MODEL DE ANALIZA MULT1FACTORIALA. DIN EXPERIENTA CLINICII MEDICALE I, CLUJ-NAPOCA
Prezentam analiza statistica a factorilor de risc la un lot de 1219 bolnavi, cu diagnosticul de accident scular cerebral, internati de urgenta intr-un serviciu de medicina interna cu profil de cardiologie.
Studiul a fost retrospectiv si a cuprins perioada 1 ianuarie 1989 - 31 decembrie 1994.
Metoda de cercetare a constat in prelucrarea statistica, pe calculator, a factorilor de risc, prin gestionarea lor intr-o baza de date.In graficul 4.9 se ilustreaza, in sinteza, toti factorii de risc pentru accidentul scular cerebral, depistati la lotul cercetat si distributia acestora pe tipuri de accident scular cerebral (ischemic si, respectiv, hemoragie). Se constata ca
hipertensiunea arteriala este factorul de risc principal, indiferent de natura accidentului scular cerebral.
Factorii de risc depistati si reprezentarea lor procentuala au fost: hipertensiunea arteriala (82.2 %). hipertrofia ventriculara stanga (52,33 %), hiperlipoproteinemia (51,08 %),
diabetul zaharat (24,12 %).
obezitatea (27,97 %),
fumatul (19,85 %. la cei care au recunoscut ca sunt fumatori), ingestia acuta de alcool (13,29 %),
atacul ischemic cerebral tranzitoriu (16,44 %),
fibrilatia atriala cronica "nonlvulara" (17,39 %) si
cardiopatia ischemica (52,01 %).
Hipertensiunea arteriala este factorul de risc major, indiferent de criteriile ce definesc aceasta boala (OMS, JNC sau numai dupa loarea tensiunii arteriale diastolice). Principala forma clinica de
hipertensiune arteriala, la bolnavii studiati, apreciata dupa criteriile OMS, a fost hipertensiunea arteriala "de fond", de lunga durata, in care complicatiile se instaleaza mai tarziu (grafic 4.10.a). Forma clinica de
hipertensiune arteriala cea mai frecvent intalnita la bolnavii cu accident scular cerebral, luand ca repere criteriile JNC, a fost hipertensiunea arteriala "medie" (TAs 160-l79/ TAd 100-l09 mmHg) (grafic 4.10.b). Daca se ia in considerare numai loarea tensiunii arteriale diastolice, hipertensiunea arteriala se gaseste la 68,33 % din bolnavi (grafic 4. lO.c).
S-a constatat ca forma "medie" de hipertensiune arteriala se regaseste mai ales in accidentul scular cerebral ischemic. in timp ce forma "foarte severa"' de hipertensiune arteriala (TAs > 210 / TAd > 120 mmHg) se gaseste la bolnavii cu hemoragie cerebrala (grafic 4.11).
Hipertensiunea arteriala "severa" si "foarte severa*' a fost depistata mai frecvent la barbatii cu accident scular cerebral, din grupe de rsta mai tinere, ativ cu femeile din aceeasi grupa de rsta. Hipertensiunea arteriala sistolica izolata (TAs > 160 /TAd < 90 mmHg) s-a intalnit mai ales la barbatii peste 65 de ani, suferinzi de un accident scular cerebral ischemic. in forma de
hipertensiune arteriala sistolica izolata nu s-au depistat accidente sculare cerebrale hemoragice. Tot la barbati s-a intalnit, mai frecvent, hipertensiunea arteriala "nou depistata", hipertensiune arteriala evidentiata cu prilejul complicatiei sculo-cerebrale.
Din totalul de bolnavi cu accident scular cerebral, care se cunosteau hipertensivi, numai 56 % urmau tratamentul antihipertensiv prescris; 25 % nu se tratau, iar 19 % faceau tratament necorespunzator, inconstant, in zilele predecesoare debutului bolii, fiind "descoperiti" sub raport terapeutic (grafic 4.12).
Tratamentul antihipertensiv excesiv a constat in neadaptarea dozelor unor medicamente, precum clonidina si inhibitorii enzimei de conversie, la pacienti cu un fond de
insuficienta circulatorie cerebrala cronica (6 bolnavi) si in situatiile asocierii unui sindrom diareic (2 bolnavi).
Legata de hipertensiunea arteriala si severitatea ei s-a studiat hipertrofia ventriculara stanga al carei diagnostic s-a efectuat electrocardiografie. Din totalul de bolnavi hipertensivi cu accident scular cerebral, 65.96 % au avut hipertrofie ventriculara stanga (grafic 4.13 a). Incidenta hipertrofiei ventriculare stangi a fost mai mare la barbatii din grupe de rsta mai tinere, ativ cu femeile din aceeasi grupa de rsta. in deceniile VII si VIII, hipertrofia ventriculara stanga este mai frecventa la femei (grafic 4.13 b). Hipertrofia ventriculara stanga s-a depistat cu o frecventa mai mare la bolnavii cu hemoragie cerebrala (grafic 4.13 c). Mai mult de jumatate (52,23 %) din pacientii cu accident scular cerebral, decedati in clinica, au prezentat hipertrofie ventriculara stanga, dovedind ca aceasta este un factor de prognostic defavorabil (grafic 4.13 d).
