Diagnosticul sclerozei multiple - diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al SM

In general diagnosticul formelor tipice de SM este usor de stabilit, pe baza simptomelor cardinale din seria piramidala, cerebeloasa si vestibulara, pe baza precocitatii abolirii reflexelor cutanate abdominale (dupa unii autori un simptom aproape patognomonic), pe baza aparitiei la indivizii tineri si a evolutiei in puseuri cu remisiuni trecatoare a simptomelor (spontane sau terapeutice). Adesea insa polimorfismul simptomatic si conuratia atipica a tabloului clinic, impun diagnosticul diferential cu o serie de afectiuni.

KURTZKE imparte bolile cu care trebuie facut diagnosticul diferential clinic al SM in trei grupe.

1. Boli cu localizari multiple in sistemul nervos central si semne
multiple neurologice, diseminate in timp si spatiu, asociate cu suferinta
nervului optic. In categoria acestor boli intra boala BEHCET; diferite
disglobulinemii, anemia penicioasa cu semne neurologice, degradari
centrale spinocerebeloase, alcoolismul cronic si complicatiile sale
neurologice. Credem ca a aminti aici ateroscleroza cerebrala si arterita
temporala nu face altceva decat a lungi lista bolilor din aceasta grupa, intrucat
ambele boli sunt caracteristice varstei peste 60 de ani, cand SM debuteaza
extrem de rar. Ea este intalnita la aceste varste datorita prelungirii duratei de
viata in SM, dar in urma unei evolutii de cel putin 20 de ani.

2. Boli cu localizari multiple in sistemul nervos central si cu simptome
neurologice multiple, diseminate in timp si spatiu, fara semne de suferinta a
nervului optic.

In aceasta grupa de boli intra leucemiile si limfoamele cu determinari in sistemul nervos central, cisticercoza cerebrala, leucoencefalopatia multifocala progresiva paraneoplazica, sarcoidoza cu determinari multiple, lupusul eritematos diseminat, meningitele cronice si in special meningita TBC.

3. Boli cu simptome multiple instabile in decursul timpului, dar fara
diseminare spatiala. In aceasta grupa intra cea mai mare parte a bolilor
neurologice cu care se face diagnosticul diferential clinic al SCLEROZA MULTIPLA. Enumeram
urmatoarele: tumori intra si extra medulare, siringomielia sau siringobulbia,
miopatiile de toate tipurile (vasculare, vertebrale, paraneoplazice, carentiale);
scleroza laterala amiotrofica, tumori de fosa cerebrala posterioara, encefalita
de trunchi sau rombencefalitele, atacurile ischemice cerebrale mai ales cele
vertebro-bazilare si diferitele tipuri de nevrite optice (infectioase, toxice,
ereditare).

Noi consideram ca o grupa speciala de boli cu care trebuie facut diagnosticul diferential al SM inca de la debutul ei, daca se poate, este grupa celorlalte boli considerate demielinizante.

In aceasta grupa, POPOVICIU si colaboratorii (1975) include neuro-mielita optica acuta (oftalmo-neuromielita; boala lui DEVIC) encefalita (leucoencefalomielita) periaxiala difuza sau boala lui SCHILDER,

leucoencefalita demielinizanta concentrica sau boala lui BALO si encefalitele si encefalomielitele diseminate, secundare bolilor eruptive si postvaccinale.

La ora actuala, diagnosticul diferential al SM facut de catre KURTZKE pe criterii exlusiv clinice este depasit, datorita aparitiei de noi investigatii paraclinice in SM, care usureaza diagnosticul diferential.

Un progres in diagnosticul diferential al SM sunt criteriile lui POSER (1983), care pe langa simptomatologia clinica includ si investigatii paraclinice neurofiziologice (potentialele evocate); examinarile din lichidul cefalorahidian si sange, tomografia computerizata si cea mai moderna, rezonanta magnetica nucleara a maduvei si creierului. In 2001, McDONALD si colab. au stabilit noi criterii de diagnostic al SM, descrise intr-un modul anterior.

