Stenoza mitrala este realizata de o diminuare a suprafetei orificiu-lui mitral, eonstituindu-se astfel un obstacol in trecerea singelui din atriul sting in ventriculul sting. Stenoza produce tulburari in circulatia singelui cind suprafata orificiului mitral scade de la normalul de 46 cm2 la 2 cm2 sau 1,5 om'-. Exista deci o stenoza mitrala din punct de vedere anatomic care n-are nici o repercusiune asupra hcmodinamicii, insa poate prezenta unele semne obiective la examenul clinic.
Diagnosticul pozitii' este bazat in privinta simptomatologiei, pe . percusiunea asupra circulatiei pulmonare a stazei determinate de barajul mitral si pe semnele obiective clinice, fono- si electrocardiografice si pe examenul radiologie.
De obicei, bolnavul are ca prim simptom dispnee ele efort, care apare destul de precoce in raport cu momentul constituirii leziunii val-vulare. Deci, initial, dispneea apare la eforturi mai mici. chiar la cele ale unei activitati curente foarte reduse. Mai rar, primul simptom il con tuie 0 criza de dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar acut. moptizie sau o embolie in circulatia sistemica. intr-un stadiu mai avansat se produce dispneea de decubit, dispneea ortostatica presarata cu crize, mai mult sau mai putin frecvente, de dispnee paroxistica nocturna. Un echivalent al dispneei de efort sau al ortopneei este tusea la efort sau in clinostatism. Bolnavul face frecvente bronsite, cu tuse seaca, uneori cu expectoratie hemoptoica. in unele cazuri, bolnavul se plinge de dureri precordiale, care rareori pot avea aspectul de durere anginoasa sau de dureri in spatiul interscapulovertebrai sting (junghiul atrial Vaquez). intr-un stadiu foarte inaintat se produce decompensarea inimii drepte, cu aparitia fenomenelor de staza in circulatia mare ( diagnosticul insuficientei cardiace).In examenul obiectiv se observa destul de precoce o cianoza a buzelor, nasului si pometilor, pe un fond palid, ceea ce da un facies caracteristic numit "mitral". Extremitatile membrelor sini cianotice si reci.
La inspectia regiunii precordiale, de cele mai multe ori nu se observa nici o modificare. La palpare se simte uneori freamatul diastolic in regiunea varfului ; freamatul se percepe mai bine la bolnavul in decubit lateral sting. Palpatoriu se mai poate remarca o vibratie sistolica tot in regiunea apexiana, care corespunde intaririi zgomotului I.
Auscultatia se va face totdeauna in decubit dorsal si in decubit lateral sting ; uneori este util ca auscultatia sa aiba loc dupa un oarecare efort. Se va auzi o intarire a zgomotului I la virf si a zgomotului II la pulmonara, eu dedublarea stransa a zgomotului II la baza.
Semnul esential pentru a permite diagnosticul este uruitura dia-stolica la virf, de obicei cu suflu presistolic. Producerea uruiturii diastolice are loc la un mic interval dupa zgomotul II. Mai intai apare cLac-mentul de deschidere a valvei mitrale, care indica o oarecare sclerozare cu rigiditate a valvelor mitrale, dupa care trecerea singelui din atriul sting in ventriculul sting, prin orificiul stenozat, va da nastere uruiturii diastolice. in ritm sinuzal, la sfirsitul diastolei se produce contractia atriala care mareste viteza de scurgere a singelui prin orificiul mitral, dind nastere la un suflu presistolic mai intens (intarirea presistolica a suflului diastoiic). In cazurile de fibrilatie atriala, lipsa sistolei atriale duce la disparitia suflului presistolic. Acest "crescendo" al intensitatii suflului presistolic, care sfirseste cu zgomotul I clacant, este foarte important pentru diferentierea de alte sufluri diastolice care se pot proa spre spatiul al IV-lea sau. chiar al V-lea al regiunii pn-cordiale (cum sint suflurile de insuficienta sigmokliana). Pentru diferentiere, in cazurile in care suflul presistolic nu este evident, se va face auscultatia in decubit lateral sting, dupa efort, cind intarirea presistolica apare mai evidenta.
Hipertensiunea pulmonara cu dilatatia arterei pulmonare poate determina o insuficienta a valvei pulmonare manifestata printr-un suflu diastoiic pe marginea stinga a sternului, numit suflu Graham-Si .1 Clacmenlul de deschiderea a mitralei trebuie deosebit de dedublarea zgomotului 11 la baza, rezultat din asincronismul de inchidere a celor doua valve sigmokle, aortica si pulmonara. Clacmenitul se produce la un interval mai mare de zgomotul II si se aude mai bine in spatiile al lll-lea si al IV-lea intercosta'l parasternal sting.
