Tensiunea arteriala, in relatia sa cu
tensiunea parietala sistolica a ntriculului stang, este un determinant important al consumului de oxigen al miocardului. in consecinta,
hipertensiunea aparuta in contextul debutului unui infarct acut de miocard este daunatoare. Mai mult, presiunea sistolica ntriculara stanga crescuta predispune pacientii cu infarct acut la ruptura peretelui liber al ntriculului stang.
Nu este rara aparitia hipertensiunii in stadiile precoce ale evolutiei unui infarct acut mai ales la debutul unui infarct acut anterior. Acest raspuns presor poate fi mediat pe calea unui raspuns simpatic. Cu toate ca importanta hipertensiunii in acest context nu este clara, la marea majoritate a pacientilor
tensiunea arteriala se amelioreaza in urma tratamentului nespecific ca linistire, analgezie adecvata si sedare.
Protocol
1. Pacientii cu infarct acut de miocard, diagnosticat pe baza datelor clinice obisnuite (de exemplu: anamneza, examen fizic, ECG), care sunt hipertensivi (tensiunea arteriala >160/100 mm Hg) la internarea in unitatea coronariana, trebuie tratati dupa cum urmeaza: a. Pacientii cu
durere toracica trebuie sa fie sedati suficient (Diazepam) si trebuie sa primeasca sulfat de morfina intranos sau meperidina (Demerol) pentru inlaturarea durerii. Analgezicele trebuie administrate repetat, la 10-l5 min, in doze moderate (de exemplu: morfina 5mg) pana la inlaturarea durerii. Pentazocina trebuie evitata deoarece poate creste tensiunea arteriala.
b. Pacientii cu semne si simptome de insuficienta de ntricul stang trebuie tratati cu nitroprusiat intranos, cu doza initiala de 15 u.g/min ( modulul 14). 2. Pacientii care raman hipertensivi (tensiune arteriala > 160/100 mm Hg) la 30-60 minute de la internarea in unitatea coronariana si care prezinta semne de crestere a presiunii telediastolice a ntriculului stang, trebuie tratati dupa cum urmeaza:
a. Administrarea de nitroprusiat intranos.
b. Perfuzia se incepe cu un ritm de 15 ug/min, acesta crescandu-se la intervale de 3-5 minute, pana cand tensiunea arteriala ajunge la valori normale (tensiunea arteriala sistemica 100-l20 mm Hg). Rareori este necesar sa se perfuzeze mai mult de 200 u.g/min de nitroprusiat.
c. Pacientii care necesita terapie cu nitroprusiat trebuie pusi concomitent pe o terapie orala cu antihipertensi si un diuretic. La pacientii fara semne de insuficienta de ntricul stang, un belocant este o asociere excelenta la regimul antihipertensiv. Clonidina este partial contraindicata in perioada postinfarct imediata, mai ales dupa perfuzii cu nitroprusiat, deoarece episoade semnificati de
hipotensiune pot aparea ca urmare a asocierii acestor doua
droguri in contextul infarctului acut. Antihipertensile orale trebuie incepute intotdeauna in doze reduse ce vor fi crescute zilnic cu mici cantitati.
Perfuzia cu nitroprusiat poate fi scazuta treptat, pe masura ce tensiunea arteriala este controlata. Ca urmare a terapiei cu nitroprusiat pot aparea efecte secundare importante. in cursul administrarii prelungite de nitroprusiat pot fi generate nile semnificati de tiocianat, ducand la aparitia de simptome de tip toxic (de exemplu: oboseala, anorexie, dezorientare, psihoza,
spasme musculare). Daca apar simptome de tip toxic sau nilele de tiocianat depasesc 100 mg/100 ml, drogul trebuie oprit.
d. Terapia intranoasa cu nitroprusiat adresata hipertensiunii in contextul infarctului acut de miocard este controrsata. Efectul real asupra dimensiunilor infarctului, clinic sau experimental, este variabil. Definirea rolului exact al nitroprusiatului in acest context trebuie sa se sprijine pe date clinice viitoare.
e. Multi autori sustin ideea unui tratament antihipertensiv oral traditional la pacientii cu infarct acut care raman cu valori mari ale tensiunii arteriale in ciuda unei sedari adecvate ale diureticelor, analgezicelor si terapiei cu nitrati. Trebuie retinut ca
diureticele si vasodilatatoarele noase scad presiunea de umplere ntriculara, care la niluri foarte mici poate duce la scaderea debitului cardiac cu aparitia hipotensiunii.
