Diagnosticul sclerozei multiple - diagnosticul paraclinic

Diagnosticul paraclinic al SM

Principalele examene paraclinice folosite pentru diagnosticarea SM sunt:

1.  Exploarari neuroradiologice

2.  Examenul potentialelor evocate

3.  Examinari biologice de laborator

1. Explorarile neuroradiologice

In aceasta grupa de explorari intra:

a. Examenul radiologic traditional in care radiografiile sunt cele mai
vechi si mai folosite, urmate de pneumoencefalografie, mielografie si
angiografie.

b. Examinarile de medicina nucleara (scintigrafia)

c. Ultrasonografia

d. Tomografia computerizata

e. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Dintre aceste examinari neuroradiologice importante pentru diagnosticarea SM si, mai ales, pentru studiul evolutiei ei sunt tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Celelalte examinari neuroradiologice au o oarecare importanta in diagnosticarea unor afectiuni care pot imita pana la un anumit punct SCLEROZA MULTIPLA.

Tomografia computerizata este o metoda de investigatie care aduce date noi in diagnosticarea SCLEROZA MULTIPLA.

Cu ea se pot evidentia leziuni care inainte de existenta ei nu se puteau evidentia decat la examinarile histomorfologice. Cu ajutorul tomografiei computerizate s-au putut pune in evidenta in SM: hipodensitati in substanta alba, contraste anormale in sistemul nervos central dar si marirea spatiilor lichidiene ventriculare sau extraventriculare, lucru care de fapt se putea evidentia si prin radiografie simpla craniana executata dupa introducerea de aer in aceste cavitati. Atat pneumoencefalografia, cat si angiografia cerebrala, mielografia au dezavantajul ca pot extracerba procesul patologic si sunt traumatizante.

Tomografia computerizata depisteaza in SM leziuni in substanta alba, periventriculara, in centrul oval si uneori in zona de trecere intre substanta alba si cenusie. Nu se poate spune ca zonele de hipodensitate descrise in SM cu ajutorul tomogragiei computerizate au o caracteristica patognomica pentru SM, astfel sa se poata diferentia de alte procese patologice din sistemul nervos central.

In unele zone ale sistemului nervos central tomografia computerizata are unele limite, neputand evidentia bine zonele de hipodensitate. Aceste regiuni sunt: nervii optici, zonele periferice si de jonctiune din sistemul nervos central, trunchiul cerebral, cerebel si maduva spinarii.

Dupa ce s-a trecut la efectuarea tomografiei computerizate, concomitent cu administrarea substantei de contrast si aceste zone ale sistemului nervos central au devenit mai accesibile pentru examinare. Folosind substantele de contrast iodate, tomografia computerizata face posibil si studiul functionalitatii barierei hemotoencefalice. Daca aceasta bariera functioneaza bine, substanta de contrast ramane in patul vascular si nu se acumuleaza in creierul normal. Daca bariera este afectata, ea devine permeabila pentru aceste substante iodate care trec si se depun in ariile bolnave ale creerului.

Leziunile descrise cu tomografia computerizata efectuata cu substanta de contrast au o distributie asemanatoare cu cele descrise la tomografia computerizata fara substanta de contrast. Folosirea tomografiei computerizate cu substanta de contrast efectuata cu aparate de mare performanta a putut depista leziunile din SM pana la un procent de 82%, daca leziunile nu sunt mai vechi de doua luni (BARRETT L., 1985).

Dupa descoperirea rezonantei magnetice nucleare, tomografia computerizata este mai putin folosita pentru diagnosticarea SCLEROZA MULTIPLA. Imageria din RMN a ocupat foarte rapid un loc important in etapa stabilirii diagnosticului SM, pentru ca ea scoate in evidenta, cu mare sensibilitate imaginile lezionale, oriunde s-ar gasi ele localizate.

Campul magnetic, folosit in RMN, poate fi rotit in orice pozitie, putandu-se vizualiza toate leziunile. In creierul uman normal, continutul in apa difera de la regiune la regiune. Astfel, in substanta cenusie, continutul in apa este mai mare cu 15-20% fata de substanta alba care contine mielina, o substanta hidrofoba. Prin distrugerea mielinei in procesul de demielinizare in SM, in substanta alba se poate acumula apa. Datorita faptului ca molecula de apa are doua nuclee de H, schimburile concentratiei apei in sistemul nervos central, precum si destinatia sa la nivelul tesutului, semnalul RMN este influentat puternic. Odata cu cresterea continutului de apa in substanta alba demielinizata, numarul protonilor creste, ceea ce determina o crestere a intensitatii semnalului atunci cand acolo este o demielinizare. Nucleele dintr-un mediu mai apos au timp de relaxare T2 mai mare decat cele prezente intr-un mediu uscat. In lichide, nucleele de hidrogen necesita un timp indelungat pentru atingerea echilibrului dinamic, creste si timpul T1 in zonele de demielinizate. Vom vedea pe parcurs ca aceste proprietati ne permit sa apreciem si studiul evolutiv al leziunilor din SCLEROZA MULTIPLA. Datorita acestui fapt, SM a fost una din primele boli studiata in RMN. Cu acesta metoda se pot studia si disfunctiile metabolice si biochimice din sistemul nervos central in general si in special din SCLEROZA MULTIPLA. Deosebirile dintre nivelul mielinei normale si placa de mielinizare din SM este o alta cauza care pune in evidenta cu ajutorul RMN modificarile din aceasta boala. Melina normala este formata in procent de 80% din colesterol, galactolipide si fosfolipide, placa de demielinizare acuta are in compozitie lipide neutre rezultate din distrugerea mielinei. Placa veche contine o retea glicodensa. Diferenta de compozitie a acestor zone se poate pune in evidenta de catre RMN.

In afara aportului sau in diagnosticarea SM, RMN este un mijloc de imagerie ce permite o mai buna intelegere a fiziopatogeniei bolii. Aceasta se datoreaza si perfectionarii tehnicii RMN folosindu-se o substanta de contrast, care consta dintr-o substanta paramagnetica care produce o accentuare a relaxarii protonilor cu scurtarea timpilor de relaxare. Aceasta substanta este gadolinium si s-a dovedit ca ea se distribuie in aceleasi regiuni ale sistemului nervos central ca si compusii iodati, putand fi astfel folosita la detectarea zonelor de inflamatie. Astfel, cu ajutorul acestor substante, RMN poate pune in evidenta mai ales placile de SM active.

In creierul sanatos aceasta substanta nu trece de bariera hemoto-encefalica. Existenta unui contrast vizibil mai ales pe secventele ponderate in T1 semnaleaza o ruptura a acestei bariere hematoencefalice care este un fenomen precoce al reactiei inflamatorii aflate la originea procesului de demielinizare a substantei albe. Astfel, leziuni de encefalomielita cronica alergica la cobai au fost studiate in RMN fara si cu gadolinium, apoi in microscopie cu ajutorul marcatorilor barierei hematoencefalice, cu atentie deosebita pentru noile leziuni caracterizate de prezenta unor celule inflamatorii si a unui produs de degradare a mielinei. O relatie constanta intre contrast si inflamatia activa a fost demonstrata de HAWKINS P. si colaboratorii (1990). Mc. DONALD si BARNES (1989) au propus o secventa de evenimente ce justifica modificarile RMN asociate cu modificarile unei placi. Exista mai intai o ruptura precoce a barierei hematoencefalice care rezulta prin modificarile provocate prin inflamarea la nivelul endoteliului vascular al unei celule. Rezulta un edem de origine vasculara si demielinizarea apare potrivit unui mecanism imunologic. Integritatea barierei hematoencefalice este restaurata in doua luni si micsorarea edemului se traduce printr-o regresie a imaginilor de RMN in patru pana la opt saptamani. In sfarsit, apare o proliferare de astrocite a caror reflectare RMN se traduce prin leziuni cronice. Tinem sa subliniem, ca toate aceste modificari histo-morfo-patologice au fost descrise de catre MAROS T. si MIHANCEA P. inca din 1980 in encefalita alergica a cainelui.