Se constata ca hipertrofia ventriculara stanga este un factor de risc important ce se coreleaza cu severitatea accidentului scular cerebral.
Hiperlipoproteinemia a fost evidentiata in 51 % din cazuri (grafic 4.14 a). Ea se intalneste mai des la bolnavii cu accident scular cerebral ischemic, ativ cu cei ce au un accident scular cerebral hemoragie (grafic 4.14 b). Numarul bolnavilor cu accident scular cerebral este mai mare daca hiperlipoproteinemia se asociaza cu alti factori de risc (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat etc.)
Diabetul zaharat la bolnavii cu accident scular cerebral a fost depistat intr-un procent de 24 % (grafic 4.15 a). Acesti pacienti erau cunoscuti diabetici, alterarea tolerantei la glucoza neconstituind obiect de studiu. Principala forma clinica de
diabet zaharat a fost diabetul zaharat tip II (94 % din diabetici). Principala forma clinica de accident scular cerebral intalnita la diabetici a fost
infarctul cerebral (74,83 %) (grafic
4.15 b). Asocierea diabet zaharat - hipertensiune arteriala s-a evidentiat in 81 % din cazuri, dovedind ca cei doi factori de risc pentru accidentul scular cerebral se potenteaza (grafic 4.15 c).
Ingestia acuta de alcool a fost recunoscuta la 13,29 % din bolnavi (grafic 4.16 a), iar fumatul in 26 % din cazuri (grafic 4.16 d). Ingestia acuta de alcool a fost factor precipitant pentru accidentul scular cerebral la femei mai tinere, ativ cu barbatii din aceeasi grupa de rsta. Astfel. intre 41-50 ani. numarul de femei care au consumat bauturi alcoolice in ziua de debut a bolii a fost dublu fata de barbati (grafic
4.16 b). Alcoolul, ca factor precipitam al unui accident scular cerebral, a fost incriminat mai frecvent in formele hemoragice decat in cele ischemice (grafic 4.16 c).
Din totalul de 1219 bolnavi cu accident scular cerebral, 341 (27.97%) au fost obezi. Obezitatea abdominala, ca factor de risc independent de greutatea corporala, s-a decelat in 7% din cazuri. Se constata o predominanta feminina a obezitatii. Incidenta
obezitatii la bolnavii cu accident scular cerebral creste o data cu rsta, la grupe de rsta mai tinere, sub 50 de ani, obezitatea fiind mai frecventa la barbati. Legata de obezitate, hiperuricemia a fosl prezenta in 48,42 % din totalul detcnninarilor de acid uric (221 determinari). Asocierea
obezitate -hiperuricemie a fost mai frecventa la femeile cu accident scular cerebral (74.19 %) decat la barbati (25.81 %).
Dintre afectiunile cardiace, cardiopatia ischemica a fost prezenta la mai mult de jumatate din bolnavi (52,01 %). Incidenta emboliei cerebrale la cazurile cu infarct miocardic acut a fost nesemnificati. Obsertia este o doda ca
anticoagulantele instituite in schemele de tratament ale bolnavilor cu infarct miocardic acut sunt eficiente si pentru profilaxia accidentelor sculare cerebrale embolice. Dintre tulburarile de ritm. cea mai frecvent depistata la bolnavii cu accident scular cerebral a fost fibrilatia atriala cronica. Implicatia fibrilatiei atrialeparoxistice si a altor
tulburari de ritm a fost nesemnificati.
Fibrilatia cronica "nonlvulara" a fost prezenta la 17.39 % din bolnavii cu accident scular cerebral (grafic 4.17 a). Ea a fost prezenta cu o incidenta mai mare in accidentul scular cerebral ischemic (grafic 4.17 c). Apogeul incidentei fibrilatiei atriale cronice "nonlvulare" la bolnavii cu accident scular cerebral este intre 71-80 ani. in aceasta grupa de rsta, fibrilatia atriala cronica este de 1,5 ori mai marc decat in grupa de rsta cuprinsa intre 61-70 ani. Se obser ca incidenta fibrilatiei atriale cronice ''nonlvulare"' la bolnavii cu accident scular cerebral este de 5 ori mai mare intre 61-70 ani fatade rsta cuprinsa intre 51-60 ani. Nu au fost depistati bolnavi cu accident scular cerebral si fibrilatic atriala cronica "nonlvulara" sub rsta de 50 de ani (grafic 4.17 b).
30 % din bolnavii cu accident scular cerebral au avut in antecedente o ischemie cerebrala tranzitorie si /sau un accident scular cerebral constituit. Grupa de rsta in care s-a remarcat cea mai mare incidenta a recurentelor de accident scular cerebral a fost cuprinsa intre 61 -70 ani. Riscul ca dupa un accident scular cerebral antecedent sa urmeze altul este mai marc la
bolnavii hipertensivi. Se remarca o incidenta sporita a obezitatii la bolnavii cu antecedente de accident scular cerebral (43,29 %). Cauzele acestei asocieri deri mai probabil din dereglarile hipotalamice consecutive accidentului scular cerebral, precum si din reducerea energiei de consum la bolnavi cu deficite motorii. Rata mortalitatii printr-un nou accident scular cerebral a fost de 30.36 %.
