitia ei in perioada adulta.
Forma si pozitia inimii se schimba In urmatorii ani, silueta ei devenind treptat inalta. in acelasi timp pe conturul ei sting apare un al doilea arc corespunzator atriu-Iui sting sau al arterei pulmonare stingi. Apoi, dupa virsta de 45 ani, odata cu coborirea boitei diafragmului, umbra cardiaca se aseamana cu cea din perioada adulta, diametrul ei transvers fiind totusi pentru o buna perioada proportional mai mare.
Arterele si venele, la rindul lor, prezinta unele particularitati si modificari, reti-nindu-se faptul ca diametrul arterelor este proportional mai mare cu cit virsta este mai mica, iar venele sint mai subtiri, rare ori ele se apropie de dimensiunile arterelor corespunzatoare.
Reteaua vasculara se dezlta proportional cu cresterea si dezltarea organismului, in primii ani de viata vasele pulmonare prezentind un ritm mai viu de crestere.
Particularitatile functionale ale aparatului cardio-circulator sint subordonate propriilor caracteristici anatomo-fiziologice. Intr-o mai mare masura insa ele sint conditionate de solicitarile si stadiul de dezltare ale diferitelor aparate si sisteme, cu deosebire ale aparatului respirator, precum si de masa corporala. Totodata activitatea car-dio-circulatorie este dependenta schimburilor nutritive intense impuse de procesele cresterii.
Dupa depasirea cu succes a momentului critic de initiere a respiratiei si de separare fiziologica si apoi anatomica a celor doua circulatii, arc loc intrarea in activitate a circulatiei pulmonare, insotita de cresterea presiunii din ventriculul sting si aducerea de mai mult singe in plamini si inima.
Totodata, prin intreruperea circulatiei ombilicale creste presiunea sanguina in aorta si atriul sting, redueindu-se in parte cantitatea de singe ce vine in atriul drept.
Cu toate acestea activitatea cardiaca a nou-nascutului isi pastreaza pentru multa vreme o predominenta a inimii drepte.
Prezenta in aceasta perioada a unor modificari E.K.G. cu predominenta de inima stinga este semnificativa, semnalind posibilitatea existentei unor aspecte cu caracter patologic, legate de eventualitatea unei fibroelastoze, a unei coarctatii de aorta sau a unor stenoze subaortice.
Modul de initiere a respiratiei ca si capacitatea desfasurarii activitatii cardiace din primele minute de viata sint criterii majore de apreciere a starii la nastere si a adaptarii imediate a nou-nascutului.
Bataile inimii isi mentin inca o perioada de timp dupa nastere caracterul lor embriocardic, inregistrindu-se cu o frecventa atrio-ventriculara de 120100/minut.
Evaluarea desfasurarii activitatii inimii in limitele ei normale, dar mai ales sesizarea unor eventuale anomalii malforma-tive sau a altor suferinte din aceasta perioada ridica multe aspecte de dificultate.
Prezenta unei cianoze la nastere cunoaste mai degraba alte cauze cum sint: unele tulburari meolice, suferinta cerebrala si sindromul de detresa respiratorie. Totusi si unele cardiopatii grave ale nou-nascutului se pot exterioriza fie printr-o cianoza extrema cu anoxie si acidoza, fie sub forma unei cianoze moderate de tip periferic, insotita de semnele manifeste ale unei insuficiente cardiace globale.
Sesizarea unor sufluri cardiace la nastere, de cele mai multe ori tranzitorii, ca si absenta lor, in ciuda unei electrocardiograme normale si a unui examen radiologie ce pare normal, nu confirma sau exclud posi-

bilitatea existentei unei cardiopatii congenitale.

Supravegherea in saptarninile urmatoare a elutiei modalitatilor de adaptare a activitatii cardiace este foarte importanta pentru identificarea unor anomalii cardiace posibile, apreciindu-se necesitatea recunoasterii, inca din aceasta etapa, a caracterului de urgenta chirurgicala, pina la proba contrarie, ce il ridica cardiopatiile congenitale insotite de insuficienta cardiaca si anoxie grava secundara.
Unele constante cardio-respiratorii prin care se poate evalua activitatea cardiaca in decursul copilariei sint consemnate in modulul privitor la examenul medical al copilului ( . 7).
Frecventa pulsului pe minut, viteza de circulatie a singelui, ca si lumul sanguin raportat pe kilogram corp greutate inregistreaza valori mai mari cu cit virsta copilului este mai mica, evidentiind astfel activitatea mai intensa pe care inima o desfasoara in diferitele perioade ale copilariei.
De altfel, si frecventa stimulilor, conduc-tibilitatea cardiaca, precum si automatismul cardiac sint mai crescute cu cit copilul este mai mic.
Presiunea arteriala, insa, se inscrie cu limitele sale normale intr-un raport invers fata de virsta copilului, contribuind in acest mod la usurarea efortului cardiac.
Particularitatile semiologice. Particularitatilor morfofunctionale pe care aparatul cardio-circulator le inregistreaza in cursul copilariei le corespund in aceeasi masura si unele particularitati semiologice. Prin intermediul acestor particularitati r putea fi evaluate si delimitate manifestarile care se fac cunoscute alit in activitatea Iui normala cit si in unele stari patologice posibile, recunoasterea si interpretarea lor corecta necesitind investigatii complexe din analiza carora sa se desprinda concluzule pentru silirea diagnosticului.
Anamneza reprezinta o prima etapa a investigatiilor. Ea ne poate orienta de la inceput spre eventualitatea prezentei unei suferinte a sistemului cardio-vascular.