Consideram ca trecerea in revista a diagnosticului diferential al SM, cu toate afectiunile enumerate in grupele de boli descrise, este inutil. Vom trece in revista diagnosticul diferential al SM cu afectiunile neurologice cele mai frecvent intalnite si neaparat cu toate leucoencefalomielitele demielinizante.

Compresiunile medulare pot avea in evolutie si remisiuni, dar cel mai frecvent debutul lor este progresiv. Cele situate cervical pot sa fie confundate mai usor cu SCLEROZA MULTIPLA. Compresiunile medulare debuteaza cu o faza radiculara, cand bolnavul acuza dureri radiculare uni- sau bilaterale. Urmeaza faza de compresiune medulara propriu-zisa, care poate fi partiala, manifestata printr-un sindrom BROWN-SEQUARD, sau totala, cand practic avem un sindrom paraplegic.

Compresiunile medulare vor fi eliminate din diagnostic pe baza lipsei tulburarilor de sensibilitate caracteristice acestor compresiuni si pe baza evolutiei. Este prezenta disociatia albumino-citologica. In SM proba QUECKENSTEDT este normala, iar mielografia cu lipiodol arata un tranzit subarahnoidian bun, exceptand cazurile care dezvolta o arahnoidita spinala secundara.

Potentialul somestezic evocat si mai ales, rezonanta magnetica nucleara a maduvei vor fi utile pentru precizarea diagnosticului.

Siringomielia sau siringobulbia pune probleme de diagnostic diferential, cu forma lent progresiva a SM, mai ales ca debutul ei poate fi la orice varsta. Caracteristic pentru siringomielie este tulburarea de sensibilitate de tip disociatie siringomielica mai rar intalnit in SCLEROZA MULTIPLA. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara ne vor preciza in cele din urma diagnosticul.

Arahnoiditele spinale vor fi indepartate prin examenul mielografic cu lipiodol. Uneori se impune diagnosticul diferential cu o mielita specifica sau nespecifica. In mielita specifica, anamneza si pozitivitatea reactiei WASSERMANN in sange si lichid sunt relevatoare.

Paraplegia spasmodica familiala a lui STR MPELL-LORRAIN se caracterizeaza prin prezenta paraplegiei cu mare contractura, absenta semnelor cerebelo-vestibulare si desigur, prin caracterul familial.

Formele de SM cu predominanta ataxiei si a semnelor cerebeloase trebuie cu grija diferentiate de boala lui FRIEDREICH si degenerescentele spino-cerebeloase, pe baza elementelor caracteristice acestor boli: caracterul familial, evolutie mai lunga, modificari trofice (picior scobit, cifo-scolioza), reflexele osteotendinoase abolite in boala lui FRIEDREICH, etc.

SM cu tulburari de sensibilitate profunda trebuie uneori diferentiata de tabes si de sindromul de fibre lungi din anemia pernicioasa. In tabes exista uneori tulburari de sensibilitate profunda, ataxie, semnul lui Argyll-Robertson, reactii pozitive pentru lues in sange si lichidul cefalorahidian.

Anemia pernicioasa la un bolnav tanar cu tulburari de sensibilitate profunda, ataxie si uneori semne piramidale se diferentiaza greu de o SCLEROZA MULTIPLA. Examenul hematologic, inclusiv al maduvei osoase, al secretiei gastrice, anticorpi antimucoasa gastrica vin in sprijinul diagnosticului de anemie penicioasa.

Scleroza laterala amiotrofica se poate confunda cu SM, atunci cand in tabloul clinic predomina semnele din sindromul de neuron motor central. Absenta oricarei tulburari de sensibilitate, prezenta furnicaturilor, examenul electromiografic, ne ajuta sa sustinem diagnosticul de scleroza laterala amitrofica. Din grupul mielopatilor, cele mai intalnite sunt: mielopatia vertebrala si mielopatia paraneoplazica.

