Notiuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE

ANATOMIA CAILOR BILIARE

Caile biliare extrahepatice sunt formate din canalul hepatic stang, canalul coledoc, canalul cistic si cula biliara. Canalul hepatic si canalul coledoc reprezinta calea biliara secundara.

Canalul hepatic comun ia nastere in hilul ficatului in partea dreapta a santului transversal si se intinde pana la confluenta sa cu canalul cistic. El rezulta din unirea a doua conducte biliare mari: canalul hepatic drept si canalul hepatic stang.

La 80 - 90 % din indivizi aceasta unire este realizata in afara ficatului. Deci canalul hepatic drept are lungimea medie de l cm si canalul hepatic stang de 1,20 cm.

Canalul hepatic comun are traseul oblic de sus si de la dreapta la stanga : diametrul sau este de 4 - 5 mm iar lungimea medie 30 mm.

Canalul hepatic comun pe toata lungimea sa este situat in grosimea epiplonului gastro- hepatic. La origine el se incruciseaza de ramura dreapta a venei porte. La iesire din hil, el se pastraza pana la terminarea sa. Tunica sa externa, conjuctivo- elastica, include si fibrele musculare netede, pexiforme si longitudinale.Tunica interna este reprezentata de mucoasa, ale carei celule epitelice cubice prezinta un foarte subtire platou striat format din microvili scurti, rari si striati.

Canalul coledoc continua canalul hepetic dupa unirea acestuia cu canalul cistic. Coledocul, canal cu lungime de 60 - 80 mm, cu forma cilindrica prezinta calibrul inegal, micsorandu-se treptat spre extremitatea distala. Traseul sau aproximativ rectiliniu poate fi impartit in mai multe portiuni.

Portiunea supra duodenala cu o lungime de 10-30 mm continua directia canalului hepatic, coledocul mergand oblic de sus in jos si din afara in inauntru.

Portiunea retroduodenala, lunga de 20 - 25 mm, traseul coledocului se desfasoara pe fata posterioara a primei portiuni a duodenului, pana atinge marginea superioara a capului pancreasului. Depasind marginea superioara a pancreasului coledocul intra in portiunea sa retrohepatica sau subduodenala. In aceasta portiune traseul coledocului se curbeaza in afara si putin inainte ajungandu-se sub pancreas, pentru a ajunge in partea posterioara a celei de-a doua portiune a duodenului. Zona parcursa de coledoc se numeste patrulaterul lui Quinn, in plin tesut pancreatic, acest traseu este acoperit anterior cu larghete de tesut pancreatic a carui grosime diminua pe masura ce coledocul se apropie de patrunderea sa in punctele duodenale. Coledocul parcurge tunicile peretelui duodenal si se deschide in zona numita papila sau carancula mare a carei parte superioara este acoperita de o mica valvula coniventa a mucoasei duodenale in urma unei dilatari interparietale a coledocului terminal se numeste ampula Vater.

Pe fata interioara ampula Vater prezinta in mod constant mici repliuri valvulare a caror margine libera priveste spre orificiul de deschidere.

Peretele coledocului este format dintr-o tunica interna si o tunica externa.

Tunica interna, mucoasa care reprezinta numeroase creste, este alcatuita din epiteliu si corion.

Celulele epiteliale de invelis ale mucoasei prezinta un platou striat cu microvili din ce in ce mai bine formati, mai regulati si mai numerosi cu cat portiunea de canal este mai distala. Tot in regiunea distala incep sa apara si celule calciforme ca si la nivelul celorlalte conducte biliare, epitelul mucoasei coledociene prezinta pe toata intinderea sa invaginatii in deget de manusa care ajung deseori pana la stratul extern, luand aspect diverticular.

Tunica externa este fibromusculara, predominanta musculara fiind inspre partea interna. Fibrele musculare netede longitudinale, circulare si plexiforme devin mai numeroase spre partea terminala a coledocului. La acest nivel fibrele musculare contribuie la formarea sfincterului Oddi care, in afara de sfincterul propriu al canalului Wirsung si sfincterul comun.

Vascularizatia canalului coledoc este comuna cu cea a canalului hepatic. Arterele provin din artera hepatica sau din una din ramurile sale, iar venele se deschid in vena porta, vasele limfatice sunt tributare ganglionilor limfatici ai hilului hepatic, pentru partea superioara a conductului hepatocoledoc, ganglionilor retropancreatici pentru partea inferioara.

Calea biliara secundara constituie sistemul accesoriu al caii biliare principale, este reprezentata de catre cula biliara, impreuna cu conductul sau, canalul cistic.

Vezica biliara este fixata in foseta cistica de pe tata inferioara a ficatului de catre foita peritoneala.

