Infarctul miocardic recent - stimularea in tulburarile de conducere legate de infarctului miocardic acut

Infarctul miocardic recent

Stimularea in tulburarile de conducere legate de infarctului miocardic acut

Tulburarile majore de conducere asociate cu infarctul miocardic acut includ BAV si tulburarile de conducere intraventriculare.115-l18 Acestea sunt rezultatul atat al dezechilibrului autonomic cat si al ischemiei sau necrozei structurilor de conducere.

In ciuda aparitiei unor noi metode de tratament in managementul infarctului miocardic acut (tromboliza si PTCA), incidenta tulburarilor de conducere intraventriculara nu s-a schimbat semnificativ, in timp ce incidenta BAV a scazut dar inca ramane la un nivel inalt.115,116, 119-l22

Date rezultate de la 75993 pacienti inclusi in 4 mari studii clinice randomizate (GUSTO-I, GUSTO-IIb, GUSTO-III si ASSENT-II) sugereaza ca BAV apare la aproximativ 7% din cazurile de infarct miocardic acut.119 La pacientii cu BAV peri-infarct mortalitatea intra-spitaliceasca si cea tardiva sunt mai mari ativ cu a celor cu conducere AV pastrata.119

In mod similar, date privind incidenta tulburarilor de conducere intraventriculara la pacientii cu un infarct miocardic acut tratat cu agenti trombolitici sugereaza ca incidenta blocului de ramura nu a fost modificata semnificativ de tratamentul trombolitic, aparand in forma trazitorie la peste 18,4% din pacienti si in forma persistenta la peste 5,3% din pacienti.122

Tulburarile de conducere au un prognostic nefavorabil, cu o crestere semnificativa a ratei mortalitatii chiar si in era trombolizei.115-l22 Cresterea riscului de mortalitate este frecvent intalnita in primele 30 de zileatat dupa un infarct inferior cat si anterior. Pe de-o parte, cand BAV sau un bloc de conducere intraventriculara complica infarctul miocardic acut, prognosticul pe termen lung al supravituirii este corelata in primul rand cu extinderea zonei de infarct, gradul insuficientei cardiace si incidenta mare a complicatiilor hemodinamice.115-l23

Localizarea infarctului influenteaza tipul tulburarilor de conducere din cadrul infarctului miocardic acut. BAV asociat cu infarct al peretelui inferior este localizat deasupra fasciculului Hiss la cea mai mare majoritate a pacientilor, in timp ce BAV asociat cu infarct al peretelui anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV.124 Astfel, primul este asociat de obicei cu bradicardie tranzitorie, cu un ritm de scapare cu complex QRS ingust, frecventa mai mare de 40 bpm si mortalitate scazuta, in timp ce ultimul este asociat cu un ritm de scapare instabil, cu complex QRS larg si o mortalitate foarte ridicata (pana la 80%) datorita necrozei miocardice extinse. Tulburarile de conducere intraventriculare apa mult mai frecvent la debutul unui infarct miocardic anteroseptal datorita distribuitiei coronariene caracteristice.118,124 Prezenta lor in timpul unui infarct miocardic acut este asociata cu un prognostic nefavorabil pe termen scurt si lung si cu un risc crescut de moarte subita cardiaca (MSC).

Mecanismul si prognosticul tulburarilor de conducere aparute in urma infarctului miocardic acut sunt oarecum diferite de celelalte forme de tulburari de conducere. Mai mult, indicatiile de stimulare permanenta dupa infarctul miocardic acut sunt legate de coexistenta BAV si a defectelor de conducere intraventriculara. 40,125,126 Trebuie tinut cont ca la pacientii cu un infarct inferior, tulburarile de conducere pot fi tranzitorii (revenire dupa 7 zile) si sunt adesea bine tolerate.127,128 Astfel, in asemenea circumstante, nu este in general nevoie de imtarea de stimulator. Recomandarile pentru stimulare cardiaca in caz de tulburari de conducere persistente (mai mult de 14 zile), legate de infarctul miocardic acut, sunt rezumate in Tabelul 1.3.1.

In caz de tromboliza si revascularizare, date privind persistenta tulburarilor de conducere si a prognosticului lipsesc. Au fost propuse definitii arbitrare privind carcaterul trazitor si persistent. BAV Mobitz II cu bloc de ramura si BAV de grad III cu QRS larg, se considera a avea prognostic la fel de nefavorabil la pacientii postinfarct miocardic.

Tabelul 1.3.1 Recomandari pentru stimulare permanenta in caz de tulburari de conducere legate

de infarctul miocardic acut