Tratamentul simptomatic in scleroza multipla

Tratamentul simptomatic in SM

Atunci cand CHARCOT a descris simptomatologia SM, tulburarile de sensibilitate nu erau mentionate in tabloul clinic al bolii. In prezent, in literatura de specialitate, sindroamele dureroase sunt mentionate la 65% din bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA.

Toate sindroamele dureroase din SM raspund intro oarecare masura la antiepileptice si agenti blocanti de canale. Acet lucru se aplica in special durerilor centrale neuropate, spasmului muscular distonic, paresteziilor si dischineziilor. Carbamazepina a fost primul medicament de electie, fiind urmata de amitriptilina singura sau in combinatie. In prezent gabapentinul castiga acceptiunea ca terapie de prima linie pentru durerile neuropatice. Cand acestea devin ineficiente baclofenul si tizanidina sau alta noua generatie de antiepileptice ar putea fi luate in considerare (de ex. lamotrigina, topiramatul). Exista deasemenea rapoarte ca pruritul central raspunde la antiepileptice. Aceleasi terapii pot fi testate pentru tratamentul durerii centrale continue, chiar daca rezultatul terapiei in acest caz este dezamagitor. In durerea centrala, opioidele slabe si puternice in prezentare orala sau transdermica ar putea fi considerate ca terapie de linia a 2-a, chiar daca au un beneficiu mic. Un studiu recent care sa evalueze raspunsul durerii centrale la morfina I.V., a raportat o rata de succes de doar 29% (KALMAN S. si colab., 2002).

Cand pacientii nu necesita urmarire in continuare prin RMN, ar trebui considerata neuromodularea prin stimularea maduvei prin administrarea de medicamente intratecale. Din pacate, se stie ca efectele acestei stimulari in SM sunt de scurta durata si reducerea durerii tinde sa se estompeze mai rapid decat in alte cauze de neuropatii algice de cauze necunoscute (GYBELS J. si colab., 1998). Nu este cunoscut de ce o lipsa de raspuns la stimularea maduvei in SM este mai rapida, ativ cu alte boli. Neuro-stimularea inhiba durerea patologica fara sa interfereze cu pragul perceptiei fiziologice a durerii. Pentru ca stimularea maduvei sa fie eficienta, trebuie sa nu apara parestezii in aria dureroasa. Cand efectele stimularii spinale se estompeaza, trebuie reajustate prin medicamente agoniste GABA (LINDEROTH B. si colab., 2001). Este comentat ca boala reduce exprimarea GABA receptorilor sau ca, si conducerea blocata interfereaza cu capacitatea stimularii electrice a maduvei pentru a produce efectiv parestezii. Neuro-modularea farmacologica poate fi obtinuta cu baclofen ori morfina, medicamente recunoscute pentru acesta cale de administrare in toata lumea. Alte medicamente anestezice locale, ca clonidina sunt inca utilizate sub supravegherea medicului. Datorita rezultatelor slabe in managementul durerii centrale se asteapta mult de la medicamente noi pentru uz intratecal si noi blocanti de canale, ca de ex. Conotoxinele, in curand disponibile pentru tratament. Neuromodularea farmacologica in SM necesita expertizare specifica. Pacientii pot avea multiple afectiuni respiratorii si cardiace, de aceea testele intratecale la pacientii susceptibili de complicatii ar trebui precedate initial de o perioada de administrare orala si avand la indemana respiratia asistata. Inhibitia respiratorie si in general sedarea severa pe cale generala, care necesita terapie intensiva asistata, poate fi provocata pacientilor cu SM, cand se testeza cu doze de morfina intratecal si baclofen. Durerea nociceptiva este estimata a fi cea mai comuna forma de durere in SM, afectand 42% din pacientii din studiul STERBERG A. (1994). Aceasta definitie cuprinde durerile inflamatorii si musculoscheletale. Durerea inflamatorie e nociceptiva prin natura, pentru ca se datoreaza activarii nociceptorilor meningeali si perivasculari, chiar prin mecanisme inflamatorii (elaboreaza citokine), sau prin simpla distensie mecanica datorata edemelor. Este de obicei o durere acuta, mai rar subacuta si aproape niciodata cronica. Exemplele tipice sunt durerea inflamatorie data de nevrita retrobulbara si de cefalea difuza sau mai frecvent durerea occi-pitala sau dorsala si care frecvent anticipeaza un puseu agravant prin exacerbarea inflamatiei (ROLAK J. si colab., 1990). Alte implicari ale nervilor cranieni au fost descrise in cadrul simptomelor de prezentare a bolii (BENTLEY P.J. si colab., 2002). Aceste dureri sunt raportate ca cefalee obisnuita sau migrena cu incidenta mai crescuta la pacientii cu SM (WATKIS S.M. si colab., 1969). Durerea inflamatorie nociceptiva, care apare ca durere orbitala (nevrita