Pornind de la unele informatii familiale legate de posibilitatea existentei unor boli cardio-vasculare in rindul unora dintre membrii ascendenti sau colaterali si pina la cele mai evidente date corespunzatoare unei patologii cardiace, nu trebuie omisa nici una din informatiile prin care sa se sileasca jaloanele de orientare din acest domeniu.
Manifestarile clinice ale patologici cardiace sint foarte variate, caracterul si intensitatea lor fiind tot atit de diverse. Pot fi intilnite unele semne destul de caracteristice, exprimate intr-un mod aproape specific, dupa cum altele sa se schiteze numai sau sa imbrace aspecte mai putin semnificative, intricindu-se adeseori cu unele manifestari din partea altor aparate sau sisteme.
Nu rareori bolile inimii pot fi dominate clinic de semnele unor tulburari respiratorii. Astfel din anamneza trebuie desprinse in continuare date legate de comportamentul copilului si a activitatii lui respiratorii.
Dispneea la efort, in timpul prinzurilor sau suptului, orlopneea, instituirea starii de oboseala dupa mici activitati cu renuntarea imediata la joaca si chiar la alimentatie, transpiratiile, starile persistente de plictiseala, ca si nciicsterea in greutate sint criterii importante pentru cercetarea unei eventuale suferinte cardiace. De asemenea, pot fi incluse in acest grup si pneumopatiile repetate.
Se apreciaza ca tahipneea poate fi considerata ca un semn cardinal al insuficientei inimii stiugi, usor de recunoscut in cursul suptului la sugar, cind fara alte cauze ritmul respirator depaseste o frecventa de peste 60 respiratii pe minut, prezenta ei impunind suspicionarea suferintei cardiace chiar si in ciuda absentei unor semne ste-tacuslice.
Durerile precordiale sau palpitatiile isi au semnificatia lor si nu trebuie neglijate, chiar daca acest mod de manifestare este rar intilnit in copilarie.
Din anamneza, pentru patologia cardiaca dobindita, se pol obtine informatii pretioase privind unele antecedente infecti-oase legate mai ales de sindromul post-slreplococic si boala reumatismala.

Examenul medical isi aduce contributii insemnate. El trebuie efectuat complet, in mod ordonat si adaptat conditiilor impuse de virsta copilului, interpretarea datelor obtinute necesitind o analiza critica si in raport cu intregul ansamblu de informatii paraclinice.
Prin inspectie se poate observa starea de dezltare a copilului, prezenta eventuala a unor edeme sau a cianozei, precum si unele modificari mai evidente ale circulatiei venoase periferice.
Cianoza, desi este un semn major pentru patologia cardio-vasculara, ridica totusi discutii si posibilitati de interpretare, putind fi determinata si de alte cauze decit cele cardio-circulatorii, dupa cum nu toate bolile de inima se exteriorizeaza imediat sau in timp prin aparitia ei.
In rindul factorilor ei determinanti se mai pot inscrie afectiunile respiratorii, suferinta sistemului ners central, unele boli hematologice, ca si unele tulburari meolice a caror identificare este necesara pentru diagnosticul etiologic.
Nu rareori diferentierea rolului factorilor cardio-circulatori de cel al factorilor pulmonari ridica importante dificultati mai ales in perioada neonatala si de sugar mic, .1. Nora si colaboratorii recomaudind pentru usurarea diagnosticului folosirea testului de raspuns al pa 02 dupa administrarea de 02 100% si interpretarea venodiagra-mei dupa notatia booleana.
Aparitia cianozei, indiferent de factorii ce o determina, obliga unele conditii fizio-patologice si anume prezenta in singele capilar a cantitatii de peste 45 g a hemoglobinei reduse la 100 ml. Astfel, cianoza poate fi prezenta in afara unor stari patologice sau sa lipseasca chiar daca sint foarte evidente unele cauze determinate.
Cianoza poate fi recunoscuta sub diferite modalitati de manifestare. Astfel ea poate fi difuza, superficiala sau profunda, mai intensa sau mai discreta, generalizata sau localizata, cu predominenta in anumite teritorii, fata, buze, extremitati, ca singura manifestare dominanta sau asociata si altora, situate pe un prim .In cursul patologiei cardio-circulatorii cianoza poate fi prezenta de la nastere, in perioada imediat urmatoare, sau sa survina pe parcursul copilariei. Ea poate fi determinata de afectiuni malformative innascute sau anomalii doliindite.
In perioada de nou-nascut prezenta cia-nozei de origine cardiaca semnifica fie o morfodisplazie foarte grava a inimii si vaselor sale ce reclama urgenta chirurgicala, fie o afectiune mio-endocardica inflama-torje de asemenea foarte grava, care sa necesite un tratament medical eroic.
Oianoza permanenta a extremitatilor, semn mai caracteristic patologici congenitale cianogene, angajeaza in timp hipo-autismul digital, care trebuie totusi diferentiat de cel de origine pulmonara.

Edemele din cursul patologiei cardiace rareori sint foarte evidente, caracterul lor fiind mai putin specific. De cele mai multe ori prezenta lor marcata obliga cercetarea naturii lor extracardiace, chiar daca exista in acest ansamblu si o participare sigura a suferintei cardiace.In cursul insuficientei cardiace acute si mai ales la sugar, ele pot fi puse in evidenta mai degraba prin silirea unor acumulari neobisnuite in greutatea copilului, intr-un interval scurt de timp.
Inspectia toracelui si mai ales a regiunii precordiale poate aduce observatii importante, vizibile chiar de la distanta, de aceeasi valoare cu cele rezultate din inspectia generala, prin evidentierea unor asimetrii, deformari sau miscari anormale ale regiunii precordiale, in afara modificarilor posibile petrecute asupra activitatii respiratorii si amintite la inceputul submodulului.