Pe secventele T1 contrastul este vizualizat mai bine, intrucat pe secventele din T₂ hipersemnalul punerii in contrast poate sa se confunde cu hipersemnalul spontan al placii (MEKIES C; BERRY J.; MANELFE C. si CLANET M., 1991). In general punerile in contrast sunt omogene, rotunjite si de dimensiuni mici. Uneori ele pot sa capete un aspect deosebit construit printr-o punere in contrast inelara, centrata de un hiposemnal si circumscrisa de un nimb de hiposemnali.

Punerile in contrast pot interesa o leziune veche sau o leziune noua. Totusi, daca punerea in contrast apare ca un hipersemnal, poate sa fie vorba uneori de intalnirea unui hiposemnal in T1 in izosemnal, de unde interesul de a practica un dublu examen fara si cu produs de contrast. Durata punerii in contrast este in general mai mica de o luna, dar poate ajunge pana la sase luni.

Dar sa vedem cum contribuie RMN la diagnosticul clinic si diferential al SCLEROZA MULTIPLA. Stim ca SM este o afectiune a carei diagnostic este sustinut de argumente clinice biologice, electrofiziologice si mai recent morfologice cu ajutorul RMN, care a capatat in ultimii ani un loc preponderent in stabilirea diagnosticului, intrucat a facut posibila vizualizarea imaginilor lezionale. Aceasta vizualizare este de mare sensibilitate in interiorul substantei albe. Un interes clinic complementar este adus de aprecierea activitatii leziunilor obiectivate prin contrastare dupa injectarea produselor de contrast paramagnetic (gadolinium). Singurul examen care permite vizualizarea leziunilor si evolutia lor pe timpul vietii bolnavului este RMN.

In RMN alegerea tehnicii conditioneaza in mod deosebit calitatea imaginilor si precizia diagnosticului. Doua tipuri de secvente sunt deobicei realizate: este vorba de secventele ponderate in T1 si secventele ponderate in T2. Secventele in T1 sunt de obicei realizate in sectiuni sagitale (in forma de sageata), permitand observarea morfologica a corpului calos, secventele ponderate in T2 sunt mai sensibile in ul detectiei lezionale. Cum scopul este de a depista leziuni mici, trebuie micsorat efectul de volum potential, diminuand grosimea sectiunilor. Aceasta antreneaza o diminuare a raportului dintre semnal si zgomot. Totusi, o compensatie este posibila, alegand pentru secvente ponderate in T2 (TR 2000 ms) timpi de ecou (TE) nu prea prelungiti (35-70 ms). Mentinand sensibilitatea de detectie lezionala, acesti parametri permit un contrast optimal intre substanta alba, substanta cenusie, lichidul cefalorahidian si placi. Folosirea a doua ecouri permite o mai buna diferentiere a placilor subcorticale (MEKIES K. si colaboratorii, 1991).

Sensibilitatea RMN in SM pare ca nu mai trebuie demonstrata, pentru ca numeroase studii in special a lui Mc. DONALD si BARNES (1989), au permis scoaterea in evidenta a leziunilor substantei albe in 98% din cazurile de SM clinic definite. Ei au aratat ca 70% din pacientii vazuti cu ocazia primei manifestari neurologice aveau deja leziuni multiple si difuze, ilustrand bine absenta unei colerari directe intre intensitatea tulburarilor neurologice si a leziunilor pe RMN.

Placile se traduc prin zonele de semnal izo- sau hipointense pe secventele ponderate in T1 si printr-un semnal hiperintens pe secventele ponderate in T2. Aceasta este din cauza ca leziunile substantei albe sunt insotite de un edem de origine vasculara sau citotoxica. Fenomenul de cicatrizare determina constituirea unei glioze astrocitare care este insotita de o largire a spatiilor interstitiale si deci de o crestere a apei libere, proces ilustrat prin RMN.

Morfologia leziunilor este foarte variabila. Poate fi vorba de leziuni punctiforme sau confluente, chiar pseudotumorale raspandite in interiorul substantei albe a sistemului nervos central.

Topografia lor este sau periventriculara, sau subcorticala. Aceste leziuni pot fi intalnite cu ajutorul RMN chiar in substanta cenusie, intrucat exista acolo un contingent de fibre mielinice.

Disparitatea si variabilitatea leziunilor substantei albe explica numarul mare de diagnostice diferentiale posibile. Multiple conditii patologice, incepand de la factori vasculari pana la colagenoze, pot da imagini RMN cu hiperintensitate punctiforma in interiorul substantei albe, imitand SCLEROZA MULTIPLA. RMN, oricat de performanta ar fi, nu permite singura punerea unui diagnostic de SM in afara unor criterii stricte cum sunt criteriile lui POSER

Pe morfologic PATY a propus criteriile urmatoare:

1.  prezenta a cel putin patru placi (diagnostic foarte aproape de sigur);

2.  prezenta a trei placi, din care doua periventriculare (diagnostic sugerat);

3.  prezenta a doua placi, din care una periventriculara (diagnostic posibil).

In plus pentru HUBER, absenta unei leziuni periventriculare ar pune sub semnul intrebarii diagnosticul de SCLEROZA MULTIPLA.

Prezenta de hipersemnale raspandite in interiorul substantei albe nu este deci specifica SCLEROZA MULTIPLA. Volumul lezional este foarte variabil de la un pacient la altul. Aceasta fluctueaza moderat in cursul evolutiei bolii si depinde in special de caracterul edematos sau gliozic al leziunilor.

Aspectul RMN nu este corelat totdeauna cu severitatea clinica a bolii. Acelasi lucru este valabil si pentru localizarea bolilor. Topografia lor nu este corelata cu simptomatologia clinica. Exemplul cel mai frapant este acela al nevritei optice retrobulbare, pentru care se regasesc in majoritatea cazurilor leziuni demielinizante in interiorul substantei albe encefalice. Leziunile nervului optic nu pot fi decat rar scoase in evidenta, doar daca se folosesc secvente speciale. La fel stau lucrurile si cu formele clinice medulare, in care RMN encefalica da mai multe informatii decat RMN medulara, care nu evidentiaza totdeauna leziunea ce corespunde topografic simpto-matologiei clinice.

Ne dam astfel seama ca, din punct de vedere practic, RMN encefalica, in prima intentie cu secvente ponderate in T2, este unul din argumentele fundamentale in diagnosticul SM, chiar daca simptomatologia clinica nu este focalizata in creier. Totusi, pentru a ameliora detectia placilor in formele medulare, se pot realiza secvente centrate pe maduva sau secvente ce suprima hipersemnalul grasimii periorbitale pentru nevrita optica retrobulbara.

Morfologia, volumul lezional, existenta unei puneri in contrast la RMN cu ocazia studiilor longitudinale, ne fac sa punem intrebari in legatura cu corelarile intre luarea de contrast sau volumul lezional pe deoparte si semnalele clinice si evolutivitatea bolii pe de alta parte.

In ciuda unor observatii contradictorii s-ar parea ca punerile in contrast sunt mai usor de observat in puseele clinice. (GONZALES-SCARANO F. si colaboratorii, 1987; GROSSMAN R. I. si colaboratorii, 1988). Totusi, se intampla ca pusee clinice autentice nu sunt insotite de punere in contrast. Poate sa fie vorba de un puseu medular ce scapa investigatiei.

Sensibilitatea RMN poate sa fie insuficienta cu o rezolvare spatiala ce nu permite detectarea leziunilor de volum mic. In sfarsit, o reparatie posibila a barierei hemato-encefalice ar putea impiedica orice extravazare de substanta de contrast.

Aceasta problema de luare de contrast si corelatia care exista intre aceasta si evolutivitarea bolii raman inca in dezbatere.

In ceea ce priveste volumul lezional, ISAAC si colaboratorii (1988) arata ca suprafata totala a leziunilor pe RMN nu este corelata in mod semnificativ cu simptomatologia clinica, in timp ce BORGEL si colaboratorii (1986) gaseste o corelatie semnificativa intre suprafata lezionala la RMN si scorul invaliditatii.

WILLOOGHBY E. W. si colaboratorii (1989) au putut arata ca noile leziuni cresteau in dimensiuni cu un maximum de patru saptamani si scadeau pana la minimum dupa opt saptamani. El explica variabilitatea extrem de rapida a leziunilor observate in cursul remisiunii bolii astfel: aceste leziuni fluctuante ar reprezenta procesul initial inflamator al bolii si repetitia acestui fenomen este aceea care va determina formarea unei placi cronice. Autorul a putut arata ca apareau noi leziuni mai frecvent decat se credea, cu o medie 3,2 leziuni pe pacient si pe an pentru 0,53 pusee clinice pe pacient si pe an. Corelatia cresterii dimensiunilor leziunilor cu evolutivitatea bolii nu este bine stabilita. Este deci dificil sa propui RMN ca un mijloc de prognostic a bolii. Anumite argumente, cum ar fi punerea in contrast sau volumul lezional nu au putut fi corelate in mod semnificativ cu evolutivitatea afectiunii. Oricum ar fi acesta, RMN poate fi interesanta in studiul lezional pentru incercari terapeutice.

O problema dificila este vizualzarea pe RMN a leziunilor medulare. Leziunile spinale pot fi intalnite la o mare majoritate a pacientilor cu SCLEROZA MULTIPLA. Interesant este faptul ca leziunile spinale pot fi deasemenea intalnite si la pacienti fara simptomatologie clinica medulara. Leziuni clinic silentioase au fost descoperite la pacienti cu prim atac de nevrita optica. In special, leziunile medulare silentioase clinic sunt frecvent intalnite in SM, dar foarte rar in alte boli. Anormalitatile medulare in SM variaza de la una sau cateva leziuni focale pana la o afectare difuza spinala. Tipic, leziunile multiple se intind pe o lungime ceva mai mica decat inaltimea a doua corpuri vertebrale. Pe sectiunile axiale, aceste leziuni, tipic, ocupa coloanele laterale si posterioare ale substantei albe. Rar, ele determina ingrosari focale medulare. In SM mai avansata, leziunile focale pot conflua in arii largi de hipersemnal. Unii pacienti pot prezenta doar anormalitati difuze. Acestea sunt cele mai bine vizualizate cu usoare cresteri ale intensitatii semnalului in PD, in timp ce ele sunt mai putin bine recunoscute pe secventele in ponderatie T₂. Aceste anormalitati difuze sunt asociate cu prezenta simptomatologiei medulare, cu dizabilitate inalta si cu o evolutie primar progresiva.

Imagistica medulara la pacientii cu SM este indicata in urmatoarele situatii: prezentarea unei afectiuni medulare, in afara de leziuni compresive, leziuni atipice cerebrale si cand examinarea CT cerebrala este negativa.

Leziunile din SM au substrate morfologice multiple ca: edem, inflamatie, demielinizare, pierdere axonala, glioza si remielinizare (PASCU I. si BALASA RODICA, 1999). Aceste leziuni au semnificatii neurologice diferite. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) nu poate evidentia toate aceste modificari morfologice, ceea ce face sa limiteze examenul conventional RMN in diagnosticul si mai ales in evolutia SCLEROZA MULTIPLA.

De aceea s-a incercat perfectionarea RMN, aparand noi tehnici ale acestei metode. Astfel, au aparut RMN prin spectroscopie, RMN prin transfer de magnetizare, RMN functionala si RMN prin difuziune.

Dupa ARNOLD D. L. si colab., (1998) examenul RMN clasic are limite certe in stabilirea naturii morfologice a leziunilor din SCLEROZA MULTIPLA. RMN prin spectroscopie este o metoda neinvaziva care permite caracterizarea seriata a leziunilor de SM prin analiza modificarilor moleculare de la nivelul placilor. RMN prin spectroscopie furnizeaza informatii care definesc aspecte specifice ale demielinizarii si ale pierderii axonale. De asemenea acesta metoda poate pune in evidenta modificarile timpurii din sistemul nervos central al bolnavilor cu SCLEROZA MULTIPLA. Aceste modificari cuprind cresterea continutului de apa, aparitia marcherilor imunologici ai inflamatiei. In timpul inflamatiei neuroproteazale, impreuna cu alte enzime catabolice, sunt eliberate local de catre macrofage, lizozomi, conducand la alterarea compozitiei in proteine si lipide a mielinei. In timpul demielinizarii, local se acumuleaza esteri ai colesterolului care lipsesc in creierul normal. Prezenta acestora in creier este un indiciu al demielinizarii recente. Imaginile RMN prin spectroscopie ale protonilor localizati in creierul bolnavilor, obtinute prin supunere la timpi de ecou lungi, releva patru rezonante majore care corespund la: colina, creatinina sau fosfocreatinina, N-acetil aspartat si lactat. Dintre acestea N-acetil aspartat poate fi utilizat ca un marker neuronal, fiind intalnit doar in neuroni. La pacientii cu SM, scaderea N-acetil aspartatului cerebral inseamna o afectiune neurologica mai severa. In leziunile din SM, in primele 6 saptamani se gasesc cantitati crescute de lactat, ceea ce indica inflamatie, ischemie locala si disfunctie mitocondriala neuronala. Alte leziuni au o cantitate crescuta de colina care sugereaza cresterea turnover-ului membranar in timpul demielinizarii. De asemenea pot apare cresteri anormale ale lipidelor, ceea ce indica prezenta demielinizarii.

Dupa HORSFIELD M. A. si colab., (1998); VAN WAESBERGHE J. H. si colab., (1996), rezonanta magnetica nucleara prin transfer de magnetizatie (TM) se bazeaza pe relaxarea incrucisata intre protonii imobili

legati de macromolecule si cei din apa. Acest transfer de magnetizatie are loc in structuri, cum ar fi suprafata hidrofila a proteinelor si lipidelor. Dupa autorii de mai sus, TM se poate utiliza in doua scopuri: cresterea contrastului intre tesuturi si sporirea specificitatii imaginilor pentru recunosterea anumitor leziuni. Cu ajutorul RMN prin transfer de magnetizatie se face diferentierea intre substanta alba si cenusie.

RMN prin transfer de magnetizatie este scazuta in leziunile din SCLEROZA MULTIPLA. Gradul de reducere a RMN prin transfer de magnetizatie difera in functie de leziuni, astfel ca exista posibilitatea de discriminare intre diversele modificari morfopatologice. RMN prin transfer de magnetizatie pune in evidenta regiuni in creier sub nivelul normal de TM, permitand evidentierea intinderii leziunilor din SM, constatarea iregularitatii acestora si prezenta prelungirilor digitiforme in tesutul normal al creierului. Deasemenea, TM arata ca arii din substanta alba normala la RMN clasic, pot avea o rezonanta TM diminuata.

Punerea in evidenta a unor leziuni asa numite oculte sau gauri negre este folositoare la urmarirea evolutiei SM, cunoscandu-se astfel numarul real al leziunilor active.

RMN functionala se bazeaza pe faptul ca activarea unei anumite arii din cortexul cerebral determina cresterea perfuziei sanguine in acea zona. Aceasta crestere duce la scaderea concentratiei sanguine a deoxihemo-globinei care determina cresterea semnalului pe rezonanta magnetica nucleara functionala. Influenta oxigenarii sanguine cerebrale asupra susceptibilitatii magnetice cerebrale permite utilizarea unui tip de ponderatie a imaginii, care sa reflecte Blood oxygen level dependent pus in evidenta de RMN functionala.