optica), cefaleea, durerea in zona gatului sau dorsala prezinta frecvent un episod de exacerbare a bolii. Cefaleea este in mod obisnuit simptomul ce anticipeaza un episod de paroxism al SM (BENTLEY P.J. si colab., 2002). Este o durere ce raspunde la antiinfamatorii nesteroide, paracetamol si la steroizi. In mod obisnuit nu devine cronica si nu necesita terapie de lunga durata. Poate fi tratata si cu opioide slabe (codeina sau tramadol), daca nu exista contraindicatii generale, sau daca pacientul recunoaste ameliorare dupa antiinflamatorii nesteroide sau steroizi.

Durerea musculoscheletala este consecinta posturii sau incarcaturii anormale secundare deficitului motor cauzat de SCLEROZA MULTIPLA. Spasticitatea, postura anormala si imobilizarea determina degenerarea complexului articulatie -tendon sau scurtare musculara si contractura (PATY D.W. si colab., 1998). Aceste comorbiditati sunt comune multor conditii ce cauzeaza paralizie motorie si spasticitate in SCLEROZA MULTIPLA. Recuperarea prin beneficiile sale este spectaculoasa in durerea musculoscheletala. Fizioterapia trebuie combinata cu agenti miorelaxanti (baclofen, tizanidina si benzodiazepine), injectii cu toxina botulinica si eventual injectie intratecala cu fenol (JARRET si colab., 2002), sau corectie chirurgicala (SCHAPIRO R.T., 2001). Cand durerea musculoscheletala este in mod particular intensa sau persista, opioidele slabe pot fi prescrise. In unele studii se mentioneaza ca si canabinoidele pot produce ameliorare subiectiva sau obiectiva a durerii la pacientii cu SCLEROZA MULTIPLA. Acest efect este sprijinit de experinte pe animale, care evidentiaza ca reducerea indusa de canabinoide reduce tremorul si spasticitatea, fiind mediate de receptori CB1 si CB2 canabinoizi (PERTWEE R.G., 2002).

Durerea viscerala este relativa la bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA. Imobilizarea si pierderea controlului visceral, in special a cii urinare, cu retentie urinara si infectii supraadaugate cauzeaza durere abdominala si inghinala. Cu timpul, durerea altereaza proprioreceptorii viscerali si durerea viscerala nu mai este relativa in mod corespunzator, fiind reperata in locuri neobisnuite si poate deveni persistenta, durand mai mult decat spasmul visceral concomitent.

Pacientii cu leziuni ale cailor spinotalamice au dificultati in identificarea locului de origine si in recunoasterea calitatii diverselor dureri viscerale si musculoscheletale (MOULIN D.E. si colab., 1988). Disfunctia spinotalamica altereaza perceptia la noile simptome care apar si sunt dificil de localizat si de descoperit, ceea ce face diagnosticul dificil.

