Cefaleea, adeseori cronica sau recurenta, este o acuza frecvent intilnita; la cei mai multi pacienti are fie origina vasculara (migrena), fie se datoreaza tensiunii musculare (contraclurii musculare). Cefaleea recurenta de orie tip poate fi unilaterala sau generalizata. De obicei, migrena are un aspect stereotip (clasic, comun si "in ciorchine" sau "in rafale"). in elul 4-l este prezentata o clasificare a cauzelor de cefalee.
Cefaleea poate aparea ca rezultat al: (I) distensiei, tractiunii sau dilatarii unor artere intracraniene sau cxlracranicne; (2) tractiuni sau deplasari ale unor vene intracraniene sau ale invelisului durai al acestora: (3) compresiunii, tractiunii sau inflamatiei unor ner cranieni sau spinali superiori; (4) spasmului, inflamatiei sau traumatismului muschilor cranieni sau cercali; (5) iritatici meningeale (infectie sau hemoragie subarahnoidiana); (6) infectiei sau congestiei sinusurilor paranazale; (7) leziunilor care afecteaza oasele craniului (infectii sau tumori); (8) presiunii intracraniene crescute sau scazute.

Clasificarea cefaleelor

Migrena

A. Migrena comuna

B. Migrena clasica

C. Migrena in ciorchine

De tensionare (prin contractiira musculara)

Boli cerebrovasculare

A. Hipertensiune

B. Hemoragie subarahnoidianS

C. Malformatii arterio-venoase P. Arterita (artera temporala)

Iritatie meningcala

A. Meningita (bacteriana sau rala)

B. Encefalita

Modificari ale presiunii intracraniene

A. Scaderea presiunii intracraniene (cefaleea post PL)

B. Cresterea presiunii intracraniene /. Tumora cerebrala

2. Tromboza de sinus venos

3. Hipertensiune intracraniana benigna (pseudotumoare cerebrala)

Post-traumatice

Diverse

A. Post-coitum

B. Post-ebrioasa

C. Afectiuni sinusale (sinuzitelc) si oculare (glaucom)

D. Tuse

E "Piolct"

E "inghetata"

GENERALITATI Calitatea, localizarea, durata si orarul cefalcci, ca si conditiile care o produc, intensifica sau amelioreaza, sint dale care trebuie luate in considerare. Cu exceptia arterilei temporale si a nevralgiei occipitale, examenul fizic al capului este rareori ulii.

MIGRENA
MIGRENA CLASICA Debuteaza de obicei in copilarie, adolescenta sau la adultul tinar. Au fost descrise si crize cu debul la adulti peste 50 de ani.
Migrena esle mai frecventa la femei si la persoane cu antecedente familiale de migrena. Triada clasica este: seoioame sau scintilatii zuale, cefalee pufsaloric unilaterala (fie pe partea dreapta, fie pe cea stinga), insolite de greata si varsaturi. Crizele dureaza 2-6 ore. si se amelioreaza dupa somn. Crizele pol fi declansate i\c n. brinza, ciocolata, anticonceptionale, stres, efori fizic sau calatorii.
MIGRENA COMUNA Cefalee unilaterala (alternativ, de pe o parte pe alta) sau bilaterala, cu greturi, dar rareori insotite de varsaturi sau acuze zuale. Mai frecventa la femei. Debutul este mai insidios decit al migrenei clasice, iar durerea se generalizeaza si poale dura citeva ore sau zile. De cele mai multe ori esle in combinatie cu sau degenereaza in cefalee de tensiune, iar diferentierea este dificila.
MIGRENA "IN CIORCHINE" SAU "IN RAFALE" Caracterizata prin dureri cu caracter de arsura, recurente, unilaterale, reiroorbitale, nocturne. Aspectul tipic apare la barbatul linar (90%), care este trezit dupa 2 4 ore de somn, de o durere severa, insotita de lacrimare unilaterala si congestie nazala si conjunctivala. Acuzele zuale, greturilc si varsaturile silit rare. Criza dureaza 20-60 de minute, apoi cedeaza brusc, dar reapare la aceeasi ora in noptile urmatoare sau de mai multe ori in 24 de ore, timp de citeva saplamini ("in ciorchine"). Dupa un interval de remisiune de citeva luni sau ani, poate aparea un nou episod de cefalee "in ciorchine". Un anevrism granular al arterei cerebrale poate mima durerea retroorbitala.

CEFALEE PRIN CONTRACTURA MUSCULARA (DE TENSIONARE)
Debuteaza cel mai adesea in adolescenta sau la adultul tinar; nu are caracter familial. Durerea este bilaterala, generalizata, bitemporala sau suboccipitala; resimtita ca presiune sau ca o banda constrictiva, dar poate avea si caracter pulsaloriu. Greata si varsaturile sinl rare; fara congestie nazala si lacrimare. Tinde sa apara dupa-amiaza sau seara, in relatie cu stresul. Cefalcea poate persista ore sau zile.