Examenul fizic cardio-toracic, efectuat prin urmarirea unor repere caracteristice fiecarei etape a copilariei, poate permite delimitarea unor aspecte cu caracter de interpretare patologica, fata de limitele lor normale la aceste virstc.
In conditii normale, socul apexian al nou-nascutului si sugarului se palpeaza obisnuit in spatiul al IV-Iea intercoslal sting lateral sau la stinga liniei medio-clavicu-lara, iar dupa 2 ani, in spatiul al V-Iea jus-ta-median sau pe linia medio-claviculara, mobilitatea mediastinului permitindu-i inimii sa-si schimbe pozitia dupa modificarile pozitiei inspre stinga sau spre dreapta a corpului copilului.
Virful inimii poate fi situat la nou-nascut si mai sus de spatiul al IV-lea inter-costal sting, iar coborirea lui in timp sa se petreaca intr-un ritm mai lent, in concordanta cu tipul constitutional al copilului si coborirea boitei diafragmatice.
Metcorismul abdominal accentuat, ca si pozitia in decubit dorsal a sugarului pot situa si mai sus virful inimii.
Dupa virsta de 7 ani socul apexian poate fi perceput sub nivelul spatiului V inter-costal sting, inauntrul liniei claviculare.
Deplasarea virfului inimii este intilnita intotdeauna in cursul insuficientei cardiace, in afara cind ea este predominent de inima dreapta, si in jos, cti unul sau chiar doua spatii intcrcostale, cind predomina insuficienta de. inima stinga.
Deplasarea mediastinului si respectiv si a inimii poate fi determinata si de patologia grava toracica sau pleuro-pulmonara, asa cum se intimpla in cursul atelectaziilor masive, tumorilor mari intraloracice, em-piemelor, refractiilor pleurale, pneumoto-raxului, scoliozelor, deformarilor de coloana etc.
Fixitatea socului apexian este intilnila in simfizele pericardice.
Intensitatea socului apexian in anumite stari patologice poate avea unele caractere aparte, clasic cunoscut fiind choc en domc"-ul din insuficienta aortica, ca si bataile lui mai puternice din cursul hi-pertrofiei ventriculare stingi, sau mai sterse, pina la abolirea lor, in revarsatele pericardice.
Hipertrofia ventriculului drept se asociaza obisnuit cu rotarea inimii in sensul acelor de ceasornic, astfel incit el apare anterior, usor de recunoscut prin situarea Iui la nivelul sternului sau parasternal si prezenta pulsatiilor din regiunea epigas-trica.
Prin intermediul palparii mai pot fi puse in evidenta unele modificari ale vibratiilor inimii, in corelare intotdeauna cu bataile sale, precum si eventualitatea unor pulsatii anormale, intilnite in cursul anomaliilor de vase colaterale.
Prin acest examen, odata cu prezenta unor sufluri, mai poate fi pus in evidenta si freamatul catar.
Vibratiile apicale sint mai bine prinse cind copilul este asezat in pozitie laterala stinga, iar cele de la nivelul bazei inimii, in pozitie sezinda si aplecat inainte.
Localizarile particulare ale intensitatilor maxime ale freamatului cardiac in anumite teritorii toracice pot sugera existenta unor leziuni cardiace. Astfel localizarea lui la nivelul spatiului II intercostal sting poate fi caracteristica stenozei pulmonare, iar in spatiul IV intercostal sting, defectului scptal ventricular. De altfel si palparea celui de al doilea zgomot cardiac la nivelul orificiul ui pulmonar poate sugera eventualitatea prezentei unei hipertensiuni arteriale pulmonare.
Percutia ofera mult mai putine date privind delimitarea ariei cardiace, cu cit virsta copilului este mai mica, efectuindu-se si cu mai mare dificultate atunci cind nu se realizeaza o colaborare din partea copilului.
Evaluarea datelor obtinute prin aceste manevre trebuie intotdeauna coroborate cu modalitatile de reflectare ale particularitatilor somatice pe care inima si vasele sale le prezinta in diferitele perioade ale copilariei.
La nou-nascut, marginea stinga a inimii depaseste cu citiva centimetri linia medio-claviculara, ajungind in inauntrul sau in dreptul ei numai la pubertate, dupa cum marginea dreapta depaseste linia sternala dreapta cu 12 cm.
Matitatea cardiaca mult marita se recunoaste in mod evident in cursul pericar-ditelor, la copin de virsta mai mare. Ea poale fi perceputa ca marita in mod real in cursul hipertrofiei si dilatatiei cardiace, desi pleureziile stingi sau unele pneumopatii pot determina dificultati mari de interpretare.
Ascullatia inimii ofera in cadrul examenului fizic cele mai multe date privitoare la modul normal de desfasurare a activitatii cardiace, sau de surprindere a unor eventuale modificari caracteristice unor stari patologice.
Valoarea datelor obtinute este totusi limitata, obligind analiza lor critica in concordanta cu particularitatile lor de virsta si aportul lor diagnostic. Astfel, nu toate modificarile zgomotelor cardiace si unele sufluri supraadaugate au un corespondent lezional cardiac, dupa cum un numar insemnat de boli cardiace pot fi pentru o perioada de timp asimptomatice sau se exteriorizeaza prin semne greu perceptibile.
Primul zgomot al inimii, a carui origine este discuila cind este pusa numai pe seama inchiderii valvulelor atrio-ventri-culare, apare devreme in cursul sistolei, in formarea lui intervenind si cresterea presiunii prin contractia izometrica a miocardului, deschiderea valvulelor semilunare, precum si accelerarea circulatiei singelui in marile artere.

