Multiple regimuri terapeutice sunt utilizate in tratamentul pacientilor cu infarct acut de miocard. Probabil cele mai multe dintre acestea sunt eficiente. Urmatorul set de indicatii constituie un program sugerat in cazul unui pacient internat in unitatea coronariana cu suspiciunea de infarct acut de miocard. Indicatiile sunt scrise cu litere mari de tipar si comentariul care urmeaza explica scopul acelei indicatii.
1. PACIENTUL TREBUIE INTERNAT IN UNITATEA CORONARIANA CU DIAGNOSTICUL DE SUSPICIUNE DE INFARCT ACUT DE MIOCARD. Unele spitale prefera diagnosticul de: infarct de miocard, diagnostic incert, sau prefera sa excluda diagnosticul de infarct acut de miocard. Diagnosticul de infarct de miocard e discutat in modulul 11.
2. LISTA DE PACIENTI CU STARE SEVERA. Aceasta este o masura administrati, care avertizeaza asupra gravitatii potentiale a starii pacientului ( modulul 2).
3. IMOBILIZARE LA PAT Sl PE SCAUN CU POSIBILITATEA DE A STA PE CANAPEA INDATA CE STAREA E STABILA. Repausul strict la pat nu este favorabil la pacientii cu infarct acut de miocard. Poate duce la atrofia functiei normale a baroreceptorilor, astfel incat pacientul poate avea probleme cu hipotensiunea arteriala de indata ce incepe sa mearga. in consecinta, perioade scurte de stat pe scaun (de exemplu 20 de minute) pot fi permise chiar din prima zi de spitalizare daca pacietnul este sil. Pacientii cu soc cardiogen sau insuficienta severa de ventricul stang nu sunt inclusi in aceasta forma de mobilizare precoce.

De obicei pacientii se simt mai conforil si mai putin jenati sa foloseasca un cabinet WC mobil sau chiar toaleta invecinata decat o plosca la pat. Mobilizarea este discutata in modulul 7.
4. MONITORIZAREA SEMNELOR VITALE LA FIECARE 30 DE MINUTE IN PRIMELE 2 ORE, APOI LA 60 DE MINUTE IN URMATOARELE 2 ORE; DACA PACIENTUL E STABIL, MONITORIZAREA LA FIECARE 2 ORE PENTRU URMATOARELE 24 DE ORE, APOI LA 4 ORE. Frecventa monitorizarii si inregistrarii semnelor vitale riaza de la spital la spital. Temperatura se controla la indicatia medicului sau la cererea pacientului. Cel mai frecvent, semnele vitale sunt constituite din frecventa respiratorie, tensiunea arteriala si frecventa cardiaca.
5. DIETA: 1500 CALORII, COLESTEROL SCAZUT, GRASIMI SATURATE SCAZUTE; FARA ADAOS DE SARE. Dieta este discutata in modulul 6.
6. APORTUL ORAL DE FLUIDE LIMITAT LA 1000 ML PE 0 PERIOADA DE 8 ORE. Aceasta duce la aproximativ 2000 ml/zi, deoarece aportul este minim peste noapte cand pacientul doarme. Regimuri mai vechi necesitau o restrictie severa de fluide, dar cele mai multe date hemodinamice demonstreaza ca pacientii fara insuficienta de ventricul stang manifesta nu prezinta o supraincarcare de volum si pot avea un aport moderat de fluide.
7. OXIGEN SUPLIMENTAR PE SONDA NAZALA (2l/min sau mai mult, in functie de necesitati). Terapia cu oxigen este discutata in modulul 10. Multi cardiologi ii sfatuiesc pe pacienti sa faca o miscare respiratorie profunda la fiecare 20 de minute, cat timp nu dorm.
8. ELECTROCARDIOGRAMA ZILNICA. And in vedere ca pacientii raman in unitatea coronariana 3-4 zile, se vor obtine 3-4 trasee ECG. Pacientii care raman o perioada de timp mai lunga nu necesita decat rareori trasee ECG zilnice.

9. RADIOGRAFIE TORACICA LA PAT, ZILNICA. Aceasta se realizeaza pentru a identifica eventuala congestie pulmonara secundara insuficientei ventriculare stangi. Este de preferat ca pacientul sa fie in ortostatism in momentul realizarii radiografiei. Daca radiografia toracica este fara modificari semnificative dupa 48 de ore, repetarea zilnica nu mai este necesara.