Fonocardiograma pune in evidenta uruitura si suflul presistolic. La fel. zgomotul I are vibratii cu frecventa si amplitudine mare. inregistrarea grafica este foarte importanta pentru a distinge dedublarea zgomotului II la baza cu intarire la pulmonara de clacmentul de deschidere a mitralei.
Examenul radiologie arata un atriu sting mult marit, care uneori poate forma un dublu contur pe marginea dreapta a inimii si impinge posterior esofagul, ureehiusa proemina in segmentul inferior al arcului mijlociu al marginii stingi a inimii. Examenul atriului sting se face cel mai bine in pozitie oblica anterioara dreapta, iar pentru a se vedea deplasarea esofagului se da bolnavului sa inghita putina pasta baritata. in pozitia antero-posterioara se observa pe marginea stinga a inimii ventriculul sting normal sau mal mic. Arcul mijlociu bombeaza in doua segmente, cel inferior format din ureehiusa stinga dilatata si segmentul superior format din trunchiul arterei pulmonare. Butonul aortic este normal sau mic. in dilatatiile anevrismale ale atriului sting, a poate bomba mult si sa formeze marginea dreapta a inimii (arcul inferior) si uneori sa devina vizibil chiar pe marginea stinga a inimii. in cazu1) unei hipertnofii si dilatatie mare a inimii drepte, diametrul transversal al inimii este marit. Uneori, ventriculul drept hipertrofiat poate forma toata suprafata anterioara, inclusiv regiunea apexiana. Un semn deosebit de important este punerea in evidenta a oalcificarilor valvei mitrale. Aceste calcificari se vad la examenul radiologie (preferabil pe un ecran cu amplificator de imagine), identificarea lor facindu-se prin miscarile lor sincrone cu ale inimii.

Congestia pulmonara din stenoza mitrala apare radiologie ca o marire a hilurilor. Hipertensiunea venoasa pulmonara se prezinta ca o marire a venelor pulmonare, care pot fi urmarite pina la periferia pla-minilor, in special la lobii superiori. Cind hipertensiunea venoasa pulmonara este excesiva se produce un edem interstitial. Apar asa-numitele ,,linii" Kerlay, dispuse orizontal, liniare, cu o grosime de aproximativ 2 mm si o lungime de 22,5 cm, situate la baza, in apropierea sinusului costofrenic. Ele ar fi datorite unei mariri a septului interlobular de cutie edemul interstitial. Uneori, la bolnavii cu staza pulmonara importanta si de lunga durata apar numerosi noduli, opaci, dispusi in ambele cimpuri pulmonare, care sint constituiti din depozite de hemo-siderina provenita din pigmentul feric de origine eritrocitara.
Angiocardiografia va arata gradul de marire a atriului sting si eventual defectele de umplere datorite trombilor formati sau un eventual mixom al atriului sting. De asemenea, atriul sting va apare opacifiat mai intens si pentru o durata mai mare ca normal. Valoarea angio-eardiografiei sta in special in eliminarea altor leziuni ale inimii.
Studiul electrocardiografie este pretios pentru diagnosticul stenozei mitrale si pentru evaluarea gradului ei. Unda P in derivatiile I si II este mai inalta, adesea crestata si de o durata mai mare ; in derivatia III, unda P poate sa fie difazica. Complexul ventricular indica o de\ la dreapta a axului electric al inimii si in cazuri mai vechi chiar o hipertrofie a ventriculului drept. In stenozele mitrale largi sau cand se asociaza vicii valvulare care solicita ventriculul sting, aceste modificari ale QRS nu se produc. Frecvent apare extrasistolia atriala sau fibrilatia atriala.
Cateterismul cavitatilor drepte este util in cazurile cu diagnostic dubios sau pentru a exclude si alte valvulopatii concomitente. Presiunile din ventriculul drept permit sa se afirme sau nu eficienta acestuia.In artera pulmonara se r aprecia presiunile arterei pulmonare (r fi crescute in stenoza mitrala). Presiunea "capilara" pulmonara indica presiunea din venele pulmonare, respectiv din atriul drept. Daca este indicata, se poate face o punctie transseptala in atriul sting si cu cateterul in aceasta cavitate, se pot face masuratori directe si eventual sa se aprecieze existenta sau nu a unei insuficiente mitrale concomitente. Cateterismul mai permite si calculul suprafetei orificiului mitral dupa formula lui Gorlin. In concluzie, pentru majoritatea cazurilor de stenoza mitrala, examenul clinic, radiologie si fonoelectrocardiografic sint suficiente pentru diagnostic si pentru indicatia de eomisurotomie.
Din punctul de vedere al etiologiei, in 30A/o din cazuri nu se depisteaza un reumatism Bouillud-Sokolskj. Majoritatea autorilor afirma ca si aceste cazuri trebuie considerate tot de etiologie reumatismala. Examenele histopatologice pe fragmente de urechiuse excizate intra-operator gasesc de obicei noduli Aschoff-Talalaev. Exceptional exista stenoze mitrale congenitale.
