Gastrite si gastropatii

Gastrite = afectiuni acute sau cronice care asociaza lez.inflamatorii generate de factori etipatogenici multipli si care clinic pot fi asimptomatice sau cu simptomatologie nespecifica.

Gastropatii = grup de leziuni mucosale gastrice , dominant epiteliale , vasculare (staza , ischemie) sau mixte , la care componenta inflamatorie e absenta sau minina.

Diagnosticul se pune numai prin endoscopie + biopsie (in gastrite)

Leziunile epiteliale – pot fi de natura vasculara (in gastropatii).

Clasificare

1.Criterii evolutive

a.gastrite acute – pot afecta evolutiv , in profunzime celelalte structuri ale peretului gastric si evolueaza spre vindecare sau spre cronicizare.

b.gastrite cronice – proces extins atat la suprafata cat si in profunzimea peretelui ; se pot vindeca terapeutic dar pot evolua si spre gastrita atrofica si in final atrofie gastrica.

2.Criterii endoscopice

a.forme endoscopice de gastrite : sunt incluse mai multe tipuri

gastrita eritematoasa eroziva (lez de 2-3 mm eritematoase) diseminate pe mucoasa gastrica normala , lez. Care pot fi acoperite de un detritus.Leziunile sunt superficiale (nu penetreaza musculara mucoasei).

gastrita maculoeroziva – pete eritematoase crescute ca diametru 10-l5 mm , cu ulc.superficiale , acoperite de un detritus alb-cenusiu , fiind acoperite la periferie de un halou alb-cenusiu.Sunt specifice leziunilor de gastrita acuta.

gastrita papuloeroziva –formarea ulcerului depaseste mucoasa , 3-5 mm , fundul este excavat (asemeni leziunilor din variola) = gastrita varioloasa . Este reprezentativa pt . gastrita cronica.

gastrita atrofica – mucoasa e subtiata , palida , fara pliuri, cu observarea prin transparenta a circ.superficiale.

gastrita hipertrofica – prezenta unor pliuri inalte (>1cm h), groase , baza de 3-5 mm.

gastrita hemoragica – lez.pot avea aspecte diverse – pete hemoragice circumscrise , hem.difuza , cheaguri aderente de mucoasa sau in lumen.

b.functie de de extinderea leziunilor (criteriu topografic)

gastrita fundica (tip A) – la nivelul corpului , fundusului gastric.Se asociaza cu anemie pernicioasa (Biermer)

gastrita antrala cronica (tip B) – localizata la nivelul antrului ; poate ascensiona spre corpul gastric.

gastrita multifocala – debut prin linii de atrofie la niv liniei ce separa antrul de corp.Are tendinta centrifuga – ascendent spre corp si descendent spre antru.Se asociaza cu hipoclorhidrie ducand la dezvoltarea unui ulcer , neoplasm.

pangastrita – cuprinde corpul , dar cu leziuni mai accentuate in antru.

3.criteriu histologic

uneste 3 tipuri – gastrita acuta (predomina PMN) – realizeaza la nivelul criptelor din mucoasa abcese criptice care se deschid in lumenul glandelor.

Gastrita cronica – predomina mononuclearele (monocite, limfocite)- durata de luni , ani .Initial e superficiala (prez.infiltratului inflamator) in corion – progreseaza spre profunzime ducand la gastrita atrofica. Exista o forma inactiva cr. (fara PMN , doar cu mononucleare) si o forma activa cronica (include si PMN).Ultima forma – cu activitate severa (PMN in corion ,printre cel epiteliale si la niv.glandelor din mucoasa)

4.criterii citologice

gastrita infectioasa – (bacterii , fungi , paraziti)

gastrita autoimuna – (cu anemie Biermer)

gastrita postemdicamentoasa

gastrite specifice  (ex.leziunile din boala Crohn)

Gastrita cronica difuza predominant antrala

Endoscopic – mucoasa normala , sau cu leziuni maculoeritematoase , erozive , nespecifice.

Ex.bioscopic – infiltrat inflamator cronic cu PMN – in lamina propria sau la niv.epitelial.Limfocitele sunt grupate in foliculi limfoizi. In antru apar leziuni de metaplazie. Este HP +.

HP = germen gram negativ , spiralat , la unul din capete poseda cativa flageli.Colonizeaza antrul gastric , penetreaza stratul de mucus. Se localizeaza la nivelul jonctiunilor intercelulare (nu intracel !)

Gastrita cronica multifocala

Endoscopie – muc.e plata , cu vizibilitate prin transparenta a vaselor.E HP + in 85% cazuri, se asociaza si cu factori genetici , provocand endemii (Am.latina , Scandinavia). E influentata prezenta sa si de factori de mediu sau dietetici.

Se asociaza cu metaplazie intestinala , aparand riscul de degenerare spre displazia de mucoasa (precede cancerul ).Metaplazia intestinala = marker al diferentierii mucoasei – se asociaza cu aclorhidrie si cresterea gastrinemiei.

Gastrita cronica corporeala difuza (autoimuna)

Se formeaza auto Ac fata de glandele fundice – frecventa fiind relativ scazuta (5%). La examenul endoscopic – stergerea pliurilor mucoasei gastrice , atrofie glandulara , leziuni de metaplazie intestinala in zona fundusului si corpului gastric.

Se asociaza cu anemia Biermer , aclorhidrie. Secundar cu hipergastrinemie , hiperplazie a celulelor G situate in antru.Frecvent cu aparitia de autoAc anti factor intrinsec si anti cel parietale gastrice.Pe acest fond are loc metaplazia.Hipergastrinemia duce la formarea unor tumori carcinoide.

Gastrite infectioase

1.virale – (cu citomegalovirus CMV ) la pacientii imunodeprimati – SIDA , neoplasm.

- stare febrila , epigastralgii.

- dgn.pozitiv e pus endoscopic – muc.apare congestionata , edematiata , cu mase tumorale care dau nastere la ulceratii.La examenul citologic – incluzii virale in celule epiteliale.

Infectiile pot fi cu : Herpes simplex (varicelo-zosterian) – tot la imunodeprimati.Ulceratiile sunt aftoide, multiple , dim mici , cincinale (?)

2.bacteriene – cu HP.Clinic , epigastralgii intense , severe, cu aclorhidrie in perioada respectiva (catevazile).Apare frecvent in copilarie.

Endoscopic – mucoasa e congestionata , prezinta germeni , infiltrat cu PMN .

Rareori , dar grava – Gastrita flegmonoasa supurativa – infectie bacteriana in submucoasa , evolueaza spre gastrita acuta necrotizanta sau gangr.peretelui. Apare la etilici dupa o infectie acuta de cai respiratorii superioare, SIDA , sunt peritoneo-venos.

Clinic- abdomen acut , peritonita acuta , epigastralgii, febra mare, hipotensiune.

La punctie – ascita purulenta.

Se intervine chirurgical – se observa un stomac cu pereti ingrosati , edematiat , cu perforatii multiple , aspect granulos , cu plaje de exsudat purulent.

Anatomopatologic – necroze extinse in profunzimea peretelui gastric , prezenta germenilor intracelular , puroi , infiltrat inflamator , tromboze in peretele gastric.

Diagnosticul e frecvent intraoperator ; Mortalitatea e de 60%.

Gastrita emfizematoasa – fenomene sunt generate de infectia cu clostridium velchi => gastrita gazoasa.

Dupa interventia chirurgicala gastroduodenala , dupa ingestia de substante corozive , infarct gastrointestinal.

Dgn – radiografie simpla (pe gol) – se obs. Lizereu aeric , hipertransparent.

Tratament – chir si antibioterapie.

Micobacterium BK => TBC gastric. Poate da HDS , dgn. e ajutat de prezenta altor leziuni extradigestive.

Alte infectii – cu T.pallidum , actinomyces.

Infectia fungica – Candida – frecvent la imnuodeprimati ; endoscopic – ulceratii aftoide sau liniare.Pe frotiu se observa filamente de Candida.

Gastrite generate de paraziti – strongiloides , ascaris (gheme- obstructie ; HDS) , anisakis (paraz in burta pestelui)

Gastrita granulomatoasa din B.Crohn – poate afecta intreg tractul digestiv. Cel mai frecv e localizata in intest subtire , apoi in colon , in stomac mai rar.

Simptome – nespecifice ; greturi , epigastralgii , scadere ponderala.

Examen radiologic baritat – ingrosari ale mucoasei gastrice care duc la stenozare in zona antrala.

Endoscopie – prezenta de ulceratii aftoide pe suprafata gastrica , serpuitoare , longitudinale , in zona antrului predomina.

Biopsia – prezenta de granuloame in muc.gastrica , dezvoltarea unei fibroze in submucoasa.

Leziunile – asemanatoare cu boala Whipple , sarcoidoza , amiloidoza.

Forme distincte de gastrita

1.Gastrita colagenica – rar intalnita , se asociaza cu colita colagenica.

Clinic – sdr.dispeptic nespecific , dureri abdominale intermitente.Poate fi cauza de HDS (hipotensiune, anemie).

Diagnosticul – endoscopic – prezenta unor multiple cicatrice difuze pe mucoasa , hemoragii submucoase , eroziuni , noduli pe mucoasa.

Ex.histologic – gastrita cronica superficiala , atrofie focala , prezenta depozitelor de colagen in lamina propria impiedica absorbtia substantelor nutritive.

2.Gastrita limfocitara (varioliforma) – e asociata des cu boala celiaca , HP +.

Endoscopic – pliurile ingrosate , eroziuni aftoide , aspect de papula varioliforma.

Histologic – infiltrat limfoplasmocitar dens , rare PMN in antrul si corpul gastric.

3.Gastrita eozinofila – frecventa redusa , inclusa in gastroenteropatia eozinofilica ; asociaza un nr.crescut de eozinofile in sg.periferic .Dar si infiltratul cu eozinofiel in peretele tub.digestiv. ; se asociaza cu simptome digestive in segmentul afectat : greturi , varsaturi , diaree (in malabsorbtie) , pierdere de proteine , scadere ponderala.

Cand este afectata musculara digestiva , ea proemina datorita infiltratului – putandu-se ajunge la ocluzie , chiar ascita cu eozinofilie. In afectarea gastrica poate da stenoza gastrica.

Diagnosticul e certificat de examenul histologic – prez. de necroze in mucoasa, infiltrat bogat in eozinofile. Se poate trata prin corticoterapie , cromglicat de sodiu.

A – gastrita limfocitaraB – gastrita eozinofilica

Gastropatii reactive (tip C)

fac parte din grupul gastritelor acute (factori multipli etiologici , pot afecta muc. gastrica , dar fara a genera infiltrat inflamator).

Endoscopic – eroziuni de muc.gastrica , ulceratii multiple , acoperite la baza lor de s.negru-brun (digerat).

Leziunile hemoragice sunt bine delimitate (1-2 mm) dar poate exista si hemoragie difuza.

Leziuni de tip necrotic in musculara mucoasei , de regenerare a mucoasei (hiperplazie foveolara).

Etiologie – AINS , aspirina – dau cea mai frecventa gastropatie reacitva.Leziunile sunt pe intregul stomac , preponderent la niv fornixului si corpului.

Ulceratii , hem.mici , multiple.In 50% cazuri sunt asimptomatice , iar cand sunt simptomatice – se insotesc de greturi varsaturi , pirozis.