10. ACTIVITATEA LABORATORULUI.

a. Determinari enzimatice zilnice (sau si mai frecvente). De obicei se obtin niveluri riate repetate ale creatinkinazei (CK), transaminazei glutamic oxal acetice (TGO) si lactic dehidrogenazei (LDH).
Determinarea CK este de obicei ceruta la internare si la fiecare 8-l2 ore pentru un total de 3 probe in primele 24-36 ore de spitalizare. La pacientii cu infarct acut de miocard determinarea CK sau a izoenzimei sale cardiace MB-CK este de obicei suficienta pentru a sili diagnosticul. (modulul 11 cuprinde o discutie a utilizarii enzimelor serice in diagnosticul infarctului de miocard).
b. Determinari zilnice ale electrolitilor. Cunoasterea nivelului seric al Na si K este importanta la pacientii care primesc preparate digitalice si diuretice. Mai mult, modificari ale debitului cardiac, ritmului de administrare a perfuziilor intravenoase si alimentatia pot influenta nivelul seric al electrolitilor. Deoarece electrolitii pot avea un efect major asupra exciilitatii celulare si pentru ca pacientii cu infarct acut de miocard sunt deja predispusi la aritmii prin alterarea exciilitatii celulare, este vital sa se urmareasca nivelul zilnic al electrolitilor pana cand starea pacientului devine sila. Pacientii cu evolutie sila si care nu primesc diuretice nu necesita monitorizare zilnica a nivelului seric al electrolitilor.
c. Alte teste sanguine: creatinina, glucoza, uree, proteine totale, albumina, calciu, magneziu, fosfor, colesterol, hematocrit, leucocite, timp protrombina. Determinari periodice ale nivelului seric al creatininei, glucozei (zilnic sau mai frecvent la diabetici), ureei, proteinelor totale, albuminei, calciului, fosforului, ajuta la ingrijirea pacientului cu maladie acuta. Aceste determinari nu sunt necesare zilnic la pacientii cu stare sila. La cei mai multi pacienti determinarile sunt necesare la internare. Colesterolul seric prezinta frecvent o scadere precoce in infarctul de miocard. Cu toate acestea, rezultatul obtinut in primele zile de spitalizare confirma medicului prezenta frecventa a hiperlipidemiei la pacient. Hematocritul zilnic este necesar la pacientii cu infarct acut de miocard, deoarece se poate inregistra o scadere a acestui parametru in primele zile de spitalizare. Aceasta se poate datora recoltarilor frecvente. Uneori un pacient poate avea o crestere a hematocritului. Aceasta se datoreaza unei deshidratari semnificative.In unele unitati coronariene se monitorizeaza numaratoarea de leucocite si viteza de sedimentare a hematiilor in perioada postinfarct de miocard. Ambii parametri sunt crescuti moderat in perioada imediat ulterioara unui infarct acut si raman asa pentru 1-2 saptamani postinfarct ( modulul 11). Valori crescute constant si persistent sunt frecvent un semnal al sindromului Dressler (pericardita tardi autoimuna), discutat in modulul 20.
O urmarire de rutina a coagularii se realizeaza cu timpul de protrombina. Rar, la cate un pacient - mai ales la cei in soc sau cu insuficienta severa de ventricul stang - poate aparea sindromul coagularii intrasculare diseminate, a carui urmarire necesita realizarea frecventa a timpului de protrombina ca si a altor teste, care investigheaza functionalitatea etapelor coagularii. Timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina sunt urmarite cu atentie la pacientii care primesc trombostop sau respectiv, heparina ( modulele 23 si 29). Pacientul obisnuit, in stare sila, necesita o determinare a timpului de protrombina doar la internare, daca loarea acestuia este normala.
11. CANTARIRE ZILNICA A GREUTATII CORPORALE, EVALUAREA APORTULUI ALIMENTAR SI MASURAREA DIUREZEI. Cantarirea zilnica si eluarea aportului alimentar si masurarea diurezei sunt foarte importante, in special la pacientii cu insuficienta de ventricul stang.
12. PERFUZIE INTRAVENOASA LENTA CU SOLUTIE GLUCOZATA 5%. Este necesara asigurarea unei cai intravenoase cu o linie de masurare a presiunii venoase centrale sau cu o canula de plastic mai scurta (flexura). Acele de seringa se pot disloca prea usor si astfel se pierde calea de acces intravenos intr-un moment critic.

13. MEDICATIE.

I
a. Laxative. in mod obisnuit se prescriu zilnic pentru a preveni efortul de defecatie. (Vezi discutia despre alimentatia bogata in fibre asociata cu medicatia, din modulul 6.)
Pacientii care sunt constipati, vor primi si un laxativ usor, ca laptele sau magnezia.
b. Tranchilizante. Factorii psihologici joaca un rol important in geneza aritmiilor ( modulul 2). La pacientii cu infarct acut de miocard se prescrie de obicei un sedativ usor. in mod curent se recomanda diazepam (5mg) clordiazepoxid (10mg) sau alprazolam (0,25mg). Un somnifer este frecvent necesar din cauza tulburarilor de somn ale pacientilor, datorate starii de anxietate. Datorita faptului ca nu influenteaza perioada de somn cu miscari oculare rapide (REM -- Rapid Eye Movement), fluorazepamul (30mg) es:e medicatia de electie.
c. Analgezice. Aspirina si algolcaminul sunt eficiente in stari de disconfort minor, in timp ce morfina si deritii acesteia sunt necesare pentru controlul initial al durerii din infarctul acut de miocard. Unii autori recomanda morfina in tratarea durerilor din infarctele anterioare si laterale si meperidina (Demerol) in durerile din infarctele inferioare. Pot aparea efecte gale amplificate de adaugarea actiunilor parasimpatomimetice ale morfinei la tonusul gal deja crescut din infarctul inferior. Acesta este motivul pentru care se folosesc analgezice diferite. Se pot administra doze repetate de analgezice la fiecare 10-l5 minute, pana la ameliorarea durerii ( modulul 9).
d. Anticoagulante. A fost demonstrat cu certitudine ca doze mici de heparina subcutanata administrate la 8-l2 ore previn tromboflebita sau trombembolismul pulmonar ce se pot asocia pacientilor cu infarct de miocard. Mobilizarea precoce reduce aparitia acestor complicatii si face ca minidozele de heparina sa fie folosite doar 4-5 zile ( modulul 23). Unii cardiologi recomanda folosirea anticoagulantelor orale de rutina la pacientii cu infarct de miocard. Acesta ramane un subiect intens dezbatut. in modulul 29 este prezentata o discutie despre utilizarea agentilor trombolitici in faza hiperacuta a infarctului.

Protocol
1. Internarea pacientului in unitatea coronariana cu diagnosticul de suspiciune de infarct acut de miocard.

2. inregistrarea pe lista de pacienti cu stare severa.

3. Activitate: imobilizare la pat si stat pe scaun cu posibilitate de toaleta mobila la pat.
4. Monitorizarea semnelor vitale: la 30 minute x 4; la 60 min x 2; daca starea este sila, la 2 ore pentru urmatoarele 24 de ore si apoi la 4 ore.
5. Alimentatie: fara administrare de alimente sau lichide pe cale orala pana cand starea este sila (4-24 ore); apoi 1500 cal, cu continut scazut de colesterol, fara adaus de sare in alimente ( modulul 6).

6. Lichide orale limitate la 100 ml/8 ore.

7. Oxigen 2l/min pe sonda nazala.

8. ECG zilnic, 3 zile la rand.

9. Radiografii toracice cu aparat mobil, in ortostatism pentru 2 zile.
10. Analize sanguine: CK zilnic (3 determinari in primele 24 de ore; de obicei cu determinarea izoenzimei MB-CK), Na, K, CI, CO2, numaratoarea elementelor urate, uree, creatinina, la internare si apoi cu frecventa indicata (zilnic, la 2 zile sau mai rar). Doar la internare: proteine totale, albumina, calciu, magneziu, fosfor, colesterol.
11. Masurarea zilnica a greutatii corporale, aportului alimentar si lichidian si a diurezei.
12. Linie intravenoasa mentinuta patenta cu perfuzie lenta de solutie glucozata 5%.
13. Medica tie:
a. Dioctil sodiu sulfosuccinat, 100 mg oral; lapte cu magnesia, 30 ml oral pentru constipatie.
b. Diazepam, 5 mg oral la 6 ore.
c. Aspirina, 325 mg oral. Morfina 5mg, hidromorfon (Dilaudid) 2 mg sau meperidina 50 mg (dozaj riabil in functie de greutatea pacientului, sensibilitatea la narcotice, severitatea durerii, contraindicatii relative) LV. in caz de dureri severe. (De obicei administrate de medic, dar exista si unele unitati coronariene unde narcoticele pot fi administrate de asistente conform unor protocoale stricte).
Repetarea dozelor fi indicata de medic (dozele trebuie repetate la 10-l5 min. pana cand durerea dispare; modulul 9 pentru o discutie despre inlaturarea durerii in infarctul acut de miocard).

14. Pentru terapia trombolitica modulul 25.

15. Pentru terapia specifica complicatiilor modulele 12-27.