Diagnosticul complicatiilor. Complicatiile cardiace au in vedere in primul rind reluarea procesului reumatismal activ. Fenomenele articulare de obicei lipsesc, asa incit cresterea temperaturii (inconstanta), testele biologice de inflamatie (V.S.H., proteina C reactiva, electroforeza cu cresterea A2-globulinelor) si titrul crescut al antistreptolizinelor sint argumente puternice pentru un reumatism in elutie. O infectie strep-tococica, de obicei angina, in saptaminile anterioare, constituie o prezumtie pretioasa. Pentru o parte din simptomele de mai sus este posibil si diagnosticul de endocardita lenta care va trebui sa fie exclus ( Endocardite bacteriene").
Complicatiile embolice sint farizate cind este prezenta si o fi-brilatie atriala. in unele cazuri, emboliile sint asa de frecvente, incit se rbeste de o forma clinica de stenoza mitrala emboligena. Dintre localizarile embolusului, mai frecventa este cea cerebrala, urmata de afazie si hemiplegie dreapta ; localizarea pe artera silviana stinga este mai rara. Alte localizari ale embolusului se fac in extremitatile membrelor, in rinichi, splina etc.


Complicatiile pulmonare sint reprezentau- in primul rind de edemul pulmonar acut, formind mai degraba o forma clinica de stenoza mitrala edematoasa, la care de obicei se obtin cele mai bune rezultate dupa comisurotomie. O complicatie relativ frecventa este infarctul pulmonar, de obicei prin tromboza, mai rar prin embolie plecata din inima dreapta. Clasic se manifesta prin bruschetea de aparitie a junghiului, tusei cu expedtoiratie hemoptoica si a dispneei ; la examenul toracelui se gaseste o mica zona de matitate, cu respiratie suflanta si raluri cre-pitante. Uneori se adauga un revarsat pleura! hemoragie. Cresterea brusca a tensiunii din mica circulatie este urmaita .de obicei de aparitia sau agravarea insuficientei ventriculare drepte. De cele mai multe ori insa tromboza sau embolia pulmonara se manifesta printr-o agravare brusca a dispneei si a insuficientei cardiace, fara nici o cauza aparenta. Examenul foarte atent al plaminului poate descoperi o zona de raluri crepitante, care nu existau in prealabil. Examenul radiologie nu este totdeauna concludent; se sustine ca scintigrama pulmonara si angio-pneumografica ar putea sa aduca argumente categorice. Valoarea diagnostica are notiunea unei diureze bruste si masive (diuretic mercurial. Furosemid, mai rar tiazidice).
Bolnavii cu stenoza pulmonara si staza pulmonara cronice sint expusi la frecvente bronsite acute si pneumopatii acute. Atentia asupra lor este de mullte ori atrasa de o insuficienta cardiaca la un ljolnav a carui elutie era buna.
Asocierea cu alte vicii valvulare survenite in urma unor noi puseuri elutive reumatismale poate schimba elutia clinica. Dintre acestea, insuficienta tricuspida este mai frecvent functionala, ca o consecinta a maririi ventriculului drept.
Diagnosticul dijerential se face cu :
a) Astmul bronsic care poate stimula un astm cardiac, frecvent in stenoza mitrala, mai ales ca de obicei in astmul cardiac exista si un factor bronliospastic. Examenul clinic si radiologie pun in evidenta semnele stenozei mitrale si clarifica diagnosticul.
b) Hemoptizia din stenoza mitrala poate duce la confuzie cu o pneumopatie acuta, cu o tuberculoza sau o bronsiectazie.
c) l.a bolnavii eu ereli-:m cardiac, palpitatiile, insomnia, fibri atriala pol indruma primul diagnostic spre hipertiroklism. La acesti bolnavi, meolismul bazai este foarte dificil si putin concludent, asa incit se va apela la scintigrama tiroidiana si la iodoeaptare cu I,:".
d) Urui'tura diastoilica este cvasipatognomonica pentru stenoza mitrala. Totusi uruitura diastolica poate fi simulata de persistenta canalului alrial, boala Eisenmenger, perioardita constricliva, polipul atriu-lui sting. in insuficienta aortica se poate auzi un suflu presislolic si chiar o uruitura diastolica endoapexiana foarte asemanatoare celor din stenoza mitrala. Aceasta uruitura diastolica din insuficienta aortica poarta numele rle rulmentul Flint. Tensiunea arteriala cu diferentiala mare, suflul diastolic dulce in focarul aortic sau pe marginea stinga a sternului (cu caracterul de suflu de insuficienta sigmoidiana) r ajuta la orientarea diagnosticului.