STUDII EPTOEMIOLOGICE

And in vedere gravitatea accidentelor sculare cerebrale, rata inalta a mortalitatii, gradul ridicat de inliditate si incapacitate de munca a supravietuitorilor, dificultatile de reinsertie sociala si costul ridicat al cheltuielilor necesare pentru ingrijirea acestor bolnavi, profilaxia primara a accidentului scular cerebral ischemic ocupa un loc central, alaturi de organizarea serviciilor de asistenta medicala, de tratamentul de urgenta in timp util si de reabilitarea bolnavilor cerebrosculari.
Profilaxia primara se adreseaza tuturor indivizilor cu factori de risc pentru accident scular cerebral. Ea presupune depistarea acti, dispensarizarea. tratamentul corect si la timp al factorilor de risc. De cele mai multe ori, la acelasi bolnav sunt depistati mai multi factori, care se potenteaza si cresc riscul pentru accidentul scular cerebral.
Profilul de factori de risc multipli pentru accident scular cerebral precizat de studiul de la Framingham (citat de 19) este reprezentat de hipertensiunea arteriala sistolica, hipercolesterolemie, alterarea tolerantei la glucoza, fumatul de tigarete, anomalii electrocardiografice si hipertrofie ventriculara stanga depistata electrocardiografie
Paffenbarger si Williams (citati de 19) au silit urmatorul profil de factori de risc multipli pentru accidentul scular cerebral: hipertensiunea arteriala sistolica, fumatul de tigarete, supragreutatea, inactivitatea fizica si mortalitatea familiala prin accident scular cerebral.
Council on Cerebroscular Disease of the American Heart Association (AHA) (citat de 19) a propus urmatoarea schema de factori de risc pentru accidentul scular cerebral:

1.) factori de risc izolati, care sunt dovediti si mai putin dovediti 1.1.) factorii de risc izolati dovediti sunt:
1.1. a.) Factori de risc dovediti in care loarea tratamentului este incerta sunt diabetul zaharat, accidentul scular cerebral antecedent si suflurile carotidiene asimptomatice. in aceeasi categoric de factori de risc bine documentati se incadreaza rsta, sexul, rasa si factorii familiali.
1.1. b.) Factori de risc dovediti, traili sunt hipertensiunea arteriala, afectiunile cardiace, atacurile ischemice cerebrale tranzitorii, siclemia si concentratiile crescute ale hematocritului.

1.2.) factorii de risc izolati mai putin dovediti sunt:
1.2. a.) Factorii de risc mai putin dovediti si greu de influentat sunt starea socio-economica, localizarea geografica, precum si factori legati de clima si sezon.
1.2. b.) Factorii de risc mai putin dovediti, traili, dar cu loarea tratamentului nesilita, sunt nivelurile crescute de lipide si colesterol, fumatul de tigarete, consumul de bauturi alcoolice, utilizarea contraceptivelor orale, inactivitatea fizica si obezitatea.

2.) factori de risc multipliIn aceasta categorie de factori de risc se incadreaza profilul de factori de risc pentru accidentul scular cerebral propus de studiul de la Framingham precum si cel propus de Paffenbarger si Williams.
In "Clasificarea bolilor cerebrosculare III" se fac referiri la factorii de risc ai accidentului scular cerebral precum si la profilaxia primara a acestuia. Factorii de risc sunt clasificati ca definiti si posibili. Exista trei categorii mari de situatii in care factorii de risc sunt definiti sau posibili. Acestea sunt legate de obiceiurile si stilul de viata de existenta unor boli sau markeri pentru anumite boli ce constituie risc pentru accidentul scular cerebral si de existenta unor modificari morfo-patologice sculare, asimptomatice. cu risc pentru accident scular cerebral ischemic.

Obiceiuri si stil de viata

a) Factori de risc definiti

Factorii de risc definiti legati de modul si obiceiurile de viata sunt fumatul, consumul de bauturi alcoolice si abuzul de droguri. Toti acesti factori de risc sunt controlabili la nivel de individ. Riscul pentru un accident scular cerebral se reduce sau este inlaturat la oprirea acestor obiceiuri.
Varsta, sexul, rasa si factorii familiali sunt factori de risc definiti care, la prima vedere, nu se pot controla. Ei sunt insa markeri pentru alti factori de risc care pot fi controlabili. De exemplu, predispozitia heredo-familiala la accident scular cerebral pare a fi determinata genetic, dar. in anumite familii, susceptibilitatea genetica pentru accident scular cerebral este pusa in loare prin alti factori de risc, precum hipertensiunea arteriala si cardiopatia ischemica, boli care se pot trata.
Rata mortalitatii prin accident scular cerebral la negrii din USA este mai mare decat la albi. iar rata mortalitatii prin accident scular cerebral, in Japonia, este printre cele mai ridicate din lume. Probabil, la japonezi, exista risc pentru accident scular cerebral legat de rasa, dar in contextul unor factori de mediu. Asa se explica faptul ca, in Japonia, mortalitatea prin accident scular cerebral este foarte mare si o intrece pe cea prin cardiopatie ischemica, in timp ce incidenta mortalitatii la japonezii din Hawaii si USA este mai mica.

b.) Factori de risc posibili
Factorii de risc posibili sunt reprezentati de obiceiul de a folosi contraceptivele orale, de unele obiceiuri alimentare, caracterizate prin consum ridicat de grasimi de origine animala, si de lipsa activitatii fizice. in aceasta categorie de factori de risc se incadreaza obezitatea si anomaliile lipidelor serice. Alti factori de risc considerati drept "posibili" pentru accidentul scular cerebral, a caror loare nu este bine silita si care nu se pot controla si influenta, sunt tipul de personalitate, localizarea geografica, clima si factorii socio-economici. Sunt necesare cercetari in continuare pentru aprecierea gradului de risc pentru acesti factori.