ALTE TIPURI DE CEFALEE Sl DURERI FACIALE

Cefalcea asociata unei infectii a SNC este de obicei insotita de febra si redoare de ceafa. Diagnosticul de arterita temporala este dat de cefaleca unilaterala sau bilaterala insotita de pierdere a vederii aparuta la rslnici (rareori si la pacienti mai tineri): cu artere temporale sensibile, dilatate si teza de sedimentare a eritrocilclor accelerata. Diagnosticul si terapia precoce sinl esentiale pentru pastrarea vederii (compromisa datorita ischemiei nervului optic). Cefalcea dupa punctie lombara esle cauzata de presiunea intracraniana scazuta si cedeaza spontan dupa 5 7 zile. Hipertensiunea provoaca rareori cefalee. Presiunea intracraniana crescuta de orice cauza poate induce cefalee severa. insotita de obicei de greturi si varsaturi. Cefalcea post coitala esle de obicei benigna, dar trebuie diferentiata de cefalcea produsa de hemoragia subarahnoidala.
HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA BENIGNA Femei obeze sub 40 de ani; presiune a I.CR crescuta. Iara semne neurologice de focar, cu CT si RMN normale. Se trateaza cu acelazolaniida. punctii lombare repetate sau. in cazuri severe, cu fcneslratie a nervului optic.
CEFALEE CU DEBUT DUPA VIRSTA DE 50 DE ANI Sugereaza arterita temporala (biopsie pozitiva pentru arterita cu celule gigante), tumora cerebrala (modificari de personalitate, varsaturi, edem papilar, semne neurologice de focar), hematom subdural (traumatism recent, modificari de constienta).
NEVRALGIE TRIGEMINALA Durere lancinanta. care dureaza IO 30 s, cu localizare unilaterala, cel mai adesea pe ramura mandibulara sau (mai rar) maxilara a nervului irigemen. Durerea apare dupa rsta de 50 de ani. Zona de declansare a durerii fiind localizata pe gingii sau obraz, poale duce la limitarea alimentarii. Examenul neurologic este normal. O durere similara aparuta la persoane tinere, poate indica scleroza multipla, anevrism sau alta anomalie vasculara sau ncurinom trigeminal. Tratamentul cu carbamazepin este eficace de la inceput la aproape doua treimi din pacienti. Doza terapeutica variaza de la 600 la I 400 mg pe zi. Durerile recurente sau refractare la tratament se trateaza chirurgical prin sectionarea nervului.
NEVRALGIA POSTHERPETICA (ZOSTERIANA) Durere aparuta dupa o eruptie herpetica pe ramura oflalmica, maxilara sau (rareori) mandibulara, a nerv ului trigemen. Poate fi insotita de pierdere a sensibilitatii dureroase cutanate (anestesia dolorosa). Tratamentul este dificil, dar durerea cedeaza de obicei dupa 4-8 saplamini.
DURERE FACIALA ATIPICA Nu esle limitata la o arie de distributie a unui nerv cranian; generalizata; asociata uneori cu disfunctie a articulatiei lemporo-mandibulare
NEVRALGIA OCCIPITALA Compresie a nervului mare occipital la iesirea din craniu, care produce durere lancinanta unilaterala in regiunea occipitala. Punctul de declansare a durerii localizat de obicei la locul de emergenta a nervului, dureros la palpare. Tratament chirurgical.

PRINCIPII DE TRATAMENT AL CEFALEEI

1. Silirea diagnosticului clinic.

2. Dupa diagnosticare, initierea terapiei functie de frecventa, severitatea si gradul de invaliditatea cefalcei. Tratamentul migrenei poale fi oriental catre indepartarea sau ameliorarea crizelor sau spre profilaxie, daca crizele sint severe si frecvente.
MIGRENA Criza acuta: administrare de ergotamine, singure sau in combinatie cu cofeina sau analgezice (aspirina, acetaminofen, ibuprofen). Tratament precoce cu tartral de ergolamina. I 3 mg per os. repetat la 30 min. piua la 4 6 lete (maximum 6 mg pe zi sau 12 mg pe saplamina). Combinatiile terapeutice sini Cafefgol sau Wigraine, care contin I mg larlral de ergolamina si 100 mg cofeina. Se administreaza doua lete la debutul durerii sau in perioada de aura (daca exista), apoi cile o leta la fiecare 30 de minute, pina la maximum 6 lete. Supozitoarele cu I 2 mg ergolamina pot II utile. Pentru inlaturarea unei crize, poate II necesara administrarea unui al doilea supozitor, dupa 15 -30 min. Daca greata si varsaturile sini severe, poate II utila administrarea de meloclopramid. lOmgsau trimetliobcnzaniid.200mg. urmata de ergolamina. Sumatriptan. I00 mg per os sau 6 mg subcutan. este eficace. Poale fi necesara repetarea dozei, dupa 2 4 ore.
Profilaxie Exista citeva alternative; cel mai adesea esie necesara aplicarea lor succesiva, pentru a gasi terapia cea mai eficace. Se vor trata pacientii care au mai mult de doua sau trei crize severe pe luna. Alternativele sini: propranolol. 60 240 mg pe zi. amitriplilina. 30 I00 mg pe zi (progresiv). valproat. 500 2000 mg pe zi. blocanji de calciu (nifedipin. 10-40 mg pe zi sau verapamil, 120 480 mg pe zi) si metisergide, 4 12 mg pe zi. Nu se va administra metisergide mai mult de 4 6 luni, datorita riscului de fibroza retroperitoncala.
CEFALEEA "IN CIORCHINE" Este eficace profilaxia cu litiu, 600 900 mg pe zi sau prednison. 60 mg doza de atac, cu reducere progresiva timp de 7 zile. F.rgotamina. ( mg cu 1 2 ore inainte de criza, poate preveni episodul zilnic.
CEFALEEA DE TENSIONARE De obicei sint suficiente acetaminofen, aspirina sau ibuprofcnul.
ARTERITA TEMPORALA Prednison in doze suficiente pentru a scadea teza de sedimentare a eriirocitelor (V'SH) la normal (de obicei 60 120 mg pe zi timp de 2-4 saplamini. apoi reducere progresiva, pe masura ce valorile VSII ren la normal). Poale fi necesara continuarea tratamentului luni sau ani de zile