Facand diagnosticul diferential intre mielopatia vertebrala si SM suntem ajutati de modificarile radiologice intalnite pe aproape toata coloana si varsta mai inaintata a bolnavilor cu mielopatie vertebrala. Instalarea simptomatologiei neurologice este precedata de o perioada destul de lunga in care bolnavii viitori de mielopatie acuza tabloul clinic al spondilozei, discartrozei si a altor procese inflamatorii si degenerative ale coloanei vertebrale. Pentru un diagnostic cert este nevoie de mielografie gazoasa sau cu lipiodol.

Mielopatia paraneoplazica nu este greu de diagnosticat atunci cand apare dupa ce stim ca bolnavul este purtatorul unui proces neoplazic. Mai greu este de diagnosticat atunci cand un proces canceros debuteaza printr-o complicatie de tip mielopatie.

Investigatiile sanguine si impregnatia paraneoplazica ne ajuta sa facem diagnosticul diferential al mielopatiei paraneoplazice la un tanar -de debutul SCLEROZA MULTIPLA. Aceleasi probleme se pun si la diagnosticul diferential al SM cu leucoencefalopatia multifocala progresiva, atunci cand apare la un tanar, dar aceasta afectiune apare de obicei tardiv in cursul carcinoamelor si foarte rar ca fenomen inaugural.

Boala lui Behcet se manifesta, in afara de semne neurologice de trunchi cerebral, care o aseamana cu SM si prin semne specifice ei: uveita, prelifebrita, hemoragii retiniene, episoade de stomatita, ulceratii scrotale si febra.

Tabloul clinic al sarcoidozei, care cuprinde si semne neurologice de trunchi cerebral, cerebeloase, piramidale poate da confuzie cu SCLEROZA MULTIPLA. Adenopatiile hilare, leziunile oculare, cutanate usoare si parotidiene, care apar in sarcoidoza, ne ajuta in stabilirea diagnosticului.

Lupusul eritomatos diseminat si poliartrita nodoasa, prin polimorfismul lor evolutiv, cu recidive, leziuni diseminate in intreg sistemul nervos central, daca apar la un tanar, se pot confunda cu o SCLEROZA MULTIPLA. Fiind afectate mai multe sisteme, in aceste boli apar in plus fata de SM: febra, manifestari cutanate, articulare, cardiovasculare, renale, pulmonare etc.

Cisticercoza cerebrala, prin manifestarile ei recurente poate sugera o SCLEROZA MULTIPLA. Tomografia computerizata reprezinta cel mai important mijloc de diagnostic al cisticercozei cerebrale.

Tumorile cerebrale cu diferite localizari, pot face greu diferentierea, mai ales la debut, de o SCLEROZA MULTIPLA.

Tumorile de fosa cerebrala posterioara: tumori de cerebel, glioame infiltrative de trunchi, neurinomul de acustic sunt cele mai frecvente tumori, care pot fi confundate in faza initiala cu debutul unei SCLEROZA MULTIPLA. Astazi tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara usureaza foarte mult diagnosticul diferential al acestora fata de SCLEROZA MULTIPLA.

Encefalitele de trunchi si mai ales rombencefalitele se confunda frecvent cu debutul unei SCLEROZA MULTIPLA. In multitudinea de simptoame neurologice, unele destul de severe, semnele afectarii piramidale sunt mai putin exprimate in aceste encefalite. Caracteristica lor este si evolutia progresiva spre ameliorare pana la vindecare completa in 6-l2 luni.

In ultimul timp, datorita scaderii varstei bolnavilor atinsi de atacurile ischemice vasculare cerebrale, tot mai mult se pune problema diagnosticului diferential al acestora (cu deosebire cele in teritoriul vertebrului bazilar) cu SCLEROZA MULTIPLA.

Majoritatea autorilor argumenteaza diagnosticul diferential al acestor afectiuni pe prezenta semnelor de ateroscleroza cerebrala la bolnavii cu atacuri ischemice.