Boli sau markeri ai unor boli cu risc pentru accident scular cerebral

a.) Factori de risc definiti
Se cunosc boli care constituie factori de risc majori pentru accidentul scular cerebral ischemic. Hipertensiunea arteriala este cel mai important factor de risc; controlul lorilor de tensiune arteriala a redus riscul pentru accident scular cerebral. Bolile cardiace sunt factori de risc pentru accidentul scular cerebral ischemic, ele se pot trata si controla. De importanta deosebita sunt infarctul miocardic, lvulopatiile si protezele lvulare, insuficienta cardiaca, aritmiile si in mod special fibrilatia atriala, hipertrofia ventriculara stanga si endocarditele. Diabetul zaharat este un factor de risc definit, dar nu sunt do ca prin tratamentul sau se modifica riscul pentru accident scular cerebral ischemic.
Alte boli traile si markeri pentru riscul la accident scular cerebral suni atacul ischemic cerebral trazitoriu. concentratiile crescute ale hematocritului si fibrinogenului. Migrena si echilentele de migrena sunt factori de risc pentru accidentul scular cerebral ischemic, dar ioarea tratamentului specific al acestora in profilaxia accidentelor sculare cerebrale este necunoscuta.

b.) Factori de risc posibili
Hiperuricemia si hipotiroidia pot fi asociate cu un risc crescut pentru accidentul scular cerebral.

Modificari sculare structurale asimptomatice cu risc pentru accidentul scular cerebral

Modificarile morfo-patologice sculare asimptomatice pot fi depistate prin examen obiectiv sau prin tehnici imagistice.

a.) Modificari morfo-patologice sculare depistate prin examen obiectiv
Suflurile carotidiene sunt indicii pentru un risc la accident scular cerebral ischemic, nu neaparat pentru infarctul cerebral ipsilateral, localizat in teritoriul carotidian unde se ausculta suflul. Riscul pentru accident scular cerebral este mai mare in asocierile suflu carotidian asimplomatic - hipertensiune arteriala sau suflu carotidian asimptomatic - cardiopatie ischemica - diabet zaharat.
Diferentele de presiune arteriala la cele doua brate, emboliile retiniene, presiunea retiniana redusei depistata la oculopletismografie sunt marturii pentru afectiuni sculare care constituie risc crescut pentru accident scular cerebral ischemic.

b.) Modificari morfo-patologice sculare depistate prin tehnici de imagistica (CT. RMN, Echo-Doppler)
Computer-toniografia si rezonanta magnetica nucleara delecteaza anomalii sculare, infarcte cerebrale si hemoragii cerebrale "silentioase". Vizualizarea prin tehnici de imagistica a infarctelor cerebrale "silentioase" si a hemoragiilor cerebrale '"silentioase" permite identificarea unor grupe de indivizi care au un risc crescut pentru evenimente ccrebrosculare viitoare si constituie argumente pentru oportunitatea instituirii unei profilaxii adecte. Vizualizarea malformatiilor arterio-venoase, a anevrismelor sau a hamartoamelor sculare constituie semnale de alarma la asemenea indivizi pentru riscul la accident scular cerebral hemoragie sau ischemic.
Mijloacele actuale de diagnostic sunt capabile sa aprecieze si starea arterelor extracraniene. Detectarea aterosclerozei si a stenozelor arterelor cu distributie cerebrala inseamna depistarea unui risc pentru accidentul scular cerebral. Cu cat stenoza arteriala este mai severa, cu atat riscul pentru accident scular cerebral este mai mare. Vizualizarea circulatiei cerebrale extracraniene are antajul depistarii intamplatoare de displazii fibro-musculare sau disectii arteriale. Displazia fibro-musculara se asociaza, uneori, cu disectia arterelor din regiunea cervico-cerebrala (spontana sau posttraumatica). constituind un risc pentru ischemia cerebrala.
Din cele relatate se subliniaza loarea cunoasterii, a depistarii si a tratamentului factorilor de risc, garantie a profilaxiei primare pentru accidentul scular cerebral. Multitudinea de studii clinice intreprinse in intreaga lume pe tema depistarii factorilor de risc si precipitanti ai accidentelor sculare cerebrale subliniaza \ aloarea profilaxiei primare la acest modul de patologie.
Factorii de risc incriminati in accidentul scular cerebral ischemic sunt: hipertensiunea arteriala si hipertrofia ventriculara stanga, afectiunile cardiace, fumatul, utilizarea de contraceptive orale, consumul de bauturi alcoolice si droguri, diferite afectiuni hematologice, hiperlipoproteincmia, diabetul zaharat, obezitatea si hiperurice-mia. La acesti factori de risc se mai adauga rsta si sexul, antecedentele familiale pe linie de accidente sculare cerebrale, rasa, factorii sezonieri, clima si localizarea geografica.