Durerea viscerala data de constipatie, retentie urinara, spasm al colonului sau cii, necesita terapie specifica. Infectii urinare favorizate de golirea anormala este o cauza frecventa de durere pelvina in SM si necesita antibioterapie. Intr-un numar de cazuri durerile ce apar mai complexe, sau chiar neuropatice, daca sunt combinate cu disestezie cutanata sau senzatii de electrocutare sau iradiere, raspandindu-se la distanta, pot fi tratate cu succes cu analgezice obisnuite (paracetamol, antiinflamatorii nesteroide sau opioide slabe). Raspunsul rapid la analgezice obisnuite, fac imposibil ca aceste dureri sa fie prin natura lor neuropatice si orienteaza diagnosticul catre o cauza nociceptiva. In acest caz este util sa se excluda o infectie concomitenta sau alte cauze de durere. Daca sunt dubii, este util sa se efectueze examinari radiologice sau morfologice ale zonei anatomice sau ale zonei de contiguitate. In toate aceste cazuri diagnosticul necesita atentie speciala la calitatea descrierii si cunoasterea fenomenului falsei localizari (SCHOTT G. 1988).

Noi am studiat sindroamele dureroase din SM pe un lot de 389 bolnavi, care au fost internati in Clinica de Neurologie Oradea, pe o perioada de 20 ani. In studiul nostru am intaltnit multiple sindroame durerose tratate la modulul de diagnostic al SCLEROZA MULTIPLA.

Va prezentam aici tratamentele care au dat rezultate in aceste sindroame durerose. Nevralgia trigeminala beneficiaza pentru inceput de tratamentul cu carbamazepina, iar atunci cind aceasta isi pierde eficacitatea bune rezultate se obtin cu gabapentin, lamotrigin sau misoprostol. Eficienta buna au i infiltratiile cu alcool sau glicerina. Daca terapia medicala nu da rezultate s tratamentul chirurgical poate fi necesar. Acesta consta in decom-presiunea microvasculara si decompresiunea percutana cu balon. Nevralgia glosofaringiana beneficiaza de tratament cu carbamazepina. Artralgiile se pot combate cu antiinflamatoare nesteroidiene. Sindromul Lhermitte poate fi combatut cu antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene si vitaminoterapie. Nevrita optica dureroasa evolueaza spre remisie dupa administrarea de metilprednisolon. Administrarea de baclofen si tizanidina sunt eficace in spasticitatea dureroasa, spasme si crampe musculare. Aceste simptome pot fi combatute si cu diazepam, clonazepam, dantrolen si toxina botulinica, benefica in combaterea fomelor localizate de spasticitate. Tot in aceste forme de spasticitate dureroasa localizata se pot face blocari locale cu fenol sau alcool. Fenitoina se dovedeste a fi eficienta la multi dintre pacientii cu spasticitate dureroasa, dar si carbamazepina si gabapentinul, la fel de bine ca baclofenul pot fi folosite deasemenea.

Durerea de tip polineuropatica poate fi tratata cu carbamazepina, iar unii folosesc ACTH si ciclofosfamida. In ultimul timp sunt incercari din partea unor cercetatori de a administra cannabis in tratamentul spasticitatii si durerii neuropatice din SCLEROZA MULTIPLA. Migrena a fost tratata cu succes cu preparate de imigran, iar osteoporoza algica raspunde bine la preparate de calciu, magneziu, fosfor. Preparatele miacalcic si fosamax dau rezultate bune in osteoporoza algica.

Oboseala cronica este unul dintre cel mai frecvente simptome in SM, fiind prezenta la 90% din bolnavi. Primul medicament folosit si in prezent pentru combaterea oboselii din SM a fost si este Amantadina in doza de 2 100 mg/zi, dimineata si la amiaza. Cand nu gasim efect favorabil la Amantadina se poate folosi Pemolinul (Cylert) in doza maxima de 100 mg pe zi, fractionat in trei prize. Prezinta dezavantajul ca este hepatotoxic, necesitand o monitorizare a functiei hepatice. Modaflinul (Provigil) s-a demonstrat a avea efecte bune impotriva oboselii din SCLEROZA MULTIPLA. Se administreaza 2 100 mg/zi dimineata si la amiaza. In ultimul timp rezultate bune in tratamentul oboselii, s-au obtinut administrand antidepresivele Prozac - 1 tableta dimineata sau Zoloft - 1 tableta dimineata.

Tulburarile de mictiune de tip incontinenta sau retentie de urina sunt destul de frecvente la bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA. Acestea sunt date de leziunile medulare din SM sau de o infectie a tractului urinar.

Infectiile urinare se trateaza cu norfloxacin (Nolicin) sau ciprofloxacin (Ciprinol) in doza de 2 500 mg/zi timp de 10 zile. Alte medicamente indicate in tulburarile de mictiune sunt: Dibenzyline, Cardura, Hytrin, Ditropan, Driptane ultimul administrandu-se de 3 ori 5 mg pe zi. DAS GUPTA in 1997 introduce pentru golirea cii urinare aplicarea unui dispozitiv ce emite vibratii in regiunea suprapubiana. In caz de retentie de urina se poate infiltra toxina botuluinica in sfincterul cal. Pentru bolnavii care prezinta nicturie se poate administra Desmopresin, care este un analog al hormonului antidiuretic. Pentru hiporeflexia cala se pot administra Urispas, Antispas, Levsinex si Levsin. De asemenea, este folosita instilarea intracala de Capsaicina, sau mici dispozitive de imt intracal prin cistoscopie, care introduce in ca Resiniferatoxin, un preparat mult mai eficient decat Capsaicina. In cele din urma, atunci cand se instaleaza areflexia cala, care nu raspunde la medicamente, se recurge la terapii chirurgicale ca: instalarea unui cateter permanent suprapubian, schimbat o data la 2 luni, sau ileocistoplastie.

Disfunctia sexuala la bolnavii cu SM este mai frecventa la barbati. Este datorata unor cauze primare (in mod direct fizice), secundare (indirect fizice) ori tertiare (psihosociale). Studii recente arata ca anxietatile de care sufera barbatii cu SM sunt generate de tulburarile sexuale, care cuprind 7% pana la 91% din bolnavii cu SCLEROZA MULTIPLA. Problema cea mai frecventa cu care se confrunta bolnavii este disfunctionalitatea erectila. Celelate probleme frecvent mentionate sunt disfunctionalitatea orgasmica, pierderea dorintei sexuale si oboseala. Studiile viitoare ar trebui sa examineze mai amanuntit cauzele tertiare (psihosociale) ale tulburarilor sexuale la barbatii cu SM, deoarece la ora actuala e domeniul cel mai neglijat al documentarii (FOLEY W.F., SANDERS A., 1997).

Tratamentul disfunctiei sexuale din SM este diferit la barbat, de femeie. La barbati avem disfunctie erectila, tulburari de ejaculare si orgaSCLEROZA MULTIPLA. Tulburarile de ejaculare si orgasm se trateaza cu Yohimbina in doze de maxim 10 mg, cu o ora inainte de actul sexual, forma de supozitor intrarectal parand ca are efect mai bun. Tulburarile erectile se pot trata medicamentos sau prin protezare. Injectarea de substante vasoactive in corpii cavernosi este des folosita. Se folosesc Papaverina, Fentolamina sau Prostaglandina E1. Metoda are efecte secundare ca: infectii, hematoame si fibroza a penisului si uneori priapiSCLEROZA MULTIPLA. Administrarea de Alprostadil transuretral ramane o metoda mai putin riscanta decat injectiile intracavernoase. Administrarea orala de Viagra pare a fi cea mai buna metoda, rezultatele in disfunctia erectila la barbati fiind cu raspunsul cel mai bun. Se administreaza maxim 100 mg cu o ora inainte de actul sexual. Erectia se poate stimula si prin aplicarea locala de unguente cu mixturi de oxid nitric. Metodele de protezare folosesc pompe peniene de vacuum cu rezultate modeste si cu mai bune rezultate, imtul de proteze peniene rigide sau gonflabile.

