Durerea abdominala poale II generala de numeroase cauze, de la urgente vitale (care ameninta viata bolnavului), la boli cronice functionale sau afectiuni ale diferitelor organe si sisteme. Evaluarea durerii acute impune o rapida trecere in revista a cau/.elor posibile si initierea rapida a unui tratament adecvat. In situatiile mai putin gra, se pol utiliza melodc diagnostice mai amanuntite si care necesita un timp mai indelungat. In elul 3-l sini prezentate cauzele cele mai frecnte ale durerii abdominale.
ABORDAREA PACIENTULUI
Anamneza Foarte importanta Examenul fizic poate II sarac sau derutant, iar testele de laborator si examenul
radiologie dureaza mult si pot sa nu aduca date suplimentare.
Trasaturi caracteriastice ale durerii abdominale Durata si modul de instalare l'ol aduce indicii privind natura si gravitatea, desi crizele abdominale acute se pot instala insidios sau pe fondul unei dureri cronice moderate.
Tipul si localizarea pot sugera natura bolii. Durerea viscerala (datorata dislcnsiei unui organ cavitar) este imprecis localizata si este adesea perceputa in regiunea mediana. Durerea intestinala este de cele mai multe ori colicaliva; cind originea se afla in apropierea vali ileocecalc.
durerea este de obicei localizata periombilical. Durerea cu origine in
colon este perceputa in hipogas-iru si in cadranele inferioare. Durerea din
obstructia biliara sau ureterala este deosebit de intensa (bolnavul "chircii de durere"). Durerea somatica (datorata inflamatiei peritoneale) este de obicei mai patrunzatoare si mai precis localizata fata de regiunea bolnava (de cx.
apendicita acuta, distensia capsulei hepatice, rinichiului sau splinei), accentuata de miscare, imobilizind bolnavul. Zonele de iradiere pot aduce indicii suplimentare: umar drept (origine hepato-biliara). umar sting (splenica), mijlocul spatelui (pancreatica), flanc (
tract urinar proximal). regiune inghinala (genitala sau tract urinar dislal).
Factorii care accentueaza sau amelioreaza durerea Relatia cu mesele (de cx. afectiuni gastrointestinale superioare, biliare, pancrealice, ischemia intestinala), defecatia (boli coloreclale). mictiunea (origine genitourinara sau colorectala). respiratia (originea pleuropulmonara, hepatobiliara), pozitia (boli pancrealice, refluxul gastroesofagian. afectiuni niusculoscheletice),
ciclul menstrual'menarha (origine salpingo-ovariana, endometriala, inclusiv cndomelrioza), efortul fizic (ischemie coronariana/intestinala, afectiuni niusculoscheletice), medicatia/alimcnte specifice (
tulburari de inutilitate intestinala, intoleranta alimentara, reflux gastroesofagian. porfirie,
insuficienta suprarenala, cetoacidoza, toxine) si cu
stresul (tulburari de motilitate, dis-pepsii).
Etiologia durerilor abdominale
Proces inflamator al muschilor sau mucoaselor organelor cavilare: boli dispeptice (ulcere, eroziuni, inflamatii), gasirita hemoragica, reflux gastro-esofagian, apendicita, dirticulita, colecisiita, colangita, boli inflamatorii ale
intestinului (boala Crohn.
colita ulceroasa, boala Belite!). gastroenterita infectioasa. limfadenita mezenterica. colita, eistita. pielonefrita
Spasm sau distensie viscerala: Obstructie intestinala (aderente, tumori, invaginatii), obstructia si imllamatia apendieelui cecal, hernie strangulata, sindrom de colon iriil (hipertrofie musculara si spasm), obstructie biliara acuta,
ocluzie a duetului pancreatie (pancreatita cronica, calcul), obstructie ureterala (calcul renal, trombus). ocluzie a trompelor uterinc (
sarcina tubaia)
Afectiune vasculara: Boala Irombocmbolicu mezenterica (arteriala sau -noasa). disectie sau ruptura arteriala (do ex.
anevrism de aorta), ocluzie prin presiune externa sau torsiune (de ex. volvulus, hernie tumora, invaginatie). hemoglobinopatie (de ex.
anemie Cootey)
Dislensie sau inflamatic a suprafetelor viscerale: Capsula hepatica (hepatita, hemoragie, tumora, sindrom Budd-Chiari, sindrom Kitz-Hugh-Curtis), distensie a capsulei
renale (tumora, infectie, infarct, ocluzie noasa). distensie a capsulei splenice (hemoragie, abces, infarct), pancreasului (pancreatita, pseudochist. abces), ovarului (hemoragie intrachistica, sarcina ectopiea. abces)
I ii (lama tie peritoneala: Infectie bacteriana (organ perforat, boli inflamatorii pelvine. ascite infectate), infarct intestinal, iritatie chimica, pancreatita, organ perforat (in special stomac si duoden, "mittclschmerz" - durere in "mijlocul abdomenului"), reactie inflamatorie (abces incinat, inclusiv dirticulita, infectie sau inflamatic pleuro-pulmonara), scrozita (boli de colagen, vasculare,
febra familiala mediteraneana)
Afectiuni ale peretelui abdominal: Traumatisme, hernii, infectii sau inflamatii musculare,
hematoame (traumatice, post-terapie anticoagulanta). tractiuni mezenterice (aderente)
Toxine: Intoxicatie cu plumb, muscatura de paianjen vaduva neagra
Afectiuni meolice: Uremie, cetoacidoza (diabetica, alcoolica), criza addisoniana. porfirie. angioedem (deficit de esteraza C|),
sevraj la narcotice
Afectiuni neurologice: Herpes zoster, es dorsalis, cau/algie. compresie sau inflamatic a radacinilor spinale (de ex. artrita, hernie de disc, tumora, abces). cauze psihice
Durere iradiata: De la inima, plamini, esofag, organe genitale (de ex. ischemie cardiaca, pneumonie, pneumotorax. embolie pulmonara, esofagita,
spasm esofagian, ruptura esofagiana) maiorii, infectii, malabsorbtie.
tumori sccrctanle, ischemic, afectiune genitourinara). disuric'hemaluric'leucorec sau scurgeri penienc (genitourinara). heinatoehezia (colorectala. urinara), afectiuni cutanate, articulare, oftalmiee (boli inflamatorii, infectii
virale sau bacteriene).