RMN prin difuziune are la baza masurarea coeficientului propriu de difuziune (HORSFIELD M.A. si colab., 1998). Toate moleculele din lichide au o miscare browniana ca rezultat al interactiunilor cu alte molecule. Un grup de molecule dintr-o anumita zona se pot imprastia, marimea distantei parcurse fiind caracterizata de acest coeficient de difuziune. In unele leziuni, difuzia moleculelor de apa care difuzeaza in- si intre axonii din sistemul nervos central intra in contact cu membranele celulare, reducandu-le astfel miscarea. In consecinta coeficientul de difuziune este redus. Acest coeficient de difuziune reflecta proprietatile structurale ale tesuturilor. In SM componenta inflamatorie scade coeficientul de difuziune, pe cand rarefierea axonala si demielinizarea cresc acest coeficient. Dupa PASCU I. si BALASA RODICA (1999) beneficiile noilor tehnici RMN sunt: reducerea timpului de examinare, scaderea disconfortului bolnavului, scaderea numarului artefactelor, cresterea raportului cost-beneficiu, cresterea sensibilitatii in detectarea leziunilor legate de activitatea si progresia bolii si in cele din urma, cresterea specificitatii RMN in detectarea leziunilor din SCLEROZA MULTIPLA.

2. Examenul potentialelor evocate

In conceptia neurofiziologiei clinice, prin potential evocat se intelege o modificare electrica detectabila in orice punct al scalpului, ca raspuns la un stimul aplicat in mod deliberat la periferia sau la un anumit nivel, al cailor aferente. Modificarile electrice corticale sau de scalp induse prin alte mijloace, ca de pilda prin stimulari electrice aplicate in orice parte a creierului aflat in legatura cu aria corticala, din care se culeg raspunsuri prin stimulare electrico-corticala directa sau prin stimulare antidromica a neuronilor corticofugali intra in acelasi concept de potentiale, dar acestea sunt folosite mai ales in cercetarile neurofiziologice experimentale.

Din istoria neurofiziologiei rezulta ca potentialele evocate au ramas pentru aproximativ 20 de ani o metoda foarte pretioasa pentru cercetarea experimentala, dupa care in mod progresiv, incepand din 1948 au patruns in neurofiziologia clinica, unde astazi au devenit mijloace pretioase de investigatie paraclinica. La acest castig a contribuit in mod subsantial computerele, fara de care micile potentiale evocate de scalp ar putea numai foarte greu sa fie scoase in evidenta din activitatea electro-encefalografica de fond.

Stimulii folositi pentru obtinerea potentialelor evocate corticale pot fi periferici (tactili, nociceptivi, vizuali, acustici) sau centrali (de obicei electrici), acestia din urma fiind folositi aproape exclusiv in neurofiziologia experimentala.

Culegerea potentialelor evocate corticale se face prin intermediul unor electrozi de diferite forme, in derivatii monopolare sau bipolare. Investigarea potentialelor evocate corticale se face prin intermediul unor amplificatori de tip EEG, pe hartie obisnuita sau fotografica, pe osciloscop catodic, pe plotter sau pe banda magnetica.

Deoarece potentialele evocate corticale sunt culese de pe scalp si deoarece, pe deoparte acestea au o amplitudine de 2-l00 ori mai mica decat amplitudinea zgomotului, care este alcatuit din electro-encefalograma spontana iar pe de alta parte, ambele procese se desfasoara in aceeasi banda de frecventa este necesara o prelucrare a traseelor, care sa creasca raportul semnal-zgomot de fond (semnalul fiind potentialul evocat).

Potentialul evocat cortical difera de activitatea electro-encefalografica, zisa, in mod conventional spontana prin urmatoarele:

exista o relatie temporala definita intre potentialul evocat cortical si stimul;

exista o oarecare constanta a modelului de raspuns;

exsta un factor de raspuns maxim pe scalp.

In general potentialul evocat cortical are o componenta precoce si una tardiva. Componenta precoce este alcatuita dintr-o secventa de unde pozitive alternative cu unde negative, denumite in mod conventional P si respectiv N (de exemplu: unda P1, P2, N1, N2, etc), care in succesiunea lor constituie raspunsul primar si secundar.

La geneza componentei precoce participa evenimente neurale presinaptice, constand din impulsuri pe fibre aferente si evenimente neurale postsinaptice, expresie a activarii neuronilor locali, corticali. Componenta tardiva este alcatuita de cele mai multe ori dintr-o postdescarcare clasica de aspect oscilator, cu o frecventa de aproximatv 8-l2 c/s.

In neurofiziologia clinica, deocamdata se ia in considerare si se analizeaza componenta precoce cu undele ei care alcatuiesc raspunsul primar si secundar ale caror alterari au capatat semnificatie clinica prin cunoasterea substratului neural care le genereaza. Astazi, aceasta afirmatie ramane totusi mai sigura pentru componentele N si P. Potentialul evocat, odata obtinut, este analizat in privinta latentei si a amplitudinii undelor. Daca masuratorile de latenta nu ridica probleme, cele de amplitudine sunt mai dificile; ele facandu-se varf la varf sau mai corect, luand o linie de baza si numarandu-se amplitudinea virf-linie de baza. Astazi, in epoca computerelor, aceste lucruri sunt facute de catre acestea.

Potentialul evocat este un element foarte important al diagnosticarii SM si se efectueaza sistematic pentru a detecta o suferinta infraclinica si pentru a afirma difuziunea leziunilor. Anomaliile potentialelor evocate nu sunt totusi specifice unei afectiuni demielinizante.

In clinica, se folosesc, pentru diagnosticarea SM cinci feluri de potentiale evocate:

a - potential evocat somestezic (PES) b - potential evocat cortical vizual (PEV) c - potential evocat auditiv (PEA) d - potential evocat motor (PEM) e - potentiale evocate multimodale

a. Potentialul evocat cortical somestezic.

Studiul potentialului evocat somestezic cortical in clinica este important in apreciarea integritatii cailor de transmitere de la periferie si pana la cortext, pentru sensibilitatea profunda, leziuni ale cailor termoalgice si tactile. Valoarea acestei investigatii in patologia nervului periferic este deosebita si se foloseste de mai multa vreme.

In patologia maduvei, trunchiului cerebral si altor segmente ale sistemului nervos central, ea se foloseste de data mai recenta. La bolnavii cu leziune de trunchi cerebral, mai ales in mezencefal se poate face o evaluare a topografiei leziunii fara colaborarea constienta a bolnavului si indiferent de etiologia leziunii.

Potentialele evocate somestezice (PES) sunt folosite si la depistarea precoce a leziunilor demielinizante de pe caile sensibilitatii, din SCLEROZA MULTIPLA.

PES se poate investiga cu ajutorul electrozilor plasati in punctul ERB la nivelul vertebrei C7 si cortexul senzitiv de partea opusa primelor doua puncte. Electrodul de referinta se plaseaza mediu spontan. Electrodul de stimulare este cel de pe punctul ERB (deasupra tunelului carpian), care stimuleaza nervul median, iar cel de detectie este situat parietal contralateral. Stimularea se poate face si la nivelul gleznei si pe N. tibial posterior.

Valoarea acestei investigatii in patologia nervului periferic este deosebita, mai ales in cazurile cu leziuni mai importante ale acestuia. SM afecteaza caile de transmitere ale sensibilitatii la nivelul maduvei, trunchiului cerebral si diencefal, unde se produc demielinizari importante. Tocmai de aceea, in patologia trunchiului cerebral, aceasta explorare are o deosebita valoare, mai ales ca SM afecteaza intr-un procent foarte ridicat susbstanta alba din trunchiul cerebral.

La bolnavii cu leziuni de trunchi, predominante in mezencefal se poate face cu ajutorul PES o evaluare a topografiei leziunii, fara colaborarea constienta a bolnavului.

Intensitatea stimulului trebuie sa fie cu 20% mai mare decat intensitatea unui stimul, care ar produce o miscare de opozitie a policelui.

Frecventa de stimulare este de 1 7cicli/sec, pentru fiecare testare fiind aplicati pana la 1000 de stimuli, timpul de analiza durand 100 ms.

Anomaliile PES includ: prelungirea latentei varfului; prelungirea latentei interpotentiale; diminuarea amplitudinii; absenta varfurilor comune si modificarea morfologiei potentialului in intregime (J. L. KOLE; A. E. PAEVOT; G. GOLDBERG; N. J. SPIELHOLZ, 1993). Morfologia normala consta intr-o unda pozitiva la 15ms (P15) urmata de o unda negativa la 20ms (N20), apoi doua unde pozitive tardive la 25ms si 40 ms (P25, P40). Primele componente sunt mai constante, pe cand ultimele doua au o variabilitate individuala.

Studiile PES la pacientii cu SM arata ca anomaliile lor pot fi dovedite intr-un procent mai mare (58%) decat modificarile PEV sau PEA.

Prelungirea latentelor varfului sau ale prelungirii latentei interpotentiale (intervarf) sunt printre cele mai frecvente anomalii, fiind prezente in 54% din studiile efectuate la extremitatile superioare ale bolnavilor cu SM si 64% din studiile efectuate la membrele inferioare.

In masura in care SM sau sechelele ei pot afecta nervii periferici (mai rar), maduva spinarii sau sistemul encefalic, modificarile PES vor dovedi diverse combinatii de anomalii.

O diminuare evidenta a amptitudinii, afectand tipic mai multe potentiale, este o constatare obisnuita in SCLEROZA MULTIPLA. Pe masura ce latentele se prelungesc, varfurile sunt dispensate, amplitudinile sunt efectiv reduse si patternul normal de unda este deformat. Undele isi pot pierde aspectul ascutit sau, datorita amplitudinilor lor reduse si a modificarilor latentei sunt greu de vizualizat si tind sa se uneasca una cu cealalta.

In SM definita diagnostic, gradul anomaliei este de 77%, in SM posibila 67%, iar in SM suspecta 49%. PES sunt cel mai frecvent alterate in forma spinala a SM

b. Potentialul evocat cortical vizual (PEV)

Cam cu doua decenii in urma, cativa cercetatori au observat ca PEV este modificat la bolnavii cu nevrita optica. Deoarece aceasta stare este una din manifestarile timpurii ale SM, PEV s-a dovedit curand a fi un instrument in diagnosticul precoce al acestei boli.

PEV este cules in regiunea occipitala dupa stimularea monooculara, prin inversarea culorilor unei table de sah alb cu negru. Inversiunea culorilor se face cu o frecventa cu 1 sau 2 cicli/sec. Se aplica 100-200 de stimulari la o testare, iar timpul de analiza este de 250 ms. Electrozii de detectie se plaseaza deasupra regiunii occipitale iar referinta pe linia mediana la12 cm de nazion.

Morfologia PEV normal este alcatuita din 2 componente: una precoce cu latenta de 90-l00 ms si una tardiva, cu latenta de 30-90 ms.

Anomaliile PEV intalnite in SM sunt foarte des legate de nevrita optica retrobulbara, afectand unul sau ambii ochi, cu un ochi de obicei mai mult afectat decat celalalt.

Modificarile PEV in SM sunt:

latenta P100 prelungita

diferente intre latentele interoculare

diminuarea relativa a amplitudinii

dispersia sau modificarea duratei potentialului P100 si modificarile morfologiei undei.

In studiul integritatii cailor vizuale s-au utilizat numai masurarea complexului initial format din unda N70, P100 si N130. Cele mai frecvente modificari ale PEV intalnite la debutul SM au fost prelungirea undei P100 peste 110 ms si alterari ale morfologiei intregului complex de unde. Se considera ca cel mai sensibil semn al disfunctiei nervului optic, diferenta latentei interoculare.

Amplitudinea potentialului P100 este afectata de diversi factori tehnici, plus factori legati de acuitatea vizuala, erorile de refractie, opacitatile din mediile oculare, bolile retinei, concentrarea pacientului, directia privirii in gol, intensitatea luminoasa etc.

Prin stimularea campului vizual complet, o amplitudine totala mai mica de 3 microV trebuie considerata suspecta, si o diferenta de amplitudine intre cei doi ochi mai mare de 50% este considerata anormala. Este obisnuit sa se observe prelungirea latentei odata cu recaderi asociate cu determinare vizuala, dar daca recidiva nu este insotita de nici un deficit vizual rezidual, PEV ramane nemodificat. Asocierea anomaliilor PEV cu SM sunt intalnite in 47-96% (J. L. COLE si colaboratorii, 1993). Dupa STAMATOIU I. si colaboratorii, (1989) anomalii ale PEV se intalnesc in 82% in cazurile de SM siguri clinice, 73% din cazurile probabile si 57% din cazurile posibile.

c. Potentialul evocat cortical auditiv - PEA

Acest potential este cules in regiunea temporala, dupa stimularea monoauriculara cu frecvente de 10-80 stimuli/sec, intensitate de 60-85 decibeli, in functie de pragul auditiv al bolnavului. Se fac 1000-2000 stimulari pentru fiecare testare, durata nedepasind 100 ms. Electrodul de referinta se plaseaza pe mastoida. Cele cinci unde obtinute in mai putin de 10 ms. corespund stimularii cailor auditive de la cohlee pana la coliculul inferior. Se iau in considerare morfologia si amplitudinea PEA, in special al undei 4 si 5 (pozitiv inalta a trunchiului cerebral cu latente de 6 ms) si deasemenea timpul intre unda 1 si 5 in mod normal 4,5 ms.

PEA s-a constatat a fi anormal la 30% din pacientii cu posibila SM, 41% la pacientii probabil cu SM si 67% din pacientii cu SM stabilita clinic. Anomaliile principale descise de COLE J. L. si colaboratorii 1990 sunt:

absenta undelor varfului 5

diminuarea pronuntata a amptitudinii undelor

diferente crescute ale latentei intervarfuri

inversarea raportului amplitudinii undei 1/5.

Oricare dintre unde sau orice combinatie a lor, poate fi prelungita, atenuata, sau abolita, cel mai frecvent implicat fiind varful 5 urmat de varful 3.

Exacerbarile si modificarile acute in evolutia clinica a bolii sunt deobicei corelate cu modificari frecvente ale PEA. Avand in vedere variabilitatea mare a diversilor pacienti trebuie sa fim foarte atenti la interpretarea unei anomalii doar pe baza amplitudinii. Prelungirea latentei intervarfului este unul dintre cele mai frecvente anomalii in SM, cu diferenta 3-5, in general mai frecvent intalnita decat diferenta 1-3. Modificarile raportului undei unu impartita la amplitudinea undei 5 sugereaza un defect de conducere rostrala la nivelul inferior al puntii.

Dupa STAMATOIU I. si colaboratorii (1989) PEA este alterat in procentajul cel mai mic si tardiv in evolutia SCLEROZA MULTIPLA. PEA este modificata in acest studiu in 45% din cazurile certe, 27% din cele probabile si 2% din cele posibile.

Comparand cele trei feluri de potentiale evocate COLE si colaboratorii (1993) sugereaza ca PES este anormal in SM in cel mai mare procent (peste 40%) din cazuri, PEA in cel mai mic procent (mai putin de 25% ), iar PEV este anormal in aproximativ 37% din cazuri. Aceste procente par a fi in functie de lungimea caii de conducere studiate sau a cantitatii substantei albe testata si de asemenea in functie de susceptibilitatea semnalului studiat (cai studiate) la demielinizare.

Stimularea electrica sau magnetica a cortexului pentru studierea conducerii centrale si periferice la subiectii sanatosi si la bolnavii cu SM a dovedit conducerea periferica normala in ambele grupe, pe cand conducerea in sistemul nervos central a fost incetinita la bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA.