Cea mai frecvent intalnita forma a culei biliare este forma de para, mai rar cule cu forma cilindrica, ovoidala sau sferica.

Capacitatea in stare de distensie medie este de 60 - 70 ml de bila. Datorita elasticitatii peretilor sai, in stare de mare distensie, cula biliara poate atinge capacitati de 150 - 200 ml fara sa se rupa.

In deschiderea culei biliare se disting trei portiuni:

-portiunea inferioara sau fundul ;

-portiunea mijlocie sau corpul ;

-portiunea superioara sau gatul care se continua cu canalul cistic;

Portiunea inferioara sau fundul, raspunde marginii anterioare a ficatului care de obicei depaseste cu 10 - 15 mm

Portiunea mijlocie sau corpul culei biliare, se afla in raport strans cu foseta cistica de care este unita printr-o lama de tesut conjuctiv si prin vasele care vin de la ficat sau invers, urca de la cula spra ficat. Fata superioara a corpului colecistului este complet libera, convexa si acoperita de peritoneu pe toata intinderea sa.

Vezicula se ingusteaza treptat pe masura ce se apropie de gat. In zona de trecere de la corp spre gat, se formeaza o dilatare numita infudibul. Gatul prezinta o mobilitate crescuta,deoarece el este atasat de ficat printr-un mezou peritoneal. Celulele calciforme nu se gasesc in mucoasa colecistului, decat foarte rare si aproape exclusiv numai la nivelul gatului si la nivelul celorlalte cai biliare excretoare.

Din loc in loc epiteliul de invelis al mucoasei culare formeaza invaginatii care avanseaza in corionul mucoasei si la care apar ca niste glande false, uneori dilatate diverticular.

Corionul mucoasei slab reprezentat este alcatuit din rare fibre de reticulina continure apar ca niste glande false, uneori dilatate diverticular. Corionul mucoasei slab reprezentat este alcatuit din rare fibre de reticulina continand histiocite, fibroblasti, celule limfoplasmocitare, macrofage, mastocite, eozinofile contine de asemenea o bogata retea vasculara si terminatii foarte fine vin sa se raspandeasca printre celulele epiteliale.

Tunica musculara este alcatuita din fibre musculare netede, longitudinale, oblice si circulare. La periferia tunicii musculare se gaseste tunica fibroasa alcatuita din tesut conjuctiv bogat in fibre elastice.

Vascularizatia colecistului este asigurata de artera cistica, ram din artera hepatica. Canalul cistic se intinde de la cula biliara pana la extremitatea inferioara a canalului hepatic.

Unirea cisticului cu hepaticul se poate face la diferite niveluri si in mai multe feluri:

a.) in unghi mai mult sau mai putin ascutit;

b.) tipul paralel;

c.) tipul paralel intramural ;

d.) tipul spiral.

Rolul valvelor Heister este de a regulariza debitul de evacuare a bilei culare dupa variatiile de presiune.

Tunica interna a cisticului, mucoasa este prevazuta cu mari pliuri in a caror axa intra si fibre musculare netede si care constituie valvele Heister. Vascularizatia canalului cistic este asigurata de ramificatiile arterei cistice, acestea se anastomozeaza la partea inferioara a canalului, cu arterele canalului coledoc.

Inervatia cailor biliare extrahepatice ( colecist, canal cistic, canal coledoc, canal hepatic), provine din pleurile hepatice anterior si posterior, care sunt prelungiri ale plexului celiac.

Caile biliare extrahepatice primesc fibre nervoase parasimpatice de la nervii pneumogastrici drept si stang si fibrele nervoase simpatice.

Anumite regiuni, cum sunt gatul culei biliare, partea proximata a canalului cistic si cu deosebire partea terminala a canalului coledoc - cu zonele sficteriene pe care le contin - sunt dotate cu retele nervoase - fibre si ganglioni nervosi - foarte bogate atat la nivelul musculaturii cat si la nivelul mucoasei.

FIZIOLOGIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Caile biliare extrahepatice mai ales calea accesorie nu sunt simple conducte de transport si rezevoare pentru depozitarea bilei la nivelul lor avand modificari importante, modificari cantitative si calitative ale bilei hepatice in canaliculi biliari bila se secreta continuu, dar in duoden, deoarece sfincterul Oddi este inchis pentru a fi deschis este necesara o presiune de 100-200 ml apa iar presiunea bilei este in sistemul canalelor biliare doar de 50-70 ml apa ca urmare bila este impinsa in cula biliara, care prin relaxare adaptiva si capacitatea de concentrare va depozita intrega cantitate de bila secretata de ficat in perioadele interpradiale.

