PREZENTARE
/. Heinatemeza: Singe sau singe alterai ("zat de cafea") eliminat prin rsatura; indica hemoragie proximal de ligamentul lui Trcitz.
2. Melena: Eliminare de singe modificat (negru) prin rect (pentru un scaun melcnic sint necesari > 100 ml singe); indica de obicei singerare proximal de ligamentul lui Treitz, dar poale fi si dislal, pina la nivelul colonului ascendent; pseudomelene pot fi produse de fier, bismulh, lemn-dulce, sfecla, afine, carbune.
3. Hematochezia: Singe rosu sau maroniu eliminat prin rect: indica de obicei hemoragie dislal de ligamentul lui Trcitz, dar poate fi datorata si unei singerari rapide in regiunea superioara a traclului GI (> l 000 ml).
4. Test de singerare fecala oculta pozitiv ( cap. 136).
5. Anemieferipri ( cap. 134).
Modificari hemodinamice O scadere a TA in ortostalism cu mai mult de 10 mm Hg, indica de obicei o reducere a volumului sanguin cu > 20% (A sincopa, ameteli, greturi, transpiratii, sete).
Soc TA sistolica < 100 mm Hg indica de obicei o reducere a volumului de singe cu > 30% (A paloare, tegumente reci).
Modificari de laborator Hcmatocritul poate sa nu reflecte volumul de singe efectiv pierdut, datorita echilibrarii intirziate cu lichidul extrascular. Leucocitoza si trombocitoza moderate. In singerarile GI superioare, se gasesc frecvent nivele crescute ale azotului ureic sanguin.
Semne de prognostic rezert Virsta peste 60 de ani, boli asociate, coagulopatii, imunosupresic, soc, singerari repetate, deebutul hemoragiei in spital, singerari datorate ricelor, semne endoscopice de singerare recenta [de ex. "s vizibil" la baza unei
ulceratii ( mai jos)].
HEMORAGIILE GI SUPERIOARE
CAUZE Frecvente Ulcer peptic,
gastrita (alcool, aspirina, AINS, stres), esofagila, ruptura Mallory-Weiss (ruptura a mucoasei la jonctiunea gastro-esofagiana. datorita efortului de voma), rice gaslroesofagicne.
Mai putin frecvente Singe inghitit (epistaxis); neoplasm esofagian, gastric, intestinal; tratament anlicoagulanl sau fibrinolitic; gaslropatie hipertrofica (boala Menctrier);
anevrism aortic; fistula aorlocnterica (prin grefa aortica); malformatie AV; lelangiectazii (sindrom Osler-Rendu-Weber); leziune Dieulafoy (s submucos eclalic); sculila; boli de colagen (pseudoxantoma elaslicum. sindrom Ehlers-Danlos); discrazii sanguine; neurofibrom; amiloi-doza: hemobilic (origine biliara). EVALUARE Numai dtipd reanimare hemodinamica ( mai jos).
a Anamneza si examen fizic: Medicamente (riscul de
hemoragii GI superioare si inferioare esle crescut de aspirina si AINS).
ulcer in antecedente, alte singerari in antecedente, anlecedentc familiale, semne de ciroza, sculila etc.
a Aspirai nazo-
gastric pentru decelarea singelui, in cazul in care originea superioara nu esle Clarificata prin anamneza; poate fi fals negativ daca singerarca a incetai.
a lindoscopie superioara: Exactitate > 90%; permite vizualizarea locului hemoragiei si da posibilitatea interventiei terapeutice; este obligatorie in caz de suspiciune de rice , fistule aortoenterice; permite identificarea "sului vizibil" (arlera proeminenta in craterul ulceros), care semnifica risc mare (= 50%) de repetare a singerarii.
a Radiografie cu bariu a Iractului GI superior: Exactitate = 80% in identificarea unei leziuni, desi aceasta nu confirma sursa singerarii; allernali accepila la endoscopie, in singerari cronice de mica intensitate.
a Arteriogralle mezenlerica selecti: Atunci cind singerarea intensa impiedica examenul endoscopie.
a Scanare cu radioizotopi (de ex. hematii sau
albumina marcate cu 99mTc); utilizata in principal ca Iest de screening pentru estimarea fezabilitatii artenografiei in
hemoragiile intermitente cu origine neclara.