RMN a revolutionat diagnosticul SM prin detectarea leziunilor demielinizante chiar si cu diametrul de 3 mm si s-a dovedit foarte eficienta in dezvaluirea leziunilor multiple ale maduvei spinarii. In aceasta circumstanta, este adesea superioara studiilor potentialelor evocate la cazurile de SM probabile. Totusi, in leziunile trunchiului cerebral, PEA este mai precis decat RMN. Deasemenea, in nevrita oprica in SM, RMN, a fost deobicei normala pe cand PEV au fost anormale in proportie de 95% din cazuri. Precizia potentialelor evocate in cea mai studiata categorie diagnostica a SM, forma posibila, a fost de 60% pentru PES, 56% pentru PEV, si 32% pentru PEA (COLE si colaboratorii, 1993). Prin urmare, potentialele evocate raman un excelent instrument de diagnostic al SCLEROZA MULTIPLA.

Evolutia bolii nu a dat nastere totdeauna unei relatii directe cu anomaliile potentialelor evocate. Incercarile de prognosticare a evolutiei bolii utilizand studiile potentialelor evocate n-au fost incununate cu succes semnificativ si tinand cont de natura aceste boli, acest fapt nu este surprinzator.

Majoritatea autorilor sustin ca la trecerea unui bolnav din grupa de SM probabila sau posibila in grupa celor cu diagnostic cert, trebuie folosite neaparat investigatiile neurofiziologice din care cele mai importante par a fi potentiale corticale evocate.

d. Potential Evocat Mototor (PEM) sau stimularea magnetica transcraniana (SMT)

In ultima perioada tot mai multi cercetatori si medici folosesc pentru diagnosticul SM, potentiale evocate motorii (PEM) sau stimularea magnetica transcraniana (SMT).

HUFSCHMIDT A. si LUCKING C. M. (2002) arata ca SMT apare patologica la 80% din bolnavii cu SM, procent asemanator cu procentul de 80% scazut in potentiale evocate vizuale (PEV). Potentialul somestezic median si tibial (PES) este diminuat la 60% din bolnavi, iar potentialul evocat acustic (PEA) la 40% din bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA.

PEM (sau SMT) se obtin prin producerea unui camp magnetic intens pe o zona corticala cerebrala. Fluctuatia campului magnetic genereaza un curent electric ce depolarizeaza neuronii corticali motorii din zona stimulata. Cel mai frecvent se stimuleaza zona corticala motorie, de unde pleaca fasciculul piramidal, care este foarte afectat in SCLEROZA MULTIPLA. Captarea stimulului se face pe nervii motori sau muschii care primesc inervatia din zona corticala stimulata. Astfel se poate calcula viteza de conducere motorie din fibrele motorii piramidale. Aceasta viteza de conducere motorie centrala este scazuta la bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA. Timpul central motor de conducere pentru membrele superioare are o valoare normala de 9 m/s iar pentru membrele inferioare de 17 m/s. Aceste valori variaza in functie de varsta persoanei si inaltimea pacientilor. (TOBIMATSU S. si colab., 1998). Aceste viteze nu sunt specifice numai SM, ele putand fi mai scazute si in alte afectiuni neurologice degenerative, vasculare sau neuropatii periferice.

e. Potentiale evocate multimodale combina rezultatele de la PEV, PES si PEA.

CHIAPPA K. M. (1990) arata cum sunt potentialele evocate in cele trei forme clinice de SM: sigura, probabila si posibila. Astfel in SM sigura, PEV este diminuata la 85% din cazuri, PEA 67% si PES 77%. In SM probabila procentele sunt PEV 58%, PEA 41% si PES 67%. In SM posibila procentele sunt mai mici, PEV 37%, PEA 30% si PES 49%.

3. Examinari biologice de laborator.

Pentru sprijinirea diagnosticului clinic in SM un rol deosebit il au investigatiile de laborator. Aceste investigatii se fac din sange, lichid cefalorahidian si din lacrimi (COYLE si colaboratorii, 1986, 1987; MAVRA si colaboratorii, 1990; LIEDTKE si colaboratorii, 1992). Dupa TOURTELOTTE (1970) investigatiile lichidului cefalorahidian au ponderea cea mai grea in diagnosticarea SCLEROZA MULTIPLA.

Imediat dupa ce QUINCKE in 1891 a practicat punctia lombara, s-a trecut la efectuarea diferitelor reactii coloidale ale precipitatelor din LCR. In 1920, GUILLAIN si colaboratorii au pus la punct pentru utilizare cotidiana in investigatiile LCR, tehnica reactiei benzoie coloidal.

Reactia benzoie coloidal (GUILLAIN- LAROCHE) se face cu emulsie de rasina de benzoie, cu dilutii succesive de LCR in 16 tuburi. Flocularea totala se noteaza cu 2, cea partiala cu 1 si lipsa de floculare 0. Normal se produce o floculare in tuburile de la mijloc (adica in tuburile 8 si 9).

In cazurile de sifilis nervos se noteaza o floculare in primele tuburi, in meningita in ultimele doua tuburi iar in SM s-a descris o floculare cu doua maxime (in dromader).

Reactiile coloidale prezinta in 75% din cazuri curbe de flocurare in dromader , sau deviate la stanga.

Proteinorahia poate fi normala in SCLEROZA MULTIPLA. Hiperproteinorahia apare mai frecvent in evolutii lungi de peste 5-l0 ani. HART (1982) gaseste proteinele crescute in LCR la 25% din bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA.

Dupa metoda de dozare a lui LOWRI, 50% din bolnavii cu SM au o usoara proteinorahie crescuta. Citorahia este dominata de cresterea limfocitelor; reactiile celulare sunt situate intre 20-50 celule pe mm³. O crestere mai mare de peste 50-80 celule pe mm³ ar indeparta diagnosticul de SCLEROZA MULTIPLA.

In ultimul timp se sustine ca nu cantitatea de limfocite conteaza pentru diagnosticarea SM, ci masurarea puterii supresive a celulelor din ser, cat si din LCR.

CHOFFLON si colaboratorii (1993) au efectuat o reactie autogena limfocitara mixta (AMLR) care masoara puterea supresiva a celulelor din sange si LCR. Reactia a fost efectuata pe un lot de 13 sanatosi si 6 bolnavi cu SM, efectuand culturi de celule sanguine nucleate care au fost puse in contact cu celulele producatoare de imunoglobuline G (Ig.G) stimulate prin pokeweed mitogen (TWM); puterea supresiva a fost exprimata procentual prin formula:

% su = IgG(MNC+PWM)-IgG(MNC+PWN+T cel post AMLR 100

presie IgG(MNC+PWM)

MNC - mononucleate PWM - pokeweed mitogen AMLR - reactie autogena limfocitara mixta IgG(MNC+PWN) concentratie de IgG exprimate in mg/ml a culturii de celule mononucleate stimulate cu antigen PWM.

IgG(MNC+PWN+celule T post AMLR)=concentratia in mg/ml a culturii de celule stimulate cu antigen PWN si celule T dupa reactia autogena limfocitara mixta.

In SM s-a constatat o scadere a puterii supresive a celulelor limfocitare CD4+CD45RA+. In 1942, KABAT admitea ca celulele mononucleate strabat bariera hemato-cerebrala, infiltreaza parenchimul cerebral si sintetizeaza acolo imunoglobuline. KABAT observase ca in neurosifilis, procentajul de gamaglobuline in LCR este net superior procentajului net seric. El deducea din aceasta o formare de gamaglobuline in interiorul parenchimului cerebral, de unde ele erau revarsate in LCR.

Dupa 25 de ani, KOHEN si BANNISTER (1967) au demonstrat experimental o sinteza intratecala de IgG, plecand de la limfocitele din LCR ale unor bolnavi de SCLEROZA MULTIPLA.

Mai tarziu, un dozaj mai precis al proteinelor totale din LCR prin metoda LOWRY (1951) si in cele din urma printr-o metoda imunologica, s-a permis cuantificarea cu precizie a concentratiilor proteinelor, albuminelor si imunoglobulinelor in LCR.

