VIRUSURILE HERPES SIMPLEX
Gcnomul \ irusului herpes simplex este o molecula liniara, dublu fi lamentara de ADN, care codifica mai mult de 60 de produse genetice. Din intreaga seci enia ADN a virusurilor VHS-l si VHS-2, cam 50% este omologa. Infectarea Cu VIIS a unor celule neuronale nu duce la moarlea celulei; genomurile virale sinl mentinute de catre celula intr-o stare de depresie, denumita latenta. Procesul de actire a genomului viral, care conduce la multiplicare virala si produce leziuni recurente, se numeste ivnciiniiv.
PATOGENE Contactul virusului cu suprafetele mucoase sau leziunile cutanate permite patrunderea acestuia si inceperea replicarii in celulele epidermice si dermice Infectarea terminatiilor nerv oase senzoriale sau autonome se poale produce cu sau Iara le/iuni clinic aparente. Initial, replicarea virusului are loc in ganglionii nervosi si in tesutul nervos contiguu; raspindirca are loc prin nerv ii senzitivi periferiei. Mecanismul reactirii nu este cunoscut, dar stimuli cum sinl lumina ultravioleta, supresia imunitara sau traumatismele legumentare sau ganglionarc. sint asociati eu reactirea,
EPIDEMIOLOGIE Infectia eu VHS-l esle contractata mai frecvent si la virste mai mici decit infectia cu VHS-2. in decada a cincea de viata. > 90% dintre adulti au anticorpi la VHS-l. Anticorpii la VHS-2 nu sinl delectati de obicei pina la pubertate: prelenta riaza cu grupul populational studiat in populatiile din elinieile de obsielrica si ificare familiala. 20 30",, dinire femei au anticorpi la VHS-2. desi numai 10% au antecedente de le/iuni genitale. La adultii investigati in elinieile de boli contagioase, prelenta anticorpilor VHS-2 esle de 50%. Perioada de incubatie riaza de la I la 26 de zile I media 6-8 zile). VHS poate fi transmis prin contact cu leziuni active sau cu un excretor asimplomatic. Transmiterea este mai eficienta de la leziunile active. MANIFESTARI CLINICE Infectii oro-faciale Cele mai frecvente manifestari clinice ale primului episod de infectie cu VHS-l. si cele mai prelente la copii si adultii tineri, sint gingivostomatita si faringita. Seninele si simptomele clinice sint febra, slare generala de rau. mialgii. dificultatea de a minca. inilitaie si adenopalie cervicala, care pot dura 3-l4 zile. Leziunile pot afecta palatul moale si cel dur. gingiile, limba, buzele sau fata. Reactirea poate duce la excretie simptomatica, ulceratii ale mucoaselor bucale sau ulceratii hcrpeticC ale marginii rosului buzelor sau ale tegumentului fetei. La pacientii cu imunosupresie, inclusiv la cei cu SIDA. se pot dezvolta inflamatii severe ale mucoaselor datorate VHS. Pacientii cu eczema pot dezvolta leziuni oro-faciale severe (eczema hcrpelicum). uneori cu diseminare viscerala. Eri-temul multiform este asociat infectiilor eu VHS.
Infectiile rectale si perianale VI (S-l si VHS-2 pot produce infectii rcctale si perianale. Simptomele de proctita cu VHS sint durerile anoreetalc. scurgeri, tenesme si constipatie. cu leziuni uicerative ale ultimilor 10 cm distali de mucoasa rectala. Infectiile genitale Vezi cap. 46.
Panaritiul herpetic Simptomele clinice sint edemul, eriiemul si sensibilitatea locala a degetului infectat, care debuteaza brusc, dupa inoculare directa. Leziunile culare sau pusluloase, febra si limfadenila. fac acesta infectie imposibil de deosebit de o infectie piogeniea: debridarca chirurgicala poate exacerba afectiunea.

Herpes gladiatorum Infectiile mucocutanate cu VHS la nivelul toracelui, urechilor, fetei si miinilorau fost descrise la luptatorii profesionisti.
Infectiile herpetice ale ochilor in Statele Unite, infectiile cu VHS sinl eea mai frecventi cauza de cecitate corneeana. Keratita herpetica se prezinta cu debut brusc al durerii, incetosarca vederii, chemozis, conjunctivita si leziuni dendrilice corneene, caracteristice. Corioretinila apare la nou-nascuti sau la pacientii infectati cu HIV. de obicei ca manifestarea unei infectii diseminate. Retinila acuta necrozanla esle o manifestare rara. dar gra, a infectiei cu VHS
Infectiile sistemului nervos central si periferic in Statele Unite, encefalita cu VIIS este cea mai frecventa cau/a de encefalita \ irala acuta cu caracter sporadic, fiind responsabila de 10 20% din cazuri, VHS-l produce 95% din cazuri. Distributia pe virste indica virfuri la grupele de rsta 5 30 ani si > 50 de ani. Manifestarile clinice debuteaza acul. cu febra si simptome neurologice focale. in special de lob temporal. Diagnosticul se sileste prin biopsie eneefalica; cea mai sensibila metoda neinzi de diagnostic precoce este decelarea ADN 11VS in LCR. prin l'CR. Tratamentul intravenos cu Acyclovir se incepe dupa silirea diagnosticului de prezumtie. Meningita cu VHS. intilnita de obicei in asociere cu o primoinfectie genitala cu VHS. este o afectiune auto-limitata, cu cefalcc, febra si usoara fotofobie, fara sechele neurologice. Disfunