Suflurile carolidiene focale sau difuze exprima in 85 % din cazuri o stenoza carotidiana moderata sau severa .
Studii prospective la bolnavi cu sufluri carotidiene, fara antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral, evidentiaza un risc anual pentru accidentul scular cerebral intre 1-2 % . Un bolnav cu suflu carotidian are un risc pentru un accident scular cerebral de 3 ori mai mare decat bolnavul fara suflu carotidian . Cu cat gradul de stenoza carotidiana este mai mare, cu atat riscul pentru accidentul scular cerebral creste . in cele mai multe cazuri, bolnavii cu stenoza carotidiana constituita sau progresi raman asimptomatici. Ei pot dezvolta un atac ischemic cerebral tranzitoriu. Varsta, hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemia, fumatul, cardiopatia ischemica si concentratiile crescute de fibrinogen contribuie la progresiunea aterosclerozei carotidiene .
Mecanismul de producere al accidentului scular cerebral la bolnavii cu stenoza carotidiana este tromb-embolismul din placa de atcrom in artera carotida interna ipsilaterala. Este in general controversata relatia intre insilitatea placii de aterom de la nivelul arterei carotidiene (manifestata prin ulceratie, hemoragie sau ruptura in placa) si implicarea acestor modificari de la nivelul placii in producerea accidentului scular cerebral . De cele mai multe ori. bolnavii cu sufluri carotidiene dezvolta un accident scular cerebral in alt teritoriu scular decat cel ipsilaleral . Suflurile carolidiene reprezinta mai degraba markeri ai gradului de stenoza si insilitate a placii de aterom. si nu reprezinta implicatia directa a placii in patogeneza atacului ischemic cerebral tranzitoriu sau a accidentului scular cerebral .

Suflurile carotidiene sunt un indiciu indubiil de risc pentru accidentul scular cerebral. Cu toate acestea, la indivizi asimptomatici. suflurile carotidiene exprima, inainte de toate, existenta aterosclerozei generalizate si nu sunt in mod necesar implicate in geneza infarctului cerebral.
Rautenberg si colab. (citati de 86) sistematizeaza istoria naturala a stenozelor carotidiene in felul urmator:
1. suflurile carotidiene si stenozele la acest nivel sunt markeri importanti pentru boala atcrosclerotica, in general, si in special pentru cea cu localizare coronariana si pe sele periferice. De altfel, la subiectii cu sufluri carotidiene asimptomatice, studiul de la Framingham (citat de 19) a evidentiat o incidenta mai mare a infarctului miocardic;
2. cresterea gradului de stenoza carotidiana se coreleaza cu cresterea probabilitatii pentru infarct cerebral:
3. stenoza de artera carotida poate progresa fara sa determine simptome clinice;
4. unele leziuni de ateroscleroza carotidiana regreseaza, iar examenul Doppler poate identifica modificari in timp ale leziunilor din artera carotida.
And in vedere ca suflul carotidian asimptomatic este o expresie a stenozei de carotida, dar in acelasi timp este si un marker al unui fond general de ateroscleroza, interventia terapeutica adresata numai placii sau stenozei de artera carotida reprezinta doar un supliment la tratamentul general ce urmareste profilaxia aterosclerozei. Un control mai bun al factorilor de risc pentru ateroscleroza duce la reducerea surplusului de risc pentru accident scular cerebral, la bolnavii cu sufluri carotidiene asimptomatice (el 4.6).

