Terapia fizica - recuperatorie (fiziochinetoterapia) in scleroza multipla

Terapia fizica - recuperatorie (Fiziochinetoterapia) in SM

Fiziochinetoterapia in SM a capatat in ultimul timp o importanta foarte mare, punandu-se accent mare pe cele patru scopuri principale ale tratamentului recuperator in SCLEROZA MULTIPLA. Acestea sunt: sa intretina si sa sporeasca sfera miscarii, sa ajute stabilirea posturala, sa previna contractiile musculare permanente, sa mentina si sa incurajeze purtarea propriei greutati.

Datorita handicapurilor pe care le au pacientii cu SM, acestia sunt predispusi la sedentariSCLEROZA MULTIPLA. Sedentarismul favorizeaza: atrofierea musculara (atrofierea din lipsa de activitate), retractia musculara, in special a flexorilor membrelor inferioare la persoanele in scaun cu rotile, anchilozarea articulara insotita de intregul proces dureros si distrofic tendinos si capsular, staza circulatorie care poate antrena aparitia edemelor venoase si limfatice si escarele. Pentru combaterea edemelor se folosesc ciorapii compresivi si se pun in pozitie ridicata membrele inferioare.

Anumiti factori agraveaza riscul aparitiei escarelor. Acestia sunt deficitul senzitiv, tulburarile vigilentei, starile febrile, spasticitatea si o stare generala alterata. Pentru a le preveni este necesara o atentie mare din partea paci-entului si anturajului sau. Va trebui, prin tehnici de intoarcere regulata, sa se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile osoase si sa se frictioneze pielea de fiecare data cu materiale anti-escare.

Hidroterapia are un aport deosebit in recuperarea bolnavilor cu SCLEROZA MULTIPLA. Exercitiile in piscina, pentru cei care nu au probleme urinare, escare sau o stare generala alterata, sunt importante prin securizarea si facilitarea miscarilor pe care le aduce apa. Temperatura acesteia nu va putea fi prea ridicata (in jur de 32oC) deoarece caldura este contraindicata la bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA. Deasemenea, durata sedintei va fi redusa, pentru a evita o prea mare oboseala. Masajele cu dus subacval sunt utile in scop trofic si circulator. Dusurile reci sunt utilizate pentru a diminua paresteziile, astenia si oboseala.

Desi masajului i se recunosc multe efecte benefice, nu este totusi cea mai indicata tehnica pentru pacientii cu SM si, cu siguranta nu va putea constitui esentialul intr-o sedinta de chinetoterapie. Nu e de nici un folos in spasticitate (cu exceptia unor anumite cazuri, sub forma de vibromasaj) si utilizarea lui induce pacientului o anumita pasivitate care trebuie combatuta.

O activitate ce se petrece in piscina cu bune rezultate in recuperare este sportul in piscina. Acesta umareste diverse scopuri:

1.  Reantrenare: pacientii care stiu sau au stiut sa inoate pot sa se reantreneze in acest sport si sa isi amelioreze performantele;

2.  Initiere: pacientii pot fi initiati in inot, prin exercitii de plutire si de coordonare la suprafata apei. Inainte de orice, pacientul trebuie asigurat si invatat sa nu se panicheze si sa se echilibreze la suprafata apei. La inceput se va folosi un colac sau o centura de siguranta. Treptat se va dezumfla colacul si pacientul va fi invatat sa faca pluta cu bratele indepartate. Acesta va fi lasat liber cand va avea incredere in el, dupa care se vor introduce tehnici de propulsare prin batai ale bratelor si picioarelor si dupa aceea, inotul propriu-zis. Diferitele stiluri de inot ii ajuta pe pacienti sa lupte impotriva tulburarilor de echilibru si de coordonare;

3.    Capacitatea respiratorie: piscina este locul ideal pentru a dezvolta stapanirea ritmului, a frecventei si amplitudinii ventilatorii, la fel ca si sincronizarea miscarilor de inspiratie si expiratie. Pacientul va fi invatat sa isi bage capul sub apa, sa exerseze apneea si apoi expiratia sub apa, ceea ce necesita o buna coordonare ventilatorie, la fel ca si buna coordonare a glotei, a valului palatin si al gurii. Se pot include si exercitii de folosire a tubei, ca si invatarea unor tehnici de inot care cer o sinergie a membrelor, trunchiului si ventilarii;

4.    Reeducare a echilibrului si a mersului: o pluta poate juca acelasi rol ca si o scandura basculanta sau o farfurie de echilibru, dar pluta prezinta mai multe avantaje. Chinetoterapeutul (sau pacientul insusi) poate imprima miscari de rostogolire, de tangaj sau de intoarcere a marginii plutei, ori sa impinga pluta in apa. Caderile in apa nu provoaca nici teama si nici raniri. Progresiv, se cere pacientului sa stea in patru labe pe pluta, apoi sa se deplaseze in apa. Dupa un timp, vom observa ca pacientul face din ce in ce mai multe lucruri in apa, castiga viteza si rezistenta in efectuarea exercitiilor, i se diminua oboseala si contractiile musculare, gesturile par mai putin asimetrice, ceea ce ajuta pacientul sa constientizeze o miscare corect executata.