Pornind de la concentratiile astfel masurate ale albuminei si imunoglobulinelor IgG in LCR si in ser, diverse formule matematice permit calcularea sintezei intratecale de IgG precum si cantitatea de IgG transudata (SCHILLER si SAGAR, 1983; SCH LLER si colaboratorii, 1987).

Redam formula lui SCH LLER:

Sinteza intratecala=IgG LCR-[30+( Alb LCR-240) (IgG Ser)] (mgr/l)

MURTY (1967) si MANDLER (1982) au o alta formula matematica pentru calcularea sintezei IgG intratecale:

[(IgG LCR IgG ser) (ALB.LCR-A 230 )-(0,43 IgGLCR )]x5

In paralel cu evaluarea cantitativa a sintezei intratecale, primele electroforeze pe agar, dupa concentrarea proteinelor din LCR (L WEN-THAL, 1964), apoi folosind si alte suporturi de migrare, aveau sa arate diferite profile.

Zona de migratie a gamaglobulinelor cu un aspect rotunjit, de talie mica si omogena, zis policlonal, reprezinta suma unui foarte mare numar de IgG cu caracteristici clinice diferite cel LCR-ului normal. Unui profil oligoclonal, precum cel observat intr-o SM arata la locul migrarii gamaglobulinelor mai multe benzi, mai mult sau mai putin separate, supra-punandu-se in zona gama a profilului electroforetic observat. Acest aspect oligoclonal, in mod obisnuit regasit la electroforeza serica, traduce o sinteza locala, in timentul sistemului nervos central, numita sinteza intratecala.

Electroforeza simpla a fost de curand inlocuita prin izoelectro-focalizare (IEF). Proteinele migreaza pe un suport de agaroza sau de poliacrilamida, ce contine un gradient de pH.

Devenite progresiv electric negative in cursul migrarii, imuno-globulinele se pot opri la punctul lor izoelectric. Aceasta ultima tehnica s-a dovedit de o mare sensibilitate pentru punerea in evidenta a unei distributii oligoclonale. Combinata cu un imunoblot pe nitroceluloza, poate fi demonstrata natura imunoglobulinelor (IgG sau IgM); aceasta distributie nu este specifica pentru SCLEROZA MULTIPLA. Cu ocazia unei electroforeze a LCR pe gel de agaroza, o distribuire oligoclonala a imunoglobulinelor G martora a unei sinteze intratecale este gasita la 70% din pacientii cu SM (SCH LLER si colaboratorii, 1977). Daca este utilizata tehnica izoelectrofocalizarii, mai mult de 90% dintre SM prezinta o distribuire oligoclonala a LCR (THOMPSON si colaboratorii, 1979; KOSTURAS si colaboratorii, 1984; STECK si colaboratorii, 1986).

MATTSON si colaboratorii (1981) au demonstrat prezenta unei distributii oligoclonale in ser la mai mult de 27% din SCLEROZA MULTIPLA. Acest aspect oligoclonal al LCR poate fi observat daca concentratiile IgG-urilor sunt normale, egale sau inferioare cu 50mg/l. Aceasta anomalie, doar calitativa imbraca atunci o valoare diagnostica considerabila. Daca prezenta unei distributii oligoclonale este foarte sugestiva pentru SM, ea nu este, cu toate acestea, specifica.

Intr-adevar, o distributie oligoclonala poate fi regasita in orice situatie in care o stimulare antigenica cronica este prezenta; cel mai adesea cu ocazia unei infectii sau a unei parazitoze a SNC.

O encefalita-herpetica (SK NDELBERG si colaboratorii, 1981), un neurosifilis (VARDTAL si colaboratorii, 1982), o panencefalita sclerozanta subacuta (VANDVIK si colaboratorii, 1976), o neurosida (RESNICK si colaboratorii, 1985; KAISER si colaboratorii, 1989), o neurocisticercoza (GOTTSTEIN si colaboratorii, 1987) si un sindrom paraneoplazic al sistemului nervos central (GREENLEE si colaboratorii, 1986) pot fi insotite de o distributie oligoclonala in LCR.

In SM prezenta unei sinteze intratecala de imunoglobuline ramane o enigma completa in ceea ce priveste semnificatia sa. Aceste imunoglobuline sunt urmarile bolii, sau joaca un rol in patogeneza ei? Ramane ca cercetarile urmatoare sa lamureasca acest lucru in scurt timp. Structura IgG din LCR arata anomalii ale repartitiei lanturilor din structura lor. Raportul dintre lanturile de tip K si lambda este ridicat.

Aceasta ar evidentia ca lanturile usoare sintetizate local ar fi de tip K, dar nici acest fenomen nu este specific pentru SM, el intalnindu-se si in alte afectiuni inflamatorii ale sistemului nervos central.

In LCR normal nu exista IgM si cantitati infime de IgA. In studiile lui SCH LLER (1980) se gasesc cresteri de IgA in 29% din bolnavii de SM si IgM in 20-40% din bolnavi.

Se poate spune ca in SM se gasesc valori crescute de IgM si IgA care se datoresc tot sintezei intratecale.

Redam mai jos investigatiile care se efectueaza in laboratorul de LCR al Clinicii de Neurologie din cadrul Spitalului Cantonal Univesitar din Geneva.

1.  Dozarea albuminelor din LCR (mg/l), imunoglobulinei G din LCR (mg/l), imunoglobulinei G din ser (g/l).

2.  Se calculeaza apoi IgG transudate si IgG sintetizate local. Se aplica formula lui SCH LLER pentru calcularea IgG sintetizate intratecal. Pentru calculul IgG transudata sau IgG sintetizata local se mai folosesc si raportul

IgGLCR Normal=0,1 0,2 si IgG= IgGser Normal<0,7

ALb ser

3.  Rezultatele pot arata un profil normal, un profil de transudatie sau un profil de siteza locala caracteristic pentru SCLEROZA MULTIPLA.

4.  Electroforeza pe gel de agaroza este foarte folosita, dar in ultimul timp s-a trecut la izoelectrofocalizare.

5.  Izoelectrofocalizarea pe gel de agaroza cu gradient de pH. In aceasta metoda se poate folosi LCR concentrat sau neconcentrat. In ultimul timp, acestor metode li s-au adaugat si un imunoblod pentru o diferentiere IgG si IgM.

6.  In cele din urma se fac investigatii citologice atat in LCR cat si ser.

Studiul populatiilor de limfocite T este o preocupare deosebita. S-a constatat in SM o concentratie crescuta in LCR a celulelor T citotoxice de tip help-inducer: CD4+CDW29+ si foarte putine celule de tip suppressor-inducer CD4+CD45RA+.

Unii cercetatori, printre care si CHOFFLON noteaza in timpul perioadelor acute, o reducere a raspunsurilor la stimuli mitogeni. Pe de alta parte, s-a constatat la unii bolnavi o reducere a activitatii supresive a limfocitelor la contactul cu neuroantigenele, de unde si ipoteza ca distrugerea mielinica apare ca urmare a reducerii functiei supresoare a limfocitelor T (a unor subpopulatii de limfocite T, dupa cum am aratat mai sus).

Alte studii arata o scadere a producerii de interferoni de catre limfocitele bolnave puse in contact cu anumiti virusi. Toate aceste probleme sunt o preocupare, nu numai a laboratorului imunologic din Geneva condus de CHOFFLON, ci a unei armate intregi de cercetatori.

Alaturi de COYLE si colaboratorii (1987), MAVRA si colaboratorii (1990), LIEDTCE si colaboratorii (1992), in laboratorul condus de CHOFFLON exista o preocupare deosebita pentru investigatiile imunologice din lacrimile bolnavilor cu SCLEROZA MULTIPLA. Exista un avantaj major in studierea lacrimilor.Produse de glanda lacrimala, ele sunt usor accesibile. Slaba lor cantitate nu mai reprezinta un obstacol de nedepasit in analiza lor. Pe deasupra, aceste glande nu sunt in timentul SNC, protejate sau izolate de bariera hematocerebrala. Compozitia lor diferita de cea a serului (cantitativ si calitativ) implica fie o bariera, fie mecanisme proprii de secretie. Comparate cu cele ale oamenilor sanatosi, lacrimile bolnavilor cu SM au o concentratie crescuta in IgG si IgM, fara corelatie cu concentratia serica si prezinta la electroforeza la 67% din bolnavi o distributie oligoclonala.