Bazati pe experienta indelungata in ingrijirea si tratarea afectiunilor vasculare cerebrale (spitalul nostru a tratat peste 50.000 afectiuni vasculare cerebrale in aproape 40 de ani) noi sustinem ca, din ce in ce mai mult, aceste semne de ateroscleroza cerebrala nu sunt asa de evidente clinic. Varsta bolnavilor cu atacuri eischemice cerebrale a scazut vertiginos sub 40 de ani. La ora actuala, noi consideram ca diagnosticul diferential al SM cu atacurile ischemice cerebrale este unul dintre cele mai greu de facut, mai ales, ca acestea din urma, multi ani sunt repetitive, complet regresive si cu perioade lungi asimptomatice intre atacuri.

Examinarile ultrasonografice, imunologice si arteriografice ne pot ajuta sa facem cat mai devreme diagnosticul diferential al SM fata de atacurile ischemice vertebrobazilare, la adultul tanar.

Degerenescenta hepato-lenticulara, in care predomina semnele cerebeloase se diferentiaza de SM prin prezenta inelului Kayzer-Fleischer, tulburarile metabolismului cuprului, scaderea ceruloplasminei serice si atingerea ficatului.

Se stie ca relatia dintre nevrita optica si SM este destul de controversata. Cei mai multi autori sustin ca nevrita optica retrobulbara este o forma benigna de SCLEROZA MULTIPLA. Alti autori sustin ca nevrita optica recurenta este o identitate separata. Totusi, noi avem in observatia noastra cazuri de nevrita optica, care dupa cativa ani au dezvoltat un tablou clasic de SCLEROZA MULTIPLA. Nu prea avem nevrita optica care nu a dezvoltat o SM, probabil ca si din motivul ca acesti bolnavi sunt in ingrijirea oftamologilor si uneori acestia nu-i indrumeaza spre noi, neavand acuze neurologice sau, chiar daca sunt trimisi, bolnavii nu vin, din aceleasi motive. De fapt, nu avem nici un element sigur clinic sau paraclinic care sa permita direfentierea unei nevrite optice, care va ramane izolata, de una care va evolua spre o SCLEROZA MULTIPLA.

Asocierea unei nevrite optice bilaterale cu o mielita acuta creaza dupa unii autori, un tablou neurologic caracteristic oftalmo-neuromielitei sau boala lui DEVIC. Majoritatea autorilor sunt de acord ca aceasta boala este o neuroviroza. Unii autori o considera ca o afectiune aparte, independenta, altii sustin ca este o forma particulara de SM sau o claseaza in cadrul encefalomielitei acute diseminate, intrucat in afara fenomenelor de mielita si nevrita optica, pot aparea uneori si leziuni cerebrale de demielinizare. Boala debuteaza de regula brusc, insotita de un episod febril. alteori simptomele se instaleaza in cateva zile sau saptamani. Se instaleaza nevrita optica si un sindrom medular, de tip mielita difuza. Evolutia este diferita de la caz la caz. Uneori evolueaza cu paralizia ascendenta de tip Landry cu sfarsit letal, alteori exista posibilitati de vindecare cu regresiune completa a tuturor simptomelor. De multe ori; dupa cateva luni sau ani de remisiune, pot sa apara recidive optice sau medulare, fapt care ne face sa ne gandim la o SCLEROZA MULTIPLA. Oricum, tratamentul este identic cu al puseului acut al SCLEROZA MULTIPLA.

Encefalita (leucoencefalomielita) periaxiala difuza sau boala lui Schilder reprezinta o neuroinfectie demielinizanta de etiologie foarte probabil virotica (atingand aproape simetric substanta alba a emisferelor cerebrale). Multi autori afirma ca boala lui Schilder reprezinta o forma speciala, (cerebrala) a SCLEROZA MULTIPLA. Boala se observa in special la adolescenti si tineri, caracterizandu-se prin variate simptome, care dupa cum predomina, creaza diferite forme clinice ale bolii. Simptomele mai intalnite sunt:

a)Deficiente motorii piramidale, flasce la debut apoi spastice, realizand hemiplegii, paraplegii, diplegii cu semne piramidale.

b)Afazie de diferite forme clinice si apraxie.

c) Tulburari de vedere de tip hemiamopsie sau cecitate de tip cortical.

d)Simptome pseudotumorale cu cefalee, varsaturi, staza papilara etc.

e)Crize epileptice sau de tip Jacksonian,.

f)  Tulburari psihice afectand in special sfera intelectuala, mergand pana la dementa.

g)Uneori se pot asocia semne cerebeloase sau semne de atingere medulara.

h) Sindrom febril prelungit.