Hipoterapia, care si-a dovedit eficienta si in alte afectiuni, ofera satisfactii si bolnavilor cu SCLEROZA MULTIPLA. Pacientii sunt pusi pe cai timp de un sfert de ora, fiind legati cu o chinga in sa. Datorita hipoterapiei pacientul cu SM poate gasi o destindere fizica si psihica si poate chiar, cu timpul o ameliorare la mers. Destinderea psihica se realizeaza prin faptul ca pacientii ies din cadrul obisnuit, au parasit scaunul cu rotile. Astfel, ei au o relatie diferita cu terapeutul si cu spatiul inconjurator si domina situatia. Caldura calului, contactul cu el sunt factori care intervin in destinderea psihica. Se produce si o destindere fizica foarte importanta. Mecanismul care va induce destindere fizica este pozitionarea membrului inferior (pozitiile de inhibare a spasticitatii ca abductie+rotatie externa; flexiune si contractie alternativa a diferitelor grupe de muschi, provocata de dezechilibrarile succesive induse de miscarea calului la pas). Hipoterapia are un aport in reeducarea echilibrului. Pacientul care nu este ajutat de o chinga realizeaza in mod evident un exercitiu global de echilibru pentru trunchi. El se vede obligat sa reactioneze la toate dezechilibrele provocate de miscarea calului la pas. Deasemenea se produce o ameliorare in schema de mers. Aceasta pare logic, din moment ce se obtine o destindere mai ales la nivelul muschilor membrelor inferioare, cum ar fi rotatorii interni, extensorii si adductorii.

Aceasta ameliorare nu se vede imediat dupa sedinta, oboseala ascunzand rezultatele. Studiile facute vorbesc de o ameliorare a spasticitatii si astfel de o ameliorare a schemei de mers pe termen lung. Asezarea pe cal se face fie intr-un mod obisnuit cu genunchiul indoit, fie tinand picioarele intinse ale pacientului la nivelul genunchilor, fie in scaun, adica o persoana de fiecare parte a pacientului, cu un brat la nivelul incheieturii genunchiului si cu celalalt la nivel axilar. Pacientul va fi insotit de unul sau doua ajutoare, uneori chiar de trei (unul de fiecare parte, al treilea ghidand calul); sau chiar de un calaret in spatele lui. Totul va depinde de posibilitatile pacientului. Pacientii intens spastici vor fi intinsi pe burta pe spatele calului, aproximativ la un tur de pista, in scopul obtinerii unei relaxari suficiente, pentru a-i pune pe cal. Vor fi efectuate exercitii de echilibru si in masura posibilitatilor vom incerca sa ii dam pacientului posibilitatea de a-si conduce singur calul. In final, se va insista pe destindere, care va trebui respectata in fiecare clipa. Urcarea si coborarea de pe cal se vor face cu blandete si respectand reactiile pacientului, care in unele cazuri urca pentru prima data pe cal. Trebuie supravegheate si cateodata evitate, reactiile de crispare a mainilor pe chinga. In concluzie, pentru pacientul cu SM, hipoterapia este in acelasi timp o terapie complementara si o ocupatie, care ii permite sa evadeze spre orizonturi mai bune.

Terapia ocupationala (ergoterapia) poate ajuta persoanele cu SM sa fie active in viata de zi cu zi. Prin imbunatatirea deprinderilor, invatarea altor modalitati de efectuare a indatoririlor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil, un terapeut ocupational poate ajuta persoanele cu SM sa efectueze activitatile zilnice cu mai multa usurinta si satisfactie. La modul general terapia ocupationala pune la dispozitie evaluare, tratamente si recomandari in urmatoarele zone: terapia bratului si a mainii, mijloace ajutatoare pentru scrisul de mana, informatii despre modificari la domiciliu, evaluarea conducatorilor auto si informatii privind modificarea vehiculelor, adaptari la munca la domiciliu si gatit, modificari pentru servitul mesei si consumarea alimentelor, modificari pentru computer, adaptarea locului de munca si a echipamentului aferent, dezvoltarea de deprinderi pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotille manual sau electric, echipamente pentru baie si toaleta si mijloace ajutatoare pentru imbracat si pieptanat.

Din numeroasele domenii ale terapiei ocupationale vom expune trei, care au o importanta capitala in contributia la independenta pacientilor cu SM:

1. Antrenamentul pentru transferuri

Factorul decisiv care face posibila parasirea spitalului si intoarcerea acasa a bolnavului cu SM este posibilitatea acestuia de a-si efectua singur transferul (deplasarea de pe scaun in pat si invers, si in general deplasarea in locuinta). Scopul ergoterapeutului este sa antreneze pacientul in mediul ospitalier de la domiciliul sau. Transferul va depinde si de factori fizici cum ar fi: tulburari de coordonare, pareza si mai ales oboseala, factori care impiedica adesea revalidarea pacientilor in SM; in functie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament activ de o jumatate de ora in fiecare dimineata (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face in camera bolnavului, pentru a se apropia cat mai mult posibil de situatiile mediului sau normal.