Din cele prezentate rezulta ca accidentul scular cerebral are o multitudine de factori de risc si precipitand. Cunoasterea, depistarea si combaterea lor constituie masuri de profilaxie primara, in acest modul de patologie. Din analiza separata a factorilor de risc pentru accidentul scular cerebral se evidentiaza ponderea marc a hipertensiunii arteriale, principalul factor de risc si precipitam al unui accident scular cerebral la toate grupele de rsta, indiferent de sex.
Dupa cum s-a aratat in modulul 4.1.. de cele mai multe ori, factorii de risc pentru accidentul scular cerebral se asociaza in diverse constelatii, relend o penetranta mai mare a unora. Pornind de la aceste obsertii din literatura de specialitate, am efectuat un model de apreciere cantitati a diversilor factori de risc pentru accidentul scular cerebral, propunand un scor. Factorii de risc luati in discutie au fost in functie de ponderea procentuala a incriminarii lor in accidentul scular cerebral. Acestia au fost in numar de sapte: hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemia, diabetul zaharat, fibrilatia atriala cronica "nonlvulara"'. fumatul, consumul de alcool, atacul ischemic tranzitoriu si/sau accidentul scular cerebral antecedent. in functie de reprezentarea procentuala a fiecarui factor de risc luat in discutie s-a intocmit un punctaj (grafic 4.18 a). Scorul maxim a fost de 23 puncte (cu o scala de la 0 la 23). La fiecare individ s-a determinat un scor. Analiza multifactoriala s-a efectuat pe un lot de 868 bolnavi cu accident scular cerebral. Se constata ca cel mai mare numar de bolnavi cu accident scular cerebral au scorul 9, urinat de scorul 8. La scoruri mai mari numarul de bolnavi este mai mic. Cel mai mare scor a fost 19. prezent la un singur individ (grafic 4.18 b). Din analiza distributiei bolnavilor cu accident scular cerebral pe numar de factori de risc. se constata ca cei mai multi au cate 2 factori de risc asociati (grafic 4.18 c). Factorul de risc constant prezent in aceasta asociere a fost hipertensiunea arteriala "medie" (grafic 4.18 aA b, c).
Din analiza prezentata se constata ca la indivizii sub 60 de ani exista scoruri mari realizate printr-un numar mare de factori de risc. La rstnici, exista scoruri mici, cu numar de factori de risc redus. Este suficient, spre exemplu, ca la un rstnic de 80 de ani, o hipertensiune arteriala "usoara", cu lori oscilante, punctata cu cifra 2. sa favorizeze un infarct cerebral pe un s alterat morfologic. in analiza multifactoriala efectuata au fost 12 bolnav i cu accident scular cerebral la care nu s-au semnalat factori de risc. S-ar putea ca la acesti bolnavi factorii de risc sa nu fi fost cunoscuti sau depistati. Nu este exclus ca la cei 12 bolnavi sa fi existat numai modificarile morfologice de atero- si/sau arterioloscleroza a peretilor sculari.
Pentru o analiza mai profunda s-a efectuat raportul scor / factori de risc. Raportul este cu atat mai mare cu cat scorul este mai mare si numarul de factori de risc mai mic. Pe lotul studiat, loarea maxima a raportului a fost 8. Aceasta presupune existenta unui singur factor de risc, dar de importanta majora, cum este hipertensiunea arteriala "foarte severa". Raportul este cu atat mai mic cu cat scorni este mai mic si numarul de factori de risc mare. dar de importanta minora. Valoarea minima a raportului a fost I. Am efectuat raportul scor/factori de risc, intrucat acest raport reflecta mai bine preponderenta factorilor de risc in scor.
Aceasta apreciere cantitati, multifactoriala. a incercat sa evidentieze o constelatie de factori de risc, cu o penetranta mai mare a unora (hipertensiunea arteriala) fata de altii. Cele mai frecvente asocieri intre factorii de risc. depistate la bolnavii cu accident scular cerebral, au fost: hipertensiunea arteriala - hipcrlipoproteinemia; hiperlipo-protcinemia - accidentul scular cerebral antecedent; hipertensiunea arteriala -diabetul zaharat - hiperlipoproleinemia: fibrilalia atriala cronica "nonlvulara" -atacul ischemic cerebral tranzitoriu si /sau accidentul scular cerebral antecedent.
Scorul propus nu se coreleaza cu tipul si gravitatea accidentului scular cerebral si nici cu mortalitatea prin aceasta boala. El poate fi un instrument util, la indemana medicului de familie sau a celui ce lucreaza in medicina de ambulator. Cunoasterea factorilor de risc in acest mod de apreciere cantitati permite o selectionare a bolnavilor cu risc pentru accidentul scular cerebral si asigura o profilaxie primara corecta.