Boala poate evolua acut, subacut sau cronic. Atunci cand evolueaza cronic, prezinta puseuri succesive, ca in SCLEROZA MULTIPLA. Tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara asociata metodelor moderne imunologice de investigare a LCR ne pot ajuta in stabilirea diagnosticului.

Leocuencefalita demielinizanta concentrica (boala lui Balo) reprezinta o afectiune demielinizanta difuza asemanatoare cu boala lui Schilder. A fost izolata de aceasta datorita caracteristicii anatomo-patologice constand in demielinizarea concentrica perivasculara. Simptomatologia bolii este asemanatoare cu encefalita Schilder (avand o evolutie rapida spre exitus in 2-5 ani).

Formele maligne de SM descrise de SCHAPIRO ar putea fi de fapt aceste doua forme de boli demielinizante descrise de Schilder respectiv de Balo.

POPOVICIU si colaboratorii (1975) atrag atentia ca debutul unei SM poate fi confundata cu encefalomielita diseminata acuta, o forma pe care autorii de mai sus o trateaza ca o entitate clinica separata. Debuteaza brutal printr-o stare infectioasa febrila, instalandu-se in scurt timp femomenele mielitice, insotite de cele mai multe ori de simptome cerebelo-ponto-bulbare si uneori de un episod confuzional. Evolutia poate fi letala, sau dupa un stadiu acut poate sa evolueze cronic cu un tablou asemanator SM, de care nu poate fi deosebita practic.

Datorita faptului ca encefalitele sau encefalomielitele secundare post eruptive (rujeola, rubeola, varicela etc.) si post vaccinale sunt considerate afectiuni demielinizante, trebuie sa facem diagnosticul diferential al SM si cu aceste afectiuni.

Encefalomielite post eruptive si post vaccinale sunt precedate de respectivele boli eruptive sau de o vaccinare, mai ales cea antirabica. Aceasta constatare este un prim fapt ce pledeaza impotriva SCLEROZA MULTIPLA. Se stie insa ca uneori, SM poate debuta dupa o viroza sau dupa o vaccinare, ceea ce ingreuneaza diferentierea acesteia de catre o encefalo-mielita post vaccinala, de exemplu. Numai evolutia in timp a afectiunii poate sa ne spuna ca aceasta este o encefalomielita secundara sau o SM veritabila, vaccinarea sau viroza eruptiva fiind doar un factor declansator.

In ultima vreme, datorita cresterii frecventei cazurilor de SIDA se pune problema si diagnosticului diferential intre aceasta boala (la debut) si SCLEROZA MULTIPLA. Aici investigatiile de laborator sunt de real folos, SIDA beneficiind de teste specifice de diagnostic.

In cele din urma, cu toate ca nu exista un test specific de diagnostic al SM, un clinician experimentat poate stabili un diagnostic destul de precis printr-o anamneza minutioasa si o examinare clinica foarte atenta, bazandu-se si pe datele paraclinice ca: rezonanta magnetica, potentiale evocate si analiza LCR.

Polimorfismul clinic al SM este atat de mare, incat daca dorim sa punem un diagnostic pe semnele clinice, se cer bogate cunostinte clinice neurologice, de medicina interna, dermatologie etc. Astfel, exemplificand: la o femeie bolnava, aparitia simultana sau succesiva a unor tulburari vizuale si a unei atingeri medulare ar trebui sa ne gandim la un lupus eritematos diseminat (mai ales daca i se asociaza si tulburari ale comportamentului si/ sau epilepsie).

Asocierea unor semne de atingerea a trunchiului cerebral si a unei pleiocitoze prezente in lichidul cefalorahdian ne-ar face sa suspectam o sarcoidoza.

Notiunea de intepatura de capusa a unui eritem tranzitoriu insotite de artralgii evoca o boala al lui LYME.

Aparitia de semne neurologice difuze la un pacient nascut in Africa de Nord trebuie sa ne duca cu gandul la o boala Behcet.

Analiza imaginilor de RMN ne va evoca uneori diagnosticul de accidente ischemice vasculare multiple, legate de o vasculita a sistemului nervos central, ca si acela de limfoame cerebrale multifocale.

Cat despre aparitia progresiva a unei parapareze ne poate orienta, in functie de varsta si contextul clinic, spre o patologie a articulatiei cranio-cervicale sau a maduvei cervicale si nu in cele din urma la o parapareza legata de virusul imunodeficientei castigate.

Sigur, la stabilirea diagnosticului, clinicianul trebuie sa apeleze si la examinarile paraclinice pentru a pune un diagnostic exact. Contribuie la demonstrarea naturii inflamatorii si imunologice a afectiunii examenul lichidului cefalorahidian. Totusi, trebuie subliniata absenta specificitatii acestor modificari ale lichidului. Astfel modificari ale LCR abile cu cele care sunt observate in cursul SM se intalnesc si in alte afectiuni (meningite, sindromul lui Guillan si Barr

Deasemenea, anomalii ale potentialelor evocate sunt detectate de fiecare data cand o leziune, de orice natura ar fi, distruge sau face sa sufere calea exploarata.

Prezenta zonelor de semnal inalt in creier cu ocazia RMN nu este nici ea sinonima cu SCLEROZA MULTIPLA. Altfel spus, analiza rezultatelor furnizate de examenele complementare este facuta in stransa legatura cu aceea a simptomatologiei clinice, numai daca acest demers este respectat, examenele paraclinice pot fi considerate ca un ajutor pozitiv pentru diagnosticul diferential al SCLEROZA MULTIPLA.

SM mai trebuie diferentiata de urmatoarele boli, intalnite mai rar:

Granulomatoza Wegener se caracterizeaza printr-o vasculita necrozanta si inflamatii granulomatoase. Determinarile neurologice apar la 50% din bolnavi, cele mai frecvente fiind neuropatiile periferice, urmate de determinarile din partea sistemului nervos central. Acestea din urma seamana din punct de vedere clinic cu SCLEROZA MULTIPLA.

Boala Whipple este o afectiune multisistemica produsa de microorganisme sensibile la antibiotice. Simptomele de baza sunt tulburari gastrointestinale, artrite, limfoadenopatie, oboseala, febra. Simptomele neurologice se intalnesc la 10% din bolnavi si se manifesta prin dementa, sindroame hipotalamice cu polidipsie, polifagii, epilepsie, tulburari de somn, inapetenta, oftalmoplegie.

Encefalopatiile mitocondriale care apar la adultul tanar se diferentiaza foarte greu de SCLEROZA MULTIPLA. Dintre acestea boala MELAS este cea mai raspandita si se manifesta prin deficit motor, crize epileptice si oftalmoplegie externa. Majoritatea encefalopatiilor mitocondriale sunt ereditare si de aceea se deosebesc greu de SM familiala. Caracteristic pentru boala MELAS este cresterea serica a acidului lactic (HARDING A.E. si colab., 1992; MATTHEWS P. M. si colab., 1991).

Malformatia Arnold-Chiari cu debut clinic in perioada adolescentei se diferentiaza greu de SM, mai ales ca uneori aceasta malformatie se manifesta prin pusee si remisiuni de sindrom cerebelos, sindroame bulbare, cu instalarea in cele din urma a unei parapareze spastice. Diagnosticul de SM este pus cu ajutorul radiografiilor, tomografiilor computerizate sau in cele din urma cu RMN-ul articulatiei cranio-cervicale. De asemenea examenul LCR este normal (WOLPERT S. M. si colab., 1987).