Pentru profilaxia primara a accidentului scular cerebral la bolnavi cu sufluri carotidiene asimptomatice. pe langa controlul optim al factori lor de risc pentru ateroscleroza, se poate recomanda aspirina, cu atat mai mult cu cat aspirina s-a dovedit a fi utila in profilaxia infarctului miocardic acut, nefiind scumpa si. in general, fiind bine tolerata . Cu toate acestea, tinand cont ca aspirina protejeaza fata de accidentul scular cerebral ischemic, dar poate precipita complicatii hemoragice, administrarea ei la persoane sanatoase este controversata sub raportul beneficiu/risc . Aspirina se recomanda in profilaxia primara a accidentului scular cerebral la bolnavi cu stenoze carotidiene suficient de mari. incat sa reprezinte un risc pentru o ischemie cerebrala acuta. Nu s-au silit pentru aceasta categorie de bolnavi dozele eficiente de aspirina. Unii autori propun doze similare cu cele folosite in profilaxia secundara a accidentelor sculare cerebrale, adica 325 mg aspirina /zi.
Nu este inca bine precizat in ce masura este indicata, ca masura de profilaxie primara a accidentului scular cerebral, endarlerectomia carotidiana la bolnav i asimptomatici, cu un grad de stenoza carotidiana de cel putin 70 % si care prezinta si alti factori de risc pentru accidentul scular cerebral .
Sunt in curs patru studii clinice (citate de 86) (VETERANS ADMINISTRATION-VA - ASYMPTOMATIC, CASANOVA. MAST si ACAS). care urmaresc beneficiile endarterectomiei carotidiene la bolnavi asimptomatici cu stenoza carotidiana semnificati hemodinamic, pe langa un tratament profilactic cu aspirina si pe langa tratamentul factorilor de risc pentru ateroscleroza (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hiperlipoproteineniia. fumatul etc), in vederea reducerii incidentei atacurilor ischemice cerebrale tranzitorii ipsilatcralc. a incidentei ischemiilor in teritoriul retinian si a infarctelor cerebrale.
Riscul in endarlerectomia carotidiana este embolia cerebrala. Dupa unii autori , morbiditatea si mortalitatea in endarterectomia carotidiana este sub 3 %. Pentru a urmari mai bine evolutia bolnavilor in cursul interventiei chirurgicale, se prefera anestezia regionala. Se pare ca morbiditatea este mica si depinde foarte mult de experienta chirurgului si a tehnicii ancsteziologice,In studiul clinic "VA" (citat de 86), s-au grupat bolnavii in doua loturi, 211 bolnavi au fost tratati cu aspirina si endarterectomic carotidiana; 233 bolnavi au fost tratati numai medical, incidenta accidentului scular cerebral ipsilateral a fost de 4,7 % in grupul de bolnavi la care s-a intervenit chirurgical, fata de 9.4 % in grupul de bolnavi tratat exculsiv medical. Nu au fost diferente semnificative privind mortalitatea si incidenta de accident scular cerebral, in primele 30 de zile postoperator.
Kistler si colab. subliniaza ca tratamentul chirurgical al bolnavilor cu stenoze unilaterale de artera carotida interna a redus incidenta atacurilor ischemice tranzitorii si a accidentelor sculare cerebrale, ativ cu incidenta lor la bolnav ii fara tratament chirurgical. in schimb, bolnavii cu stenoze carotidiene semnificative la nivelul unei carotide, care au prezentat si semne de ocluzie pe artera carotida contralaterala sau in teritoriul poligonului Willis. au un risc intraoperator pentru accidentul scular cerebral mult mai mare. Bolnavii cu cardiopatie ischemica activ a. de tipul anginei pectorale insile sau dupa un infarct miocardic recent (6 luni), ori cu manifestari de insuficienta cardiaca reprezinta contraindicatii pentru endarterectomia carotidiana.
Recent s-a initiat un studiu care arc trei obiective principale: a) identificarea unor subgrupe de bolnavi cu stenoza asimptomatica de carotida si risc de accident scular cerebral ipsilatcral mai mare de 4 %pc an: b) identificarea unor subgrupe de bolnavi cu stenoza asimptomatica de carotida si risc de accident scular cerebral ipsilateral mai mic de 1 % pe an si c) identificarea si standardizarea celor mai antajoase metode de cercetare noninzi care sa asigure punctele a) si b). Studiul este multicentric, sub auspiciile Uniunii Internationale de Angiologie si este denumit "ASYMPTOMATIC CAROTID STENOS1S AND RISK OF STROKE. IDENTIFICATION OF A HIGH RISK GROUP (ACSRS)" (70.a). (70.b). Identificarea subgrupelor de bolnavi "cu risc inalt" pentru un accident scular cerebral ischemic permite selectionarea acelora la care beneficiile endarterectomiei carotidiene profilactice sunt maxime. Sunt luati in studiu bolnavii cu stenoze asimptomatice de artera carotida interna mai mare de 50 % si sunt monitorizati clinic si paraclinic o perioada de 5 ani. Sunt necesare precizarea gradului stenozei (exprimata procentual), caracterizarea ecogenicitatii placii, precizarea reactivitatii cerebrosculare la inhalarea de C02 5 %, detectarea computer-tomografica a unor eventuale infarcte cerebrale "silentioase" ipsilateralc si identificarea unei eventuale progresiuni a stenozei. Cercetari de etapa au silit ca stenoza asimptoniatica de carotida este un marker de ateroscleroza si reprezinta in primul rand un risc de infarct miocardic acut in al doilea rand un risc de accident scular cerebral ischemic si in al treilea rand un risc de tulburari ischemice in alte teritorii si organe. O data cu cresterea gradului de stenoza, creste si riscul la evenimente ischemice cerebrale. Pacientii asimplomalici, cu stenoza sub 50 %, au un risc mai mic de accident scular cerebral ischemic. in schimb, cei cu stenoza mai marc de 75 % au un risc anual de accident scular cerebral de aproximativ' 3-5 %. Pentru acesti bolnavi riscul anual de infarct miocardic acut este mai mare (5-9 %) (12b). Progresiunea rapida a leziunii arteriale asimptomatice determina cresterea riscului la evenimente neurologice ischemice. Modificarile de ecogenitate a placii sunt semne de insilitate si constituie risc de ischemii cerebrale acute. De asemenea, depistarea computer-tomografica a leziunilor cerebrale hipodense la bolnavi cu stenoza de artera carotida interna si antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu denota un risecrescut pentru manifestari ischemice cerebrale ulterioare.
In concluzie. in prezenta unor sufluri carotidiene asimptomatice, masurile de profilaxie primara a accidentului scular cerebral vor consta in:
a tratamentul factorilor de risc asociati suflului carotidian asimptomatic (tratamentul hipertensiunii arteriale, ahiperlipoproteincmiei, diabetului zaharat, abandonarea fumatului, evitarea supragreutatii). O mentiune speciala necesita tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienti cu stenoza de carotida la care trebuie evitat un tratament antihipertensiv agresiv, hipotensiunea arteriala fiind in aceste cazuri factor precipitant pentru ischemia cerebrala acuta;
a instituirea tratamentului profilactic cu aspirina (325 mg/zi);
a consultul si colaborarea cu specialistul angiolog si chirurgul scular pentru precizarea oportunitatii instituirii endarterectomiei carotidiene pentru profilaxia primara a accidentului scular cerebral, prin cantarirea riguroasa a raportului risc/beneficiu.

Substratul anatomopatologa al accidentelor sculare cerebrale nu este numai ateroscleroza. embolia si disectia de perete arterial. Substratul morfopatologic al unui accident scular cerebral il poate constitui si inflamatia de perete scular dinlr-un context infectios sau printr-un mecanism imun.