in mod normal, stimulul sau excitatia care actiaza inima ia
nastere intr-un focar din . nodul sinuzal. Dupa ce a fost elaborat de catre celulele automate ale nodului sinuzal, stimulul se proa prin atrii, strabate sistemul jonctional (nodul AV, fasciculul His si diviziunile sale) si se distribuie apoi la cei doi ntriculi, prin reteaua specifica a acestora. Sensul de proare al excitatiei aratat mai sus se numeste anterograd\" sau descendent\".
Orice conducere a excitatiei care s-ar Tace (chiar numai intr-o portiune oarecare din inima) in sens opus se numeste ..retrograd\" sau ascendent\".In cazul ritmului sinuzal, pe
electrocardiograma se constata ca fiecare revolutie cardiaca incepe cu o unda P. Prin ritm de baza al inimii se intelege acel ritm care domina activitatea inimii pe un traseu electric, cel putin in momentul inregistrarii, sau pe o anumita portiune a traseului electric.In mod normal, ritmul de baza al inimii este de origine sinuzala (ritm sinuzal). In unele cazuri ritmul de baza poate fi si de alta natura, asa cum se observa in cazul tahicardiilor paroxistice, al ritmurilor zise de inlocuire\" sau al flutterului sau fibrilatiei atriale. Ritmul de baza poate fi regulat sau neregulat. Cind ritmul este regulat (ca in cazul ritmului sinuzal), durata revolutiilor cardiace este aceeasi tot timpul. Cind ritmul este neregulat (ca in cazul fibrilatiei atriale) exista o inegalitate exprimata si nesistematizata a duratei revolutiilor cardiace.
Ritmul sinuzal este cea mai frecnta forma de ritm de baza al inimii. Frecnta ritmului cardiac de baza sau a ritmurilor care-l inlocuiesc (in unele cazuri) se apreciaza in functie de durata medie a unei revolutii cardiace (sistola + diastola). Durata unui interval intersistolic atrial (a unei revolutii atriale) se apreciaza prin durata intervalului PP (masurat intre inceputul sau vir-ful a doua unde P succesi). Durata unui interval intersistolic ntricular (a unei revolutii ntriculare) se apreciaza prin durata intervalului RR (masurat intre virfurile undelor R din doua complexe QRS succesi). Daca nu exista nici o anomalie a conducerii AV, durata intervalului PP este perfect egala cu durata intervalului RR, intervalul PR fiind constant.
In mod conntional si pentru o exprimare mai concisa se noteaza cu X durata medie a unui ciclu cardiac al ritmului de baza. Frecnta pe minut a batailor cardiace se calculeaza prin formula :
F= 6000/x In care X este durata medie a ciclului cardiac exprimata in sutimi de secunda. De exemplu, daca x, respectiv intervalul P-P sau intervalul R-R este de 0,80 s, atunci frecnta cardiaca F este de 6000 : 80, adica 75 batai/min.
In cazul ritmurilor de baza neregulate, duratele revolutiilor cardiace fiind foarte inegale, frecnta cardiaca medie se apreciaza printr-o valoare medie, calculata pe o perioada de timp (o portiune din traseul electrocardiografie) cit mai lunga.
Exista mai multe criterii prin care se recunoaste ritmul sinuzal pe un traseu electric. Undele P sint prezente in toate derivatiile si sint plasate inaintea fiecarui complex QRS. Succesiunea undelor P este regulata si ritmica, iar intervalele P-P sint egale sau aproximativ egale, cu variatii care nu depasesc citeva sutimi de secunda, de la o revolutie cardiaca la alta. Frecnta batailor cardiace, respectiv a complexului QRST este in jur de 7080/min., cu variatii posibile intre 60120/min. Intervalul dintre unda P, respectiv intervalul P-Q sau P-R este constant, avind aceeasi durata in toate revolutiile cardiace inregistrate. Durata intervalului P-Q, care reprezinta timpul de conducere la nilul atriontricular este normala, adica este cuprinsa intre 0,12 0,21 s, in functie de frecnta cardiaca.
Trebuie retinut faptul ca desi ritmul sinuzal este regulat, adica durata revolutiei cardiace este practic aceeasi, totusi durata revolutiilor cardiace, respectiv intervalele P-P sau R-R, nu este riguros constanta, ci se observa mici variatii, de citeva sutimi de secunda, fara a depasi 0,12 s. intre revolutia cardiaca cea mai lunga si revolutia cardiaca cea mai scurta, inregistrate pe traseul electric. Aceasta variabilitate fiziologica se datoreste influentelor sistemului nervos getativ asupra activitatii nodului sinuzal, in primul rind influentei respiratorii, dar si a pozitiei corpului, a temperaturii ambiante, a starii emotionale, a celor mai mici eforturi fizice si chiar intelectuale etc.
De retinut ca variabilitatea ritmului sinuzal, in limitele aratate atesta tocmai starea normala a nodului sinuzal. In unele conditii patologice (febra ridicata, hipertiroi-disro, etc.) variabilitatea duratei intervalelor P-P sau R-R se reduce foarte mult, incit aproape ca se poate considera ca s-a instalat o fixitate (rigiditate) a ritmului cardiac, care are o semnificatie anormala.
Fixitatea ritmului sinuzal este, de asemenea, evidenta in unele boli de inima ca de exemplu : valvulopatii, endocardite, miocar-dite, pericardite, cord pulmonar etc).
Ritmul sinuzal se mai caracterizeaza electrocardiografie prin aceea ca morfologia undei P si a complexului QRST este aceeasi in toate revolutiile cardiace. Cu toate acestea, se pot constata unele mici variatii de aspect ale undei T sau ale complexului QRST, in functie de fazele respiratorii (modificari electrice datorate variabilitatii pozitiei diafragmului in cursul actului respirator).
Limitele normale ale frecntei ritmului sinuzal depind de virsta intr-o masura mai -mica, de sex, constitutie, ocupatie etc. De aceea, ritmurile sinuzale, cu frecnte neobisnuite, se apreciaza intotdeauna in functie de aceste limite normale.
ACTIVAREA ECTOPICA
SUPRAVENTRICULARA Sl VENTRICULARA
S-a aratat ca, in mod normal, excitatia se formeaza automat si ritmic intr-un focar de celule pacemaker din nodul sinuzal. Acesta poarta numele de focar sinuzal sau homo-topic, iar ritmul astfel produs, se numeste ritm sinuzal (. 45 A). In conditii anormale insa, excitatia care determina activarea inimii (in totalitate sau numai partial) se poate produce intr-un alt focar, situat in afara nodului sinuzal, adica ectopic\", undeva intr-un punct oarecare din sistemul specific al inimii sau chiar din miocardul de lucru. Aceste focare se numesc ectonice sau hoterotope. Ele determina batai cardiace sau ritmuri ectopice numite si heterotope (. 45 B si 45 C).
Focarele ectopice de excitatie pot aparea uneori clin cauza cresterii anormale a exciilitatii in unele zone din miocard, ca urmare a unor leziuni (inflamatorii, ischemice, toxice etc.) sau ca urmare a stimularii excesi a sistemului nervos getativ. Acestea sint ritmurile ectopice acti sau de uzurpare. Alteori insa, ritmul de baza al inimii prezinta pauze mai lungi sau opriri, astfel incit, unele zone miocardice care sint in mod normal inzestrate cu proprietatea de formare automata a impulsurilor (dar cu o frecnta de emitere mai mica decit a focarului sinuzal) preiau comanda inimii\", in lipsa comenzii din focarul sinuzal. Se produc astfel sistole sau rit muri ectopice pasi sau de inlocuire\".
Activari nodale. Dupa raporturile de pozitie (pe traseul electric) dintre unda P si complexul QRS se disting trei tipuri de activari jonctionale sau nodale : superioare sau supranodale, nodale mijlocii sau mediono-dale si nodale inferioare sau infranodale.
Activarea nodala superioara. In activarea nodala superioara, centrul de elaborare a stimulului este situat in partea superioara a nodului atriontricular (. 46), aproape de capatul superior al acestuia. Stimulul se proa atit anlerograd, spre ntriculi, cit si retrograd, catre atrii. Proarea retrograda, in sus, a excitatiei face ca stimulul sa ajunga mai repede la atrii, pe care le actiaza de jos in sus.