Producerea factorului alfa al necrozei tumorale ca un posibil anticipator al recidivei, la pacientii cu SM este o preocupare primordiala a colectivului din Clinica de Neurologie a Spitalului Universitar din Geneva, colectiv condus de M. CHOFFLON.

Evolutia SM este definita clinic, fie printr-o evolutie recidivanta-amelioranta, fie printr-o evolutie progresiva. Succesiunea exarcerbarii si remisiunii simptomelor si semnelor neurologice datorate prezentei leziunilor demielinizante multiple ale SNC, ofera un punct de reper diagnosticului clinic si evolutiei bolii. Sinteza intratecala a imunoglobulinelor (IgG) sustine diagnosticul. Imaginea RMN contribuie la dovedirea leziunilor demielinizante, asa cum contribuie potentialele evocate. Exista do ca SM are o baza imuna. Celulele T activate in vivo, reactive la proteina bazica mielinica sau legaturile celulare T care reactioneaza cu un fragment de proteina bazica sunt gasite in sangele pacientilor cu SCLEROZA MULTIPLA. Mecanismul prin care celulele T activate duc la leziuni inflamatoare si demielinizante in SNC ramane incomplet inteles.

In EAE sensibilizarea celulelor T specifice pare sa aiba loc in exteriorul SNC si aceste celule pot transfera EAE animalelor sanatoase. Totusi problema dezbatuta este, daca SM este o boala imuna localizata a SNC sau o boala autoimuna sistemica in SNC, cu o activitate declansatoare in acest timent.

Nici un parametru biologic nu este in mod curent accesibil ca un semn specific al SM sau chiar al activitatii SM fie forma recidivanta amelioranta, fie progresiva cronica, asa cum a fost evaluata prin examinarea clinica. Doar examinarea clinica poate preveni pacientul si medicul in privinta unei noi recidive sau a inceputului unei remisiuni.

Diverse citochine sunt produse de celule imunocompetente. Doua dintre ele: factorul alfa al necrozei tumorale (TNF alfa )si interleukin 1 Beta (IL-lB) sunt, deasemenea mediatori importanti ai inflamatiei, capabili sa modifice profund functia celulelor endoteliale. TNF alfa a fost descris ca o peptida toxica pentru oligodendrocitele in cultura.

Unii cercetatori au dovedit un nivel crescut in ser si LCR a TNF alfa si IL-lB in faza activa a SM si care se modifica odata cu evolutia clinica. TNF alfa poate fi produs de astrocite si de celulele microgliale si exercita efecte puternice in cadrul SNC. TNF alfa poate distruge oligodendrocitele mature.

Scopul acestui studiu a fost de a se determina daca o evolutie a invaliditatii neurologice este sau nu asociata cu un profil modificat al producerii acestor doua citochine. Activitatea clinica a bolii a fost evaluata prin scala EDSS al lui KURTZKE. Sangele total a fost stimulat cu fitohemaglutinin (PHA) timp de doua ore la 37 C si plasma activata a fost analizata pentru factorul TNF alfa si IL-lB.

Pacientii cu SM recidivant-amelioranta care au suferit o recidiva si pacientii cu SM cronica progresiva au avut o capacitate mai mare a TNF alfa in atie cu subiectii sanatosi, cu pacientii aflati intr-o perioada stabila a bolii sau cu pacientii avand afectiuni neurologice, dar fara boala imunologica sau inflamatoare in timentul imun periferic.

Productia IL-lB a fost deasemenea semnificativ mai mare, dar intr-o masura mai mica, in aceleasi conditii.

Concentratia TNF alfa a fost deasemnea constatata a fi semnificativ mai mare in LCR a pacientilor in SM cronic progresiva, dar si la cei cu SM recidivanta-amelioranta in recidiva, in atie cu pacientii in SM recidivanta amelioranta stabilizata sau cei cu alte boli neurologice, in afara de boala inflamatoare sau imunologica a SNC.

Concentratiile IL-lB au fost deasemenea semnificativ mai mari in SM cronic progresiva.

In plus intr-un studiu longitudinal prospectiv, prin analizarea celor 42 recidive observate la cei 34 de pacienti, pe parcursul a 24 de luni de urmarire, productia TNF alfa a fost constatata anormal de mare inca cu sase saptamani inainte de detectarea recidivei clinice. La toti pacientii, fiecare recidiva clinica a fost precedata de o crestere marcata a productiei TNF alfa, sugerand o declansare sistemica a recidivei. Aceste date sugereaza ca determinarea capacitatii de productie TNF alfa sau IL-lB ar putea fi un mijloc de monitorizare a activitatii bolii si mai particular, de anticipare a survenirii unei noi recidive la pacientii cu SM sau a unei modificari a modului de evolutie clinica.

In studiu s-au observat ca aceste citochine scad in ser si LCR-ul bolnavului de SM cu cateva saptamani inainte de a interveni o ameliorare in evolutia bolii.

Mecanismul de interventie a acestor citochine este mult discutat. Ele ar putea activa celule T ucigase, ar face bariera hematoencefalica permeabila pentru aceste celule si in cele din urma, ele ar avea un efect toxic asupra mielinei si oligodendrogliei.

Dupa tratament cu corticosteroizi si imunosupresoare, aceste citochine scad atat in serul, cat si in LCR-ul bolnavilor.

Scala EDSS a lui KURTZKE nu este un instrument foarte sensibil de evaluare a activitatii clinice. Dole obiective ale activitatii SM, precum RMN cerebrala cu modificarea capacitatii productiei citochimice si scorul EDSS sunt in prezent sub investigatie.

Cuantificarea acestor productii de TNF alfa si IL-lB reprezinta un instrument promitator de monitorizare a activitatii bolii si de urmarire a efectului tratamentului. Cunoasterea capacitatii crescute a productiei de citochine cu multe saptamani inainte de noua recidiva ar putea fi utila in orientarea deciziei terapeutice si este posibil ca, instituind tratamentul mai timpuriu sa reducem gradul leziunilor tisulare, sa incetinim evolutia bolii si sa atenuam in cele din urma invaliditatea.

In LCR-ul bolnavilor cu SM se depisteaza cantitati crescute de proteina bazica mielinica (PBM). LAMERS K. J. B. si colab., (1998); SELLEBSERG F. si colab., (1998) arata ca PBM poate fi depistata la 84% din bolnavii cu SM, in faza de puseu si numai la 27% in faza de remisiune. Prin urmare, avem un indicator al activitatii bolii in SM si acesta este determinarea PBM in LCR-ul bolnavilor. LEPERD D. si colab. (1998); GIOVANNONI G. (1998) arata ca gelatinaza B este crescuta in LCR-ul bolnavilor de SM aflati in puseu. Nitratii si nitritii sunt in cantitati crescute in LCR-ul bolnavilor cu SM, ceea ce demonstreaza rolul pe care il are oxidul nitric in patogenia SCLEROZA MULTIPLA.

RIECKMANN P. si colab. (1997) testeaza adezivitatea celulelor endoteliale in ser si LCR-ul bolnavilor cu SM si o gaseste crescuta. La aproximativ jumatate din bolnavii cu SM se pun in evidenta complexe imuno-circulante in LCR. Aceste complexe imuno-circulante sunt formate din anticorpi, antioligodendrocite, anti-celule endoteliale si anti-limfocite, anti-PBM si anti-galactocerebrozide (SADATIPOUR B. T. si colab., 1998). Valorile crescute ale complexelor imue circulante in ser, dar mai ales in LCR, reprezinta un marker al severitatii SCLEROZA MULTIPLA.