Factori pretlispozanti Antecedente familiale (boli inflamatorii, (umori, pancreatita),
hipertensiune (ischemie),
diabet zaharat (tulburari de inotililatc. cetoacidoza). boli ale tesutului conjunctiv (tulburari de motilitate. scrozita).
depresie (tulburari de motilitate, (umori),
fumat (ischemie), abandonarea fumatului in antecedentele recente (boli inflamatorii), alcool (tulburari de moti-lilale, afectiuni hepalobiliare, pancreatice, boli dispeptice).
Examenul fizic Examenul abdomenului: leziuni sau cicalrici postlrau-matiec si/sau postoperatorii; dislensie abdominala, metcorism sau ascita; sensibilitate la compresic/decomprcsie, iradiata; dimensiunile ficatului si splinei; formatiuni tumorale. garguismente intestinale, auscultatic intestinala modificata, hernii, formatiuni arteriale. Examinare rectala: formatiuni tumorale, sensibilitate la palpare. prezenta singelui (vizibil sau ocult). Examinarea pelvina la femei este esentiala. Examen general: semne de insilitate hemo-dinamica, tulburari acido-baziec. deficiente nutritionale, coagulopatii, boli arteriale ocluzi . semne de afectiune hepatica, disfunctie cardiaca, limfadeno-palic. leziuni cutanate.
Examinari de rutina, radiologice si de laborator Indicatiile sini in functie de aspectul clinic (in special intensitatea durerii, rapiditatea debutului). Pot consta in: heinoleucograma, electroliti serici, indici de coagulare, glicemic, teste biochimice hepatice, renale, ale functiei pancreatice; radiografii toracice pentru detenninarea prezentei unor afectiuni ale inimii, plaminilor, media-stinului si pleurei; ECG este utila pentru excluderea unei dureri iradiate de origine cardiaca; radiografii abdominale pe gol, pentru decelarea deplasarilor si distensiei intestinale, imagini hidro-aerice, pneumoperitoneu, dimensiunilor hepatice sau unorcalcificari intraabdominale (
calculi biliari, renali, pancreatita cronica).
Examene speciale Pot fi ultrasonografla abdominala (cea mai utila pentru vizualizarea canalelor biliare, cii biliare, ficatului si rinichilor); tranzit baritat (ingestie de bariu, imagini seriatc ale tractului
gastric superior, tranzit prin intestinul subtire, clisina baritata); endoscopic gastrointestinala superioara, sigmoidoscopie sau colonoscopie; CT sau RMN, colangiografie, angiografie. scanare cu radionuclizi. in anumite cazuri, eslc necesara
biopsia hepatica.
panercatica sau a unei tumori abdominale, laparoscopie si, uneori, laparotomie
explora torie.
DUREREA ABDOMINALA ACUTA, CATASTROFICA
Durerea abdominala intensa, cu debut acut sau asociata cu sincopa, hipo-tensiune sau aspect toxic al pacientului, necesita o evaluare rapida, dar sistematica. Se vor aa in dere obstructia, perforatia sau ruptura unui organ cavitar, disectie sau ruptura a unor vase sanguine mari (in special
anevrismul de aorta), ulcerele, infectia, cetoacidoza si criza suprarenaliana.
Scurta anamneza si examen fizic Vor urmari prezenta hipotermici, hipernlilatiei. cianozei. sensibilitatii abdominale la compresie sau decom-presie, prezenta unei formatiuni abdominale pulsatile, a zgomotelor intestinale, ascitei. singclui reclal. sensibilitatii rcclalesau Del vine si semnelor de coagulopalie. Teslele de laborator necesare sint: hematocrit (poate li normal in
hemoragiile acute sau crescut in deshidratari), numarul de leucocite, gaze sanguine arteriale, cleetroliti serici, azotemic, crealinina, glucoza, lipaza sau amilaza, analiza urinei. Examinarile radiologicc cuprind radiografii abdominale in ortostalism si in dccubil dorsal (daca ortoslatismul nu este posibil, decubit lateral sting) pentru aprecierea calibrului intestinal si prezentei aerului liber intrapcritoneal. radiografie transrsala laterala, pentru estimarea diametrului aortic. Paraeenteza abdominala (sau lava jul peritoneal, in cazul traumatismelor) pentru delectarea semnelor de hemoragie sau
peritonita spontana. Ultrasonogralia abdominala (atunci cind este rapid disponibila) pentru semne de abces, colecistita. hcmalom si pentru determinarea diametrului aortic.
Terapia de urgenta Va consta in corectia volemiei prin introducerea de
lichide intranos, corectarea dezechilibrelor acido-bazice gra, evaluarea necesitatii unei interntii chirurgicale de urgenta; urmarirea amanuntita a pacientului, cu reexaminari frecnte (de catre acelasi examinator, atunci cind este posibil), este esentiala. Analgezicele opioide vor fi evitate in cursul silirii diagnosticului si a atitudinii terapeutice, deoarece administrarea acestora poate masca semnele bolii si intirzia o interntie necesara.