Tratamentul cu Fe – poate genera hemoragii , eritem , lez.subepiteliale.

Tratamentul antineoplazic , KCl , pot genera leziuni ale mucoasei. Alcoolul – genereaza leziuni subepiteliale , sueprficiale , dar fara procese inflamatorii in mucoasa.

Se asociaza cu HP sau AINS (accentueaza).

Cocaina – da HDS , perforatii gastrice (datorita ischemiei) , IMA

Stress-ul – eroziuni gastrice => ulcerul de stress (e o leziune vasculara)

Iradierea – ulcerul in zona antrala (+reflux biliar din duoden in stomac sau la anastomozele jejuno-gastrice , dupa colecistectomie).

Diagn – e numai endoscopic , prin prezenta vizualizarii refluxului in stomac.Mucoasa e edematiata , cu eroziuni.

Ex.histologic – hiperplazie foveolara , (glandele apar dilatate chistic, chiste atipice in care exista infiltrat inflam => atrofie.

Hiperplazie foveolara.

Gastropatia cronica ischemica – la persoanele in varsta (ischemie , ateromatoza) ; la atleti (maratonisti – datorita consumului mare de sg in muschi).

Gastropatia portal hipertensiva – la 60% cazuri cu HTP.Diagnosticul e pur endoscopic – indeosebi 2 forme – usoara si severa . In forma usoara (mucoasa are aspect de mozaic , piele de sarpe ; se obs.hiperemie pe creasta pliurilor de mucoasa sau aspect de rash scarlatiform).

Forma severa – pcte hemoragice difuze sau hemoragie difuza.

Leziunile – pe orice segment , dar in special pe fornix.

Histologic – nu e infiltrat important dar exista ectazii in mucoasa (vasodilatatie).

Diagnosticul –e endoscopic in context clinic (HTP)

Ex histopatologic – imagine sugestiva +existenta tulburarilor de coagulare ; explica anemia din ciroza.

Boala Menetrier

etiologie necunoscuta

frecventa la barbatii > 50 ani , dar si la copil (forme grave)

Clinic : diaree , edeme (prin hipoalbuminemie la 100% pac) , disconfort gastric.

Diagnosticul : ex.endoscopic – pliurile apar ingrosate (> 1cm la baza) , asemanatoare cu cortexul cerebral.

Hipertrofia pliurilor poate genera obstructie la nivelul antrului ; ele nu dispar la insuflare cu aer.

Excesul de mucus de pe suprafata pliurilor poate masca unele eroziuni de mucoasa.

Ex.histologic – hiperplazie foveolara masiva , aspect chistic al glandelor , atrofia gl.oxintice , edem, metaplazie la nivelul fundusului gastric.

Diagnostic – endoscopic ; ex.Rx – poate sesiza hipertrofia de pliuri.

Studiul secretiei gastrice – arata o hipoclorhidrie si o crestere minima a gastrinemiei.

Diagn diferential cu :

1.limfomul gastric (pe supr.pliurilor apar ulceratii multiple)

2.limfom MALT (tes.limfoid asociat mucoasei) – limfom cu limfocite B , asociat cu inf HP.

3.starii hipersecretorii

4.sdr.Zollinger Ellison

In 10-l5% cazuri se dezv .adenocarcinom gastric.

Tratament – al HP , OCTREOTID , corticoterapie , Ac monoclonali anti factori de crestere epiteliala , antisecretorii.

La cei cu hem dig , hipoalbuminemie marcata se practica rezectia chir.

La copil < 10 ani e autolimitata , la femei gravide e rezolutiva post partum. sau dupa inf cu CMV.

A.     Sdr Zollinger Ellison (pliuri gastrice gigantice) B.Boala Menetrier C.Gastrectomie totala la un pac cu boala Menetrier D.Boala Menetrier – pliuri ingrosate cu hiperplazie foveolara , glande dilatate chistic .

Gastrita alcoolica.