Daca in timpul ascultatiei el este perceput ca un zgomot singular, prin examenul fonocardiografic pot fi decelate cele patru componente ale sale.
In perioada de sugar, primul zgomot ca si cel de al doilea prezinta o intensitate mai mare, zgomotele cardiace la nou-nas-cut si in lunile urmatoare imbracind un caracter embriocardic, pendular, cu pauze egale intre ele.In cursul starilor febrile si emotionale, al hipertiroidismului si anemiilor, sau atunci cind insuficienta cardiaca se accentueaza, primul zgomot devine mai accentuat. El se percepe mult intarit si fn cursul stenozei mitrale.
Cel de al doilea zgomot al inimii se datoreaza in principal inchiderii valvulelor se-milunare, putind fi cel mai bine perceput pe marginea stiuga a sternului in portiunea lui superioara si in spatiul al 11-lea in-tercostal sting. El poate fi intarit sau dedublat in conditii fiziologice si in raport cu timpii respiratiei, in inspiratie dedublarea prelungindu-se, iar in expiratie scur-tindu-se.
Dedublarea acestui zgomot apare ca urmare a contractiei asincronice a celor doi ventriculi, inchiderea valvulelor aortice pre-cedind pe cele pulmonare, precum si datorita presiunilor mai mici existente in mica circulatie fata de presiunea din aorta.
Recunoasterea unor variatii ale acestui mod de dedublare, cind ca este prezenta, are o importanta deosebita pentru diagnosticul unor anomalii cardiace, chiar si in afara altor semne. Astfel, prelungirea intervalului de dedublare sau relativa lui fixitate, ca si prelungirea lui in timpul expiratiei sint manifestari ce pot fi intilnite in cursul bolilor de inima cu debit mai crescut in artera pulmonara decit in aorta, asa cum se intimpla in defectele septale atriale sau ventriculare, sau in stenozele pulmonare.
In stenozele pulmonare severe cel de al doilea zgomot poate sa lipseasca sau sa fie sters, dupa cum in tetrada Fallot componenta pulmonara a celui de al doilea zgomot sa nu se perceapa, iar zgomotul sa fie determinat numai de inchiderea valvulelor aortice.
Cel de al treilea zgomot al inimii se datoreaza umplerii rapide a ventriculului sting la inceputul diastolei.
Nu intotdeauna el poate fi auzit. Atunci cind este prezent poate fi cel mai bine perceput la virful inimii, la inceput de diastola si imediat dupa cel de al doilea zgomot, prezentind o intensitate si o frecventa scazute.
Poate fi surprins in conditii normale, precum si in unele stari patologice din cursul unor anomalii ce se insotesc de cresterea marcata a fluxului sanguin atrio-ventri-cular, fie datorita unor defecte mari valvu-lare, fie unor shunt-uri largi.
Cel de al patrulea zgomot al inimii, datorat contractiei in parte a fiecarui auricul, apare in cursul sistolei atriale, fiind perceptibil inaintea primului zgomot.
El poate fi prezent rareori si in conditii normale, ca si in stari patologice, asoci-indu-se de obicei cu o obstructie importanta a ejectiei ventriculare.
Prin ascultatie, in afara zgomotelor inimii mai pot fi percepute si unele clac-meute (zgomote de ejectie), sau/si unele sufluri supraadaugate.
Clacmentul arterial pulmonar sau aortic, denumit si click de ejectie, este de fapt o dedublare prelungita a primului zgomot al inimii, perceptibil la inceputul sistolei, cel mai bine parasternal inferior sting sau la virf, mai ales in expiratie, cind se datoreaza unor stenoze aortice sau de trunchi arterial si in focarul pulmonarei cind este caracteristic stenozei pulmonare.
Surprinderea lui la virful inimii in plina sistola sau imediat apoi poate semnifica o disfunctie mitrala.
Suflurile inimii isi au diferite mecanisme de producere a caror semnificatie, in raport de originea lor, poate evidentia o stare patologica sau nu. Astfel ele pol fi diferentiate in sufluri nepatologice si patologice.
Suflurile nepatologice se caracterizeaza prin faptul ca ele nu corespund unor leziuni cardio-vasculare, substratul lor determinant constituindu-l unele modificari he-modinaraice asa cum sint intilnite in sin-droamele hiperkinetice din cursul hipertiroidismului, anemiilor etc, sau alte cauze nesemnificative.
Se admite ca la copil mai mult de jumatate din suflurile percepute sint fara un substrat organic, fiind definite ca sufluri inocente.
Suflurile anorganice se diferentiaza de cele organice prin modul lor de percepere si manifestare. Ele au o intensitate mai redusa, sint mai limitate, neinsotite de freamat si n-au tendinta de proare. Se modifica sau dispar odata cu schimbarea pozitiei corpului si dupa efort, fiind de cele mai multe ori mezosistolice si localizate in spatiul al doilea pina la al patrulea intercostal sting sau paraapexian. Nu se insotesc de modificari radiologice si E.K.G.
Suflurile organice sint consecinta unor leziuni valvulare sau a unor defecte anatomice cardio-vasculare, dupa cum in cursul suferintei cardiace pot aparea ca un substrat patologic legat de leziunea miocardului ce angajeaza astfel o disfunctie valvu-lara.
Aceste sufluri sint constante, de intensitate mai mare, de la gradul II la VI, proindu-se mai intotdeauna in anumite directii. Ele sint perceptibile holosistolic si se insotesc aproape constant de freamat. Se intensifica la efort si nu dispar odata cu schimbarea pozitiei.