Disfunctiile gastro-intestinale din SM sunt reprezentate de constipatie sau incontinenta. In incontinenta fecala se pot folosi Propantelina si Imipramina. Constipatia se poate combate cu laxative si clisme evacuatorii. Se pare ca terapia vibratorie folosita pentru golirea cii urinare ar avea efect si in evacuarea rectala.

Tremorul este un simptom care handicapeaza pe multi bolnavi cu SCLEROZA MULTIPLA. Tratamentul medicamentos consta in administrarea de: Izoniazida in doza maxima de 1200 mg pe zi, asociata cu Vitamina B6 - 1 tableta pe zi; Carbamazepina 3 200 mg/zi; Glutetimid maxim 1.000 mg pe zi; Ondrasetromil 8 mg pe zi; Propanolol 2 40 mg pe zi si in ultima perioada canabinoizi in doza de 3 5 mg pe zi, cu rezultate mai mult sau mai putin obiective. Tratamentul chirurgical consta in operatii stereotaxice, tinta fiind nucleul ventrolateral talamic. Complicatii ca: tulburari de vorbire, deficite motorii, tulburari cognitive si ataxie reduc beneficiile acestui tratament.

Simptomele paroxistice din SM sunt reprezentate de ataxia paroxistica, vertijul, diferite parestezii, prurit paroxistic, dizartrie paroxistica, spasme tonice bruste, diplopie, miscari coreice, crize achinetice, scintilatii in campul vizual, etc. La baza tratamentului acestor simptome paroxistice stau medicamente ca: Neurontin, Gabapentin, Carbamazepina, Fenitoin, Baclofen, Lamictal, Diazepam, Cytotec, Desyrel, Ederen, Arlevert, Microser si Betaserc.

Unele persoane cu SM au probeleme de disfunctii ale vorbirii si deglutitiei. Specialistii in patologia vorbirii predau lectii de logopedie care constau in exercitii ale muschilor care controleaza miscarea gatului, limbii, corzilor vocale si a fetei. Persoanele cu dificultati de inghitire invata cum sa stimuleze reflexul deglutitiei si sa evite inecarea.

Tulburarile psihice in SM constau in tulburari cognitive si tulburari de comportament, afective si de personalitate. Tulburarile cognitive din SM sunt destul de frecvente si ele trebuie depistate din timp pentru a le putea trata. Au fost studiate multe medicamente cu scopul de a preveni tulburarile cognitive, inclusiv imunomodulatoarele si imunosupresoarele. BAGERT B. si colab. (2002) considera ca singurul medicament care poate preveni tulburarile cognitive este Avonex. Odata aparute, aceste tulburari se pot trata cu Nootropil 2,4 g pe zi, Gingko-Biloba, Pramistar 2 600 mg/zi si Cerebrolizin 10 ml/zi in perfuzie timp de 10-20 zile, repetat tot la 3 luni.

CONSTANTINESCU A. si colab. (2004) recomanda metodele folosite pentru recuperarea memoriei. Acestea sunt: marcarea cu sageti a directiei care trebuie urmata pentru a ajunge la destinatia dorita, amplasarea obiectelor de uz curent la indemana, notarea intr-un caiet a obiectivelor de rezolvat in ziua respectiva, contactul cu noi informatii pe care pacientul sa le repete mereu, memorarea unor versuri facile, discutia unor articole citite, folosirea de casete audio speciale si evitarea izolarii sociale.

Depresia se intalneste la bolnavii cu SM in proportie de 50-60%. Antidepresivele triciclice sunt medicamente de electie in tratamentul depresiei din SCLEROZA MULTIPLA. Cele mai folosite medicamente sunt Desipramina, Fluoxetina, Sertralina, Fluxoxamina si Citolopranul, dar toate acestea dau scaderea libidoului si tulburari de dinamica sexuala. Bupropionul este un antidepresiv nou, care nu da tulburari sexuale. Litiul este de asemenea folosit in depresie.