Ficatul secreta zilnic 500 - 1000 ml bila, iar capaciatatea culei este de 30-60 ml, de aceeia in cula si in mai mica masura in coledoc bila hepatica este concentrata de 4-l0 ori, prin acest mecanism fiind prevenita cresterea normala a presiunii in sistemul cailor biliare.

In cula bila nu este doar concentrata si au loc importante schimbari electrolitice. Se admite ca in cula biliara are loc un transport activ echimolecular de anioni si cationi, pentru buna functionare a acestui organism fiind necesara prezenta acestora in cantitate corespunzatoare.

Epitelul culei normale resoarbe foarte putina bilirubina si acizi biliari, apa se resoarbe in proportie de 90 % nu prin mecanisme active, ci pe baza ingredientilor osmotici rezultati prin transportul electrolitilor.

Evacuarea bilei din cula biliara in duoden incepind odata cu patrunderea primelor cantitati de chim gastric in duoden si depinde si calitativ de compozitia chimului.

Cele mai puternice colecistochinetice sunt lipidele ( galbenusul de ou, untul, smantana, uleiul de masline), urmate de proteine ( carne), in timp ce glucidele nu influenteaza evacuarea bilei in duoden.

Evacuarea bilei in perioadele digestive necesita atat contractii puternice musculaturii culare, pentru a impinge bila in canalul comun cat si relaxarea sfincterului Oddi, pentru a permite bilei sa se scurga din canalul comun in duoden. Unii autori au sustinut ca la evacuarea bilei in duoden ar trebui si contractibilitatea hepatocoledocului, dar cercetari mai recente au aratat ca varietatile de volum ale coledocului sunt pasive, fiind datorate cresterii presiunii intraluminale consecutiv contractiei culare.

Sfincterul Oddi are o metricitate diferita de cea a duodenului prezentand activitati electrice ritmice care declanseaza salve de potential de actiune urmate de contractii inelare ce se proa atat proximal cat si distal, producand evacuari ritmice biliare in duoden.

Bila se evacueaza in duoden cand presiunea intracoledociana este suficient de ridicata. Contractiile duodenului realizeaza o rezistenta de peste 750 ml de apa, interfazata cu evacuarea bilei in duoden. Cand unda de contractie a ajuns la nivelul sfincterului, acesta se inchide, deoarece presiunea intraduodenala este extrem de ridicata.

Deci evacuarea bilei se va face jeturi, din cauza alternantei blocajului si permeabilitatii Oddiene, rezultat al instalatiilor dinamice dintre factorii colecistocoledocieni si metricitatea duodenala. Reglarea evacuarii culei biliare se analizeaza predominant prin mecanisme umorale si secundare prin mecanisme nervoase, procesul avand loc si dupa deversarea culei.

Sangele recoltat de la un animal in plina digestie injectat intravenos unui animal in inanitie, provoaca contractii ale culei biliare, efect absent in cazul injectarii de sange de la un animal la post, iar din mucoasa duodenala sau preparat extracte cu efect colecistochinetic.

Aceste rezultate demonstreaza ca in conditiile fiziologice la contactul mucoasei duodenale cu anumiti constituenti ai chimului gastric ( lipide si proteine) se elibereaza in sange un hormon care a fost denumit -colecistochina.

Mai recent s-a demonstrat ca acest hormon secretat de catre celulele apartinand sistemului APUD este un polipeptid constituit din 33 de aminoacizi, avand o secventa pentapeptidica terminata similar cu gastrina.

Colecistochina injectata intravenos produce dupa un minut contractii ale culei biliare, care in decurs de 15 minute evacueaza 30-40% din bila culara dupa care evacueaza continuu mai lent.

Cercetari recente sugereaza si existenta unei anticolecistochinine avand rol inhibator asupra contractibilitatii culare, evacuarea bilei fiind rezultatul actiunii antagoniste a acestor hormoni.

Mecanismele nervoase de evacuare a culei considerate de importanta secundara, au fost reevaluate, ca urmare a efectelor vagatomiei. Activitatea tonica permanenta a sfincterului Oddi necesita o inervatie colinergica normala deoarece s-a constatat la om ca drogurile anticolinergice scad rezistenta de scurgere a bilei. Stimularea simpaticului a produs efecte intirziate probabil din cauza ca cula biliari este dotata cu receptori adrenergici.

Contractia culei biliare concomitent cu relaxarea sfincterului Oddi sugereaza o activitate coordonata nervos probabil de catre plexurile nervoase intrinseci din peretii acestei structuri. Dat fiind ca si CCK - PZ exercita aceleasi efecte asupra culei biliare si sfincterului Oddi este mai probabil ca reglarea evacuarii bilei este rezultatul unei actiuni concomitente umorale si nervoase, perfect coordonate in conditii fiziologice.