Surprinderea lor in perioada de virsta mica ridica suspiciunea unei cardiopatii congenitale ca si cele sistolice percepute la baza inimii.
Suflurile diastolice sint de regula organice si perceperea lor la baza inimii tradeaza o insuficienta valvulara.
Suflurile sistolice din cursul cardiopatiilor dobindite, percepute la virf, reflecta prezenta unei insuficiente valvulare, pe cind cele diastolice, stenoza lor.
Pentru evaluarea oricarui suflu depistat este necesara respectarea unor principii legate in primul rind de diferentierea lor ca sufluri patologice si nepatologice si apoi de incadrare a celor patologice in ansamblul patologiei cardio-circulatorii respective.
Orice suflu perceput trebuie astfel localizat topografic si in raport cu relutia cardiaca, precizindu-i-se in continuare
tonalitatea, gradul de intensitate, tendinta, directia sau aria de proare, precum si prezenta unor eventuale alte modificari cardio-vasculare, generale, sau din partea altor aparate sau sisteme, cu deosebire din partea aparatului respirator.Incarcarea pulmonara, caracteristica insuficientei inimii stingi, nu rareori poate fi confundata pentru un moment cu o pneumopatie acuta obstructiva, dupa cum insuficienta inimii drepte, manifestata pre-dominent prin hepatomegalie, reflux he-pato-jugular si edeme, sa fie mai degraba suspectata prin prezenta acestor modificari decit cele stetacustice cardiace.
Tabloul clinic al insuficientei cardiace a sugarului poate fi uneori dominat de alte semne decit cele cardiace, situindu-se pe primul unele manifestari grave nerase, digestive sau respiratorii, cum sint convulsiile, varsaturile, scaunele diareice, meteorismul abdominal, dispneea, tahip-neea, unele raluri etc. De aceea, chiar daca examenul medical al copilului se incepe cu cel al aparatului cardio-circulator, atunci cind nu este posibila o buna cooperare din partea copilului, examinarea lui trebuie sa fip completa, adresata tuturor aparatelor si sistemelor, urmarindii'-se si eventualele manifestari din partea acestora.
O atentie deosebita se va acorda, in cadrul examenului clinic, urmaririi pulsului si a tensiunii arteriale.
Patparea pulsului arterial reprezinta o componenta sistematica a examenului fizic, cercetarea lui efectuindu-se la inceputul examenului cardio-vascular. inaintea examinarii cordului intr-o prima etapa, si apoi, in concordanta cu urmarirea ritmului cardiac, intr-un moment ulterior.
Palparea lui atenta la nivelul mai multor repere (radial, brahial, carotidian, popli-teu, femural, pedios) poate oferi informatii foarte pretioase, daca se urmareste pe o perioada de cel putin un minut, suprave-ghindu-se frecventa, ritmul si calitatea Iui, precum si consistenta peretelui arterial.In cursul copilariei pulsul arterial prezinta unele particularitati legate mai ales de frecventa lui, fiind cu atit mai mare cu cit virsta copilului este mai mica. in acelasi timp este mai marcata si labilitatea lui in raport cu activitatea copilului, starile emotionale sau de agitatie si starea de somn.
Pulsul nou-nascutului inregistreaza un ritm obisnuit de 120140 batai pe minut, care poate sa ajunga pina la 170180 in stari de agitatie si plins, sau sa scada pina la 7090 in timpul somnului.
Nou-nascutii, dar mai ales prematurii, pot prezenta adeseori un ritm cardiac neregulat, influentat de modificarile ritmului respirator, sesizabil foarte bine in cursul somnului sau in crizele de apnee prelungita determinate de suferinta cerebrala sau, in mod fiziologic, de imaturitatea centrilor respiratori.
Frecventa pulsului in perioada de sugar marcheaza un ritm asemanator, valorile lui medii fiind in jur de 100120 batai pe minut, cu limite intre starea de somn si agitatie de la 80 si pina la 160 pulsatii.
Frecventa pulsului scade progresiv in anii urmatori, spre pubertate valorile lui apropiindu-se de cele intilnite in perioada de vfrsta adulta.
In cursul pubertatii ritmul Iui este mai scazut la baieti decit la fete, precum si la cei ce practica o activitate sportiva constanta.
Astfel intre 48 ani valorile lui medii sint de 100 batai pe minut, cu limite intre 80120, iar intre 812 ani, de 00 batai, cu limite intre 70 si 110.
In cursul pubertatii valorile medii la baieti sint intre 7080 de batai pe minut, iar la fete intre 95110 batai.
In raport cu frecventa respiratorie, frecventa pulsului la copil este de 34 ori mai mare.
Accelerarea ritmului pulsului se intil-neste in mod constant in cursul starilor febrile, infectioase, precum si in cursul insuficientei cardiace, starile emotive, activitatea fizica fiind de asemenea factori determinanti posibili ai unei tahicardii. in cursul febrei tifoide pulsul are un caracler dicrot.
Tulburarile de ritm cardiac se insotesc intotdeauna de modificari ale frecventei si caracterului pulsului, dupa cum tahicardiile foarte marcate cu puls abia perceptibil la nivelul arterelor periferice mai pot
fi semne de mare gravitate privind si insuficienta circulatorie periferica.
Bradicardiile sint rar intilnite in copilarie, prezenta lor datorindu-se de cele mai multe ori starilor patologice in cadrul carora exista tulburari importante de con-ducere, asa cum se intimpla in blocurile atrio-ventriculare dobindite sau innascute, ca si in cursul tulburarilor unde are loc un deficit in producerea stimuIilor, cum ar fi blocuil sino-atrial sau pulsul lent permanent familial.