Psihoza maniaco-depresiva este intalnita in SCLEROZA MULTIPLA. Faza depresiva a psihozei maniaco-depresive are acelasi tratament cu depresia propriu-zisa. Faza maniacala se poate trata cu Litiu 3 300 mg/zi si Valproat 3 300 mg/ zi. Psihozele sunt mai rar intalnite in SCLEROZA MULTIPLA. Atunci cand apar, necesita tratament cu Haloperidol 4 mg/zi, Risperidone 3 2 mg/zi, Olanzapine 10 mg/zi, Quetiapine 3 250 mg/zi si Clozapine 3 200 mg/zi. Atunci cand bolnavii sunt agitati, trebuie sedati cu Diazepam, Clonazepan sau Lorazepam. In SM sunt intalnite si crize de ras si plans spasmodic asemanatoare celor din sindromul pseudobulbar, care raspund destul de bine la tratamentul cu amitriptilina 3 25 mg/zi, combinata cu Nootropil 2,4 g/zi.

Intr-un studiu efectuat asupra tulburarilor psihice la bolnavii cu SM din Centrul de Zi SM Oradea am demonstrat efectul bun al Nootropilului asupra anxietatii, depresiei si mai ales asupra tulburarilor cognitive intalnite la acesti bolnavi.

Astfel, studiul nostru a fost efectuat pe cei 46 de bolnavi cu SM, din Centrul de zi SM din Oradea. Dupa depistarea tulburarilor psihice ca, anxietatea, depresia, riscul micidar si tulburarile de memorie, bolnavilor li s-a administrat timp de 2 luni Nootropil 1,6 gr/zi. La incheierea celor 2 luni de tratament bolnavii au repetat testele psihologice folosite inainte de inceperea tratamentului. Mentionam ca 2 bolnavi nu au putut incheia tratamentul din cauza unor efecte secundare ca: greata dureri epigastrice si reactii alergice cutanate.

Urmarind rezultatele obtinute de pacienti la testul pentru depistarea anxietatii dupa tratament observam ca anxietatea ridicata scade cu 17,1% pe seama cresterii anxietatii moderate cu 18,6%, iar absenta anxietatii este in prezent aproape egal cu cel initial, inainte de administrarea nootropilului. Deci nootropilul nu inlatura definitiv anxietatea, ce doar o modereaza usor.

In urma tratamentului cu nootropil frecventa depresiei este: scade depresia severa de la 26,1% la zero, scade depresia moderata de la 26,1% la 10%. Procentul depresiei usoare creste de la 13% la 40% si absenta depresiei de la 34,8% la 50%. Observam ca depresia severa dispare de la cei 26% bolnavi, cea moderata scade cu 16,1%, aceasta pe seama cresterii cazurilor fara depresie cu 15,2% si a cresterii cazurilor depresiei usoare cu 27%. Influenta nootropilui asupra depresiei este semnificativ pozitiva.

Asupra riscului suicidar nootropilul are o influenta foarte buna. Riscul suicidar sever dispare de la cei 8,8% bolnavi, cel mediu scade de la 39,1% la 13,7% (cu un procent de 25,4), toate acestea pe seama cresterii riscului usor de la 13,0% la 36,3%(cu 23,2 procente) si a cresterii procentului de bolnavi cu risc suicidar nul cu 10,9% (de la 39,1% la 50%).

Despre influenta nootropilului asupra tulburarilor cognitive la bolnavii cu SM, putem spune ca aceasta este foarte buna. In urma tratamentului deficitul mnezic sever dispare de la cei 13% bolnavi, cel crescut scade de la 13% la 4,5% (cu 8,5%), cel mediu scade de la 30,5% la 18,1% (cu 12,4%).

Aceste scaderi se fac pe seama cresterii procentului de bolnavi fara tulburari cognitive de la 8,7% la 22,9% (14,7 procente) si a cresterii de la 34,8% la 54,5% (cu 19,7 procente) a bolnavilor cu deficit mnezic usor.