Leucoencefalopatia arterosclerotica subcorticala sau Boala Bins-wanger se deosebeste foarte greu de SM, mai ales daca apare la o varsta sub 50 ani. Boala se manifesta cu o dementa vasculara, si apare mai frecvent dupa 50 de ani. Modificarile RMN sunt foarte asemanatoare, cu aparitia hipersemnalului T2 situate subcortical, substanta cenusie fiind intacta. Exista insa cateva diferente RMN intre boala Binswanger si SCLEROZA MULTIPLA. In boala Binswangner modificarile sunt mai frecvente in ganglionii bazali, iar in SM modificarile sunt mai frecvente in corpul calos si punte (SKEHAN S. J. si colab., 1995; CHABRIAT H. si colab., 1997).

Leucoencefalopatia multifocala progresiva este o bola demielinizanta produsa de un virus din familia Popova, care ataca oligodendrocitul, ceea ce duce la pierderea mielinei. Leziunile RMN se localizeaza mai ales in zonele subcorticale, de aceea diagnosticul diferential fata de SM este foarte greu de facut. Boala este foarte rara si ataca toate varstele.

Atrofia optica Leber este o atrofie optica aparuta la adultul tanar (HARDING A. E., 1992), cu o rapida pierdere a vederii. Se diferentiaza fata de neuropatia optica retrobulbara din SM prin carcterul sau ereditar, prin faptul ca se insoteste de un sindrom piramidal si cerebelos.

Una dintre cele mai asemanatoare boli cu SM este parapareza spastica tropicala. Aceasta, datorita faptului ca debuteaza in jurul varstei de 40 de ani, evolueaza lent progresiv la fel ca forma primar progresiva a SM, in LCR se evidentiaza benzi oligoclonale, iar imaginile RMN sunt aproape identice cu cele din SCLEROZA MULTIPLA. Atunci cand bolnavul provine din zona tropicala, iar leziunile RMN sunt de dimensiuni mai mici inclinam spre diagnosticul de parapareza spastica tropicala.

Adrenoleucodistrofia legata de cromozomul X se manifesta la adultul tanar ca adrenomieloneuropatia (DOOLEY J. M. si colab., 1985) care seamana cu SM, mai ales ca uneori se manifesta numai prin parapareza spastica si are benzi oligoclonale in LCR. Detectarea in plasma a acizilor grasi cu lanturi foarte lungi caracteristica adrenoleucodistrofiei, lamureste diagnosticul.

Poliarterita nodoasa afecteaza arteriolele din sistemul nervos central, dand leziuni multiple in substanta alba, greu de diferentiat de cele din SCLEROZA MULTIPLA. Uneori apar si benzi oligoclonale in LCR. Diagnosticul poate fi pus numai atunci cand apar bine conturate simptomele poliarteritei nodoase.

Sindromul Sjogren primar se aseamana foarte mult cu SM avand simptome asemanatoare cu aceasta: semne medulare, cerebeloase, tulburari de vedere, oftalmoplegie internucleara. De asemenea, pot apare in LCR benzile oligoclonale. Diferenta dintre cele doua boli este faptul ca in sindromul Sjogren apare o distructie in glandele salivare si lacrimale, ceea ce nu apare in SM (ALEXANDER E. L. si colab., 1986; SANDBERG-WOLLHEIM M. si colab., 1992).

Sindromul Cadasil este o afectiune ereditara in care apare o arteriopatie cerebrala autosomal dominanta cu infarcte subcorticale si in substanta alba a emisferelor cerebrale (CHABRIAT H. si colab., 1997). Se deosebeste de SM prin faptul ca apare la o varsta mai inaintata decat aceasta (40-50 ani), simptomatologia clinica este de atacuri ischemice recurente, dupa care se instaleaza o dementa.

In literatura de specialitate sunt prezentate cazuri de SM manifestate prin simptome clinice mai putin intalnite. Astfel, BURGERMAN R. si colab. (1992) prezinta bolnavi cu SM manifestata prin simptomatologia spondilozei cervicale.

MAO C. C. si colab., (1988) relateaza cazuri de SM cu miscari involuntare de tip extrapiramidal. Ni se pare mai iesit din comun existenta de bolnavi cu SM cu simptomatologie clinica de tip psihoza cronica atipica (KOHLER J. si colab., 1988) sau chiar dementa (LEYNE si colab., 2004).