Unele stari infectioase, icterul, leziunile cerebrale de diverse cauze, ca si bolile insotite de tulburari grave meolice dominate de actiunea colinergica crescuta pot de asemenea sa se insoteasca de bra-dicardie.
Insuficienta aortica se insoteste de modificari importante ale pulsului, cunoscute clasic prin caracterul saltaret si depresiv si prezenta lui la nivel capilar, vizibil la nivelul unghiilor, ochilor, faringelui. Modificari asemanatoare privind calitatea si amplitudinea pulsului pot fi intilnite in persistenta canalului arterial si in coarctatia de aorta.
Coarctatia de aorta poate fi sugerata si de modificarile ative pe care Ie prezinta pulsul perceput la nivelul arterelor membrelor inferioare fata de cel radial, absenta pulsului femural Fiind un semn patognomonic
Prezenta unui puls in platou sau anacrot sugereaza posibilitatea existentei unei stenoze aortice, dupa cum in cursul stenozei mitrale, pulsul, in raport cu miscarile bratului, sufera modificari de amplitudine in concordanta cu gradul obstructiei determinata de stenoza valvulelor respective.
Tensiunea arteriala prezinta variatii importante de ordin fiziologic legate in principal de particularitatile de virsta ale copilului. Totodata, modificarile surprinse in afara limitelor ei normale pot aduce contributii insemnate in silirea unor stari patologice cardio-vasculare sau extracardiace.
Limitele medii ale valorilor normale ale presiunilor sistolice si diastolice raportate dupa virstele copilului sint consemnate la ina 20, cap 4, criteriile de apreciere si calcul variind de la unii autori la altii.

Dificultatile cele mai mari sint legate insa de posibilitatile de determinare corecta a valorilor lor reale cu cit virsta copilului este mai mica.
In cursul patologiei cardio-vasculare, modificari importante ale tensiunii arteriale se intilnesc in insuficientele circulatorii periferice prin prabusirea ei in starile grave de colaps, inregistrindu-se in insuficienta aorti-ca o scadere importanta, pina la 0, a presiunii diastolice, iar in coarctatiile de aorta o scadere insemnata a valorilor tensiunii arteriale de la nivelul segmentului inferior ativ cu segmentul superior.
Dupa epuizarea examenului clinic si inventarierea critica a datelor semnificative ce ar putea corespunde unei patologii cardiovasculare, se va recurge la investigatiile complementare paraclinice, situindu-se pe un imediat urmator examenele radio-logice curente si cele electrocardiografice.
Explorarile radiologice cunosc, in conditiile actuale ale dezltarii tehnicii, numeroase tipuri si metode de exprimare a inimii si vaselor sale, contribuind in mod deosebit la precizarea unor stari patologice innascute sau dobindite.
Investigatiile pe care ni le pot pune la dispozitie explorarile radiologice sint: examenele radiografice curente, fluoroscopia si cinefluorografia, angiografia, cateterismul cardiac si cardioangiografia selectiva, precum si diferitele investigatii cu izotopi radioactivi. Fiecare dintre aceste tipuri de explorare Isi are indicatii bine precizate, care impun solicitarea lor diferentiata in raport cu contributia si riscurile lor posibile.
Examenele radiografice curente ale inimii si vaselor mari ofera date diagnostice importante pentru cele mai multe dintre bolile intilnite in cursul patologiei cardiovasculare, cu conditia respectarii normelor si tehnicilor de efectuare a acestor investigatii si a interpretarii datelor obtinute in raport cu particularitatile fiecareia dintre etapele copilariei.
Sint folosite obisnuit proiectiile din picioare, fata si profil si uneori cele oblice anterioare de stinga sau dreapta, cu pozitionarea bratelor astfel incit sa fie indepartate din raza fasciculului de proiectie si sa se realizeze totodata si o aerisire a pulmo-nilor.
Pentru obtinerea unor delimitari topografice mai corespunzatoare,'precum si a unor imagini mai concludente privind amprentele posibile exercitate asupra esofagului de catre unele vase sau componente cardiace, este de recomandat administrarea pastei baritate imediat inaintea fiecarei expuneri radiologice.
Cele mai apropiate imagini de contururile si dimensiunile normale ale inimii se obtin prin teleroentgenograma standardizata, dar la sugar ca si la alte virste pot fi facute cu o distanta focala mai mica, tinindu-se seama intotdeauna de distorsiunile geometrice ce apar cu aceasta ocazie.
Particularitatile aspectelor normale ale inimii si vaselor mari sint diferite in raport cu virsta copilului.
Din urii.' din ina pnc d'nta se pot distinge unele aspecte mai caracteristice ale pozitiilor si contururilor pe care inima cu componentele sale si vasele mari le prezinta in decursul diferitelor etape, in raport si cu pozitionarea copilului.
Inima, fiind de la nastere mai bine dezltata, asa cum s-a mai aratat, ocupa la nou-nascut si in perioada de sugar mai mult de jumatate din capacitatea toracica, prezentind un aspect globulos si o pozitie orizontalizata, mai apicala si prin impingerea diafragmiilui mult mai sus situat.
Conturul drept superior al inimii la aceste virste, limitindu-se la nivelul marginii drepte a sternului, corespunde venei cave superioare, iar marginea sa inferioara, atriului drept, ce depaseste marginea sterna-la si este mai bombata cu cit virsta copilului este mai mica.