Programul de antrenament propus prezinta in mare, mereu aceeasi succesiune: trecerea de la pozitia asezat in pat la pozitia in picioare; executarea transferului scaun pe rotile - WC (studiu important si adesea urgent de realizat); imbracarea si dezbracarea; executarea transferului scaun pe rotile - pat ; mersul cu ajutorul carjelor in camera sa; urcatul si coboratul scarilor.

Nu fiecare pacient va urma in mod obligatoriu intregul program, nivelul va depinde de posibilitatile sale, de motivatie si de criteriile mediului de la domiciliu. De indata ce gradul de independenta atins permite intoarcerea acasa, ergoterapeutul trebuie sa mearga cu pacientul acasa. Aceasta pentru a-i permite sa incerce si sa aplice tehnicile de transferuri in contextul realitatii pe care trebuie sa le infrunte pacientul. Cu aceeasi ocazie, ergoterapeutul isi va da avizul, asupra necesitatii sau nu, de adaptare a locuintei. E posibil ca o vizita la domiciliu sa fie preconizata doar pentru a stabili adaptarile necesare in locuinta. Ergoterapeutul dispune de diferite elemente, cum ar fi: posibilitatile fizice ale pacientului, resursele de pe piata, normele unei locuinte adaptate. Aceste elemente vor fi puse in balanta impreuna cu alte elemente cum ar fi: posibilitatile financiare ale familiei, cooperarea familiei, posibilitatile arhitecturale, daca familia este proprietara sau chiriasa a locuintei.

2. Adaptarea locuintei este prevazuta mai ales pentru pacientii in scaun pe rotile. Trebuie respectate trei reguli: usile trebuie sa aiba o trecere libera de cel putin 80 cm; trebuie remediate diferentele de nivel si amenajarea interioara prevazuta a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul usor la bucatarie, baie si WC. Accesul in locuinta poate fi un simplu prag, dar si o suita de trepte. Solutia de adaptare poate fi un inclinat, dar uneori trebuie sa fie construirea unui monolift.

In interiorul locuintei, deseori trebuie adaptate mai multe incaperi. Avand in vedere problemele proprii ale bolnavului cu SM si bugetul consistent pe care il consacram in general bolii, se va da prioritate adaptarii WC-ului, baii, dormitorului si bucatariei. Adaptarea va fi posibila daca deschiderea usii este suficienta si daca aceasta se deschide spre exteriorul incaperii, va fi nevoie de un spatiu liber in jurul scaunului WC-ului, pentru a efectua menevrele de transfer. In general, va trebui prevazuta plasarea unor bare in locuri precise, in functie de nevoile pacientului. Adesea este necesar sa ridicam scaunul WC-ului cu mai mult sau mai putin de 10 cm. La adaptarea baii este esential ca diferitele instalatii sa fie accesibile din scaunul pe rotile. Daca se poate alege, se prefera instalarea unui dus, traditionalei cazi, care pune mari probleme de transfer. Daca se doreste sa se pastreze cada, solutia poate fi scaunul de baie si niste bare. Spatiul de sub chiuveta trebuie sa ramana liber, pentru a facilita accesul din scaunul cu rotile.

In adaptarea dormitorului este important ca patul sa fie usor accesibil. In general, el este prea jos pentru a efectua transferurile. Pentru a remedia acest lucru, e suficienta prelungirea picioarelor cu niste bucati de lemn.

La adaptarea bucatariei trebuie luate in calcul cateva principii importante pentru o persoana care se deplaseaza si munceste in pozitia asezat. Aceste principii sunt: urile (suprafetele) de lucru vor fi coborate la o inaltime de 80-85 cm de la sol; sub aceste suprafete de lucru, vor fi lasate spatii libere, mai ales chiuveta de spalat si sub usa masinii de gatit; dulapurile vor fi suspendate, la o inaltime corespunzatoare pacientului. In functie de fiecare in parte, vor fi gasite alte adaptari specifice.

3. Alegerea scaunului pe rotile este hotarata de o echipa compusa din: medic specialist in recuperare, ergoterapeut si un tehnician specialist in scaune pe rotile. Medicul hotareste in functie de: patologia specifica, prognosticul bolii si morfologia pacientului. Ergoterapeutul desavarseste alegera in functie de posibilitatile functionale ale membrelor superioare si a limitarilor corpului; de distantele de parcurs si de folosirea in interior, exterior si transport; de accesibilitatea locuintei si a imprejurarilor; de numarul de ore cat pacientul e asezat in scaun; de posibilitatile de transfer si de dorintele familiei si ale pacientului. Scopul urmarit este de a-i oferi maximum de independenta. Tehnicianul vede intre diferitele tipuri de scaun pe rotile pe cel care convine cel mai bine exigentelor medicului, ergoterapeutului si bolnavului. Daca se dovedeste necesar, se poate lua in considerare probarea, timp de una sau mai multe saptamani si un antrenament in conducerea scaunului, mai ales pentru scaunul unimanual si pentru cel electronic.