Pe electrocardiograma, unda P este situata imediat inaintea complexului QRS, este negativa, iar intervalul P-Q este mai mic de 0,12 s.
Activarea nodala mijlocie. In aceasta forma de activare, focarul ectopic este situat in mijlocul nodului atriontricular, la egala distanta intre cele doua capete ale acestuia, astfel incit conducerea retrograda spre atrii, cit si cea anterograda, spre ntriculi, se face in acelasi timp, de unde coincidenta activarii atriilor si ntriculilor. In aceste conditii, unda P se inscrie pe electrocardiograma o data cu complexul QRS. Astfel, unda P nu se poate distinge, fiind ascunsa in complexul QRS.
Activarea nodala inferioara- In aceasta forma de activare jonctionala, centrul ectopic se afla in nodul atriontricular mai aproape de capatul inferior sau ntricular al acestuia, astfel incit conducerea anterograda a impulsului se face in timp mai scurt decit conducerea retrograda si, de aceea, depola-rizarea ntriculara precede depolarizarea atriala. Pe electrocardiograma se inscrie o unda P..negativa, situata imediat dupa complexul QRS, la inceputul segmentului ST.
Este important de retinut ca intre conducerea anterograda (descendenta) a impulsului si cea retrograda (ascendenta), prin nodul atriontricular, exista unele deosebiri, ultima facindu-se mai incet. De aceea, denumirea focarului de excitatie din nodul atriontricular ca superior\", mijlociu\" si inferior\" trebuie inteleasa numai prin prisma raportului cronologic dintre unda P si complexul QRS si nu in mod strict, ca pozitie anatomica in cuprinsul nodului atriontricular (. 47).
In realitate este vorba de raportul dintre durata conducerii retrograde si a celei anterograde, care depinde numai in parte de sediul exact al focarului ectopic din cuprinsul nodului atriontricular, dar in parte si de conductibilitatea diferita in cele doua sensuri. S-a constatat ca stimularea mecanismelor acceleratoare ale frecntei cardiace prin efort sau medicamente simpaticomimetice (efedrina) sau medicamente parasimpaticolitice (atropina) mareste viteza de conducere a impulsului, mai ales in sens anterograd, ceea ce face ca raportul conducere anterograda/conducere retrograda, sa creasca.
In aceste conditii, centrul ectopic urca\" spre capatul atrial al nodului atriontricular. De asemenea, s-a constatat ca stimularea mecanismelor depre-soare ale frecntei cardiace prin compresie pe sinusul carotidian sau prin expir fortat cu glota inchisa (manevra Valsalva) scade viteza de conducere a impulsului in sens retrograd, ceea ce face ca raportul de conducere anterograda/retrograda sa scada.
Cel mai frecnt este vagabondajul intraatrial si cel internodal atriontricular. Pe electrocardiograma se constata cum unda P isi schimba permanent forma. Cu cit focarul est mai jos, cu atit unda P. capata aspect negativ de activare\" retrograda. Intervalul P-R se comporta diferit. in cazul migrarii intrasinuzale, el ramine constant, iar in cazul migrarii in-traatriale, pe masura ce focarul coboara in atrii, intervalul P-R se scurteaza moderat. In cazul migrarii in nodul atriontricular,cind centrul ectopic este situat in capul acestuia, unda P de tip nodal este situata imediat inaintea complexului QRS, iar P-R este mai mic 0,12 s. Cind focarul ectopic este situat in mijlocul nodului atriontricular, unda P se apropie si se sumeaza cu complexul QRS.
Cind focarul ectopic este situat in coada nodului atriontricular, unda P negativa se inscrie dupa complexul QRS. De regula, frecnta cardiaca se rareste usor o data cu coborirca focarului si se accelereaza usor cu urcarea focarului. Complexele QRS sint de aspect descendent si isi pastreaza tot timpul aceeasi morfologie. S-a constatat ca o faza migratoare care consta din coborirca de la focarul cel mai inalt la focarul cel mai jos si inrs dureaza 51020 revolutii cardiace. Uneori, este nevoie de inregistrari mai lungi pentru a se putea pune in evidenta activarea din focare suprantriculare migratoare.