Marginea stinga a inimii corespunde aproape in totalitate ventriculului sting. Abia dupa virsta de 4 ani apare cel de al doilea arc corespunzator trunchiului pulmonar sting sau atriului sting, segmentul echivalent crosei aortei devenind vizibil abia la pubertate.In perioada de sugar pediculul vascular apare mult mai larg, mai ales daca imaginea a fost surprinsa in expir si in pozitie culcata.
Uneori aceste aspecte alaturi de caracterul mai globulos al inimii pot fi redate mai accentuat de o hipertrofie de timus, frecvent intilnita la aceste virste, dupa cum aceste imagini pot fi confundate cu hipertrofia timica in lipsa ej,
Pozitia si forma inimii se apropie de cele ale adultului tirziu, dupa coborirea diafragmului si rotarea ei completa.
Aspectele patologice intilnite in cursul examenelor radiologice curente r fi discutate odata cu fiecare dintre bolile cardiovasculare ce r fi descrise.
Flnoroscopia si cine-fluoro grafia nu mai fac parte din rindul investigatiilor de rutina, practica si indicatiile lor fiind mult limitate la copil, datorita riscurilor de iradiere determinate mai ales de examenul radioscopic.
Valoarea lor diagnostica, dupa multi autori, este de asemenea discutata, chiar daca se aduc unele imbunatatiri in vizualizarea unor imagini, in indentifirarea asincronismu-lui pulsatil atrio-ventricular, sau iu diferentierea unei pericardite de dilatatia inimii.
Aportul acestor investigatii isi poate aduce mai degraba o contributie in silirea unor eventuale complicatii aparute post-operator, cum sint calificarile pericardice sau anevrismele ventriculare.
An giocardio grafia, cardiaangiografia selectiva si calelerismul cardiac sint. explorari cu caracter deosebit, care. dupa insumarea dalelor anamnestice. clinice si celelalte investigatii paraclinice efectuate, in coroborare cu rezultatele lor. permit precizarea anatomica si fiziologica a unor anomalii malformative, simple sau complexe, cardiovasculare, intilnite mai ales in perioada de virsta mica.
Dintre investigatiile paraclinice necesar a fi efectuate inaintea acestor explorari specializate, pe primul . se situeaza electrocardiograma, fonocardiografia si eventual echocardiografia, iar in bolile cianogene determinarea presiunii partiale a 02 arterial sau a saturatiei de 02, dupa administrarea lui in concentratie de 1006, in vederea diferentierii originii cardiace de cea pulmonara a cianozei.
Valorile ative din cursul bolilor cardiace si cele pulmonare ale pa 02 si oximetriei la 10 minute dupa administrarea 02 100%, dupa James J.Nora si colaboratorii, sint:

Recomandarea angio-cardiografiei si a catetcrismului cardiac obliga indicatii si obiective precise, iar efectuarea lor, conditii tehnice bine utilate si perfectionate, masuri riguroase aseptice, precum si un personal in echipa, specializat si cu experienta.
Printre indicatiile catetcrismului cardiac se situeaza in principal bolile cianogene nu numai pentru silirea conditiilor lor clinice si anatomo-functionale cit si pentru orientarea atitudinii chirurgicale eventuale si imediate.In continuare, se apreciaza ca necesara efectuarea acestor investigatii in insuficientele cardiace congestive ale sugarului, ce nu raspund in mod satisfacator tratamentului medical corect aplicat, in anomaliile cardio-vasculare mai putin lamurite dar cu elutie sau potential de agravare cum sfat hipertensiunea pulmonara, stenozele aortice etc, precum si in cele in care se presupune necesitatea imediata a tratamentului chirurgical.
Cateterismul cardiac, investigatie foarte valoroasa, permite obtinerea unor date foarte importante in determinarea shunt-urilor intracardiace cu lumele lor diferite si a suprafetelor eventualelor defecte septale sau a orificiilor vasculare, masurarea debitului cardiac, a presiunilor intracavitare si a activitatii cardiace, precum si continutul in 02 si C02 din diferitele esantioane de singe venos sau arterial de la diverse nivele.
Prin intermediul cateterismului se poate introduce si substanta de contrast in vederea efectuarii angio-cardiografiilor selective.
Angio-cardiografia, prin intermediul substantelor roentgen opace introduse intravenos sau prin cateter in fiecare din incaperileInimii sau vasele mari, permite vizualizarea si individualizarea unor malformatii cu shunt-uri si in conditiile celor umbrite de imaginile unor cavitati normale.
Completate prin cine sau seriografii, angio-grafiile permit urmarirea in dinamica a circulatiei sanguine din vasele mari si cavitatile inimii.
Totodata, aceasta metoda ridica si unele riscuri determinate de sensibilizarea la iod pina la soc mortal, aritmiile cardiace secundare, complicatiile cerebrale vasculare, sau edemul pulmonar.
Angiografia este contraindicata in insuficientele hepato-renale si cardiaca grava, precum si copiilor cu alergie sau hipertensiune marcata. ^
Cateterismul cardiac ca si angio-cardiografia nu-si gasesc indicatia in conditiile in care copin si sugarii cu anomalii cardiace nu necesita o atitudine terapeutica de urgenta.
Tinindu-se seama de indicatiile, riscurile si contraindicatiile acestor metode de explorare, efectuarea lor impune pe linga toate masurile protective si grija deosebita de a se obtine suficiente informatii pentru a nu mai fi necesara repetarea lor.
Eleclroeardioflrama face parte din rindul investigatiilor cu caracter obligator pentru patologia cardio-circulatoric, aducind contributii insemnate si in unele tulburari ale meolismului hidro-electrolilic, ale unor boli meolice si endocrine, sau in unele infectii acute. Aceasta investigatie este foarte utila, dar aportul ei in bolile cardiovasculare congenitale sau dobindite este limitat, interpretarea datelor obtinute solicitind urmarirea lor in dinamica, in concordanta cu unele particularitati pe care Ie poate prezenta in cursul diferitelor perioade ale copilariei.