HEMORAGIILE GI INFERIOARE
CAUZE Leziuni anale (hemoroizi, fisuri), traumatisme rectale, proctita. colila (
colita ulcerati, boala Crohn, colita infectioasa,
colita ischemica), polipi colici, carcinom colic, angiodisplazie (ectazie sculara), diverticuloza, inginatie. ulcer solilar. discrazii sanguine, sculita, boli de colagen, neurofibrom, amiloidoza, anticoagulanle.
EVALUARE
a Anamneza si examen fizic.
a Anoscopie si sigmoidoscopie: Exclud hemoroizi, fisura, ulcer, proctita, neoplasm.
a Aspirat nazo-gastric (daca exista suspiciunea unei surse GI superioare, este recomandabila endoscopia superioara).
a Clisma barilala: Nici un rol in hemoragiile active.
a Arteriogralle (necesita o rata a singerarii > 0,5 l/min; poale necesila test anterior de scanare cu radioizotopi, ca mai sus): Sileste sediul hemoragiei sau prezenta unei scularizatii anormale.
a Coionoscopie: Adesea testul de clectie. dar poale II imposibil de efectuai daca
hemoragia este masi.
a Explorare chirurgicala (in ultima instanta).
HEMORAGII CU ORIGINE NEPRECIZATA Adeseori sursa esie in intestinul subtire. Optiuni: radiografie cu enleroclizma a
intestinului subtire (radiografie barilala atenta, via inlubalie perorata a intestinului subtirel, scanare Meekel. enteroseopie(endoscopie a intestinului subtire), laparotomie explo-ralorie eu enteroseopie inlraoperalorie.
CONDUITA TERAPEUTICA
Acces venos eu ac mare (14 18); linie venoasa centrala la pacientii cu singerari majore si la cei cu
boli cardiace: monitorizarea functiilor vitale, diure/ci. hemalocritului (scaderea poale fi inlirziata). Laj gastric cu beneficii neclare, in afara curatarii stomacului inaintea endoscopiei; solutiile saline inghetate pot li/a cheagurile, este preferabila apa simpla la temperatura camerei. Poale fi necesara intubarea. pentru pastrarea cailor aeriene.
a Tipizare si testare incrucisata a compatibilitatii (pentru singerarile majore. 6 unitatii.
a Interventie chirurgicala in expectati.
a Sustinerea tensiunii arteriale cu
lichide izotonc (normal saline), albumina. plasma proaspata congelata la cirotici. apoi masa eritrocilara daca este disponibila (daca singerarea este masi, singe lotal); se mentine Ht la > 25-30.
a La cirolicii cu coagulopatii - plasma proaspata congelata si vitamina K (10 mg se sau i.v.).
a Calciu i.v. (de cx. pina la IO 20 ml gluconat de calciu 10% i.v. in 10 15 min), daca calciul seric scade (datorita transfuziei de singe citratat).
a Tratamentul medicamentos empiric (antiacide, blocanti ai receptorilor H-2, omeprazol) cu beneficiu neclar; piopranolol sau nadolol in doze suficiente pentru a produce beta-blocare, reduce riscul de singerare recurenta sau initiala din ricc(nusc utilizeaza in singerare acuta); etinilcstra-diol norelisteron (0,05/1 mg p.o. qd), poate preveni singerarile recurente din malformatii sculare Gl, in special la pacientii cu
insuficienta renala cronica.
a Masuri specifice: Varice: Vasopresina i.v. (0.4-0,9 U/min) cu nitroglicerina i.v.. sublingual sau transdermic. pentru a mentine TA sistolica > 90 mm Hg. tamponada cu sonda Blakemorc-Sengstaken. sclerozare endosco-pica sau ligaturare in banda ( cap. 120);
Indicatiile interventiei chirurgicale de urgenta: hemoragie prelungita sau
care nu poate fi controlata, singerare repetata severa, fistula aortoenlerica.
Pentru hemoragii din rice inabordabile, se opta pentru sunt porlo-
sislemic inlrahepalic transjugular (SPSIT).