De o deosebita valoare sint contributiile pe care Ie aduce in elucidarea tulburarilor de ritm cardiac, de lamurire diagnostica a unor ancinalii congenitale cum este atrezia Iricusp.ida, a tulburarilor posibile ale circulatiei coronariene, precum si de evidentiere a unor liipertrofii ventriculare.
De asemenea, prin studiul electrocardiografie se precizeaza si durata variatiilor diferitelor componente ale ciclului cardiac.
Examenele curente electrocardiografice solicita obisnuit derivatiile standard D^ D8, D3, precum si alte conduceri toracice conventionale pentru a urmari indeosebi activitatea ventriculara dreapta.
Primele particularitati cu care se confrunta modificarile electrocardiograficc se remarca din perioada de nou-nascut, cind ritmul cardiac este mai rapid si timpul de conducere atrio-\entricular mai scurt, undele Q si S mai accentuate, complexul Q R S posibil trifazic in D2 si D3 si cu o axa de 125135, iar unda T mai turtita tn D3 si pozitiva in Vj; negativindu-se dupa prima saptamina. Apare astfel o predominenta ventriculara dreapta, fiziologica acestei perioade, prezenta predominentei inimii stingi sugerind posibilitatea unei coarctalii de aorta,, a unor stenoze subaortice sau a unei fibro-clastoze.
Electrocardiograma la prematuri poate prezenta un ltaj mai scazut si accentuarea axei frontale Q R S, existind o predominenta ventriculara stinga.In perioada de sugar si copil mic ritmul cardiac se mentine, accelerat, dar mai scazut pe masura ce copilul creste, alungin-du-se in mod progresiv cu virsta si timpul de conducere atrio-ventricular, care la virsta de 14 ani masoara mai putin de 0,16", fata de 0,08" cit este la nou-nascut. Deviata axiala dreapta incepe sa scada dupa virsta de o luna, mentinindu-se inca ridicata pina aproape de un an.
Complexul Q R S, corespunzator contractiei ventriculare, isi poate pastra in continuare aspectul trifazic prin amplitudinea crescuta a undelor Q si S, prelungindu-si

cu virsta, in mod nesemnificativ, durata de desfasurare.

Intervalul S-T si la aceste virste, fata de linia izoelectrica, poate fi usor decalat, iar unda T negativa in V,V3.
Persistenta importanta a deviatiei de axa spre dreapta in perioada de scolar trebuie suspectata ca patologica.
La pubertate si in cursul adolescentei se poate inregistra in mod fiziologic o crestere a ltajului complexului Q R S si o repolari-zare mai grabita, cu cresterea segmentului S-T, ce nu trebuie confundate cu o hipertrofie ventriculara stinga.
Fonoeardionrama reprezinta explorarea prin care se poate realiza inscrierea grafica a. momentului, locului de producere si . a intensitatii, zgomotelor normale ale inimii, precum si a unor eventuale sufluri.
Datele obtinute trebuie intotdeauna confruntate cu imaginile radiologice, pentru a fi mai corect focalizate, fiind in acelasi timp confruntate si coroborate cu cele descoperite cu ocazia examenului clinic.
Prin intermediul fonocardiografiei se pot obtine informatii suplimentare de o mai mare claritate in unele anomalii cardio-^ vasculare ce se rasfring asupra activitatii hemodinamiec.
Echocardiografia, explorare ce se bazeaza pe efectul de ecou al ultrasunetelor cu o frecventa peste limitele auzibile, este un mijloc nou de detectare a unor anomalii anatomice si functionale cardio-vasculare, care nu ar putea fi eventual depistate prin cateterism.
Este aplicata in scopul indentificarii, delimitarii si evaluarii unor leziuni val-vulare, a unor anomalii cavitare, de perete sau vaSe mari, ca si in cercetarea revarsatelor pericardice.
Contributiile pe care le poate aduce sint semnificative si incurajatoare, metoda fiind in acelasi timp mai putin laborioasa. Totusi, necunoseindu-se inca riscurile si efectele secundare de stress, se recomanda a fi folosita, cu mult discernamint, cel putin pentru nou-nascut, numai in cazurile de boli cardio-vasculare cu caracter critic.
Scinliyrafia. folosind izotopi radioactivi, este de fapt o angiografie cu radioizotopi, care permite depistarea shunt-urilor fara cianoza, pozitionarea cavitatilor cardiace si conturarea aortei si a arterei pulmonare, aducindu-si astfel si unele contributii in diagnosticul diferential al unor sufluri organice de cele inocente.
Explorarile paraclinice din cursul bolilor cardio-vasculare sint completate cu diferite investigatii hematologice, serologice, biochimice sau functionale, conditionate de modificarile ce intereseaza activitatea si a altor aparate si sisteme si necesitatea precizarii etiologice, mai ales a afectiunilor dobindite.

Dupa depasirea etapei investigatiilor anarii-nestice, clinice si paraclinice, diagnosticul afectiunilor cardio-vasculare impune in primul rind silirea cadrului lor de gravitate si urgenta, cu precizarea anomaliilor anato-mo-functionale ce le insotesc si apoi a naturii lor, dobindila sau congenitala, in vederea alegerii unei atitudini terapeutice corespunzatoare.
Respectind impartirea lor clasica in boli cardio-vasculare. congenitale si dobindite, in continuare r fi descrise cele mai importante dintre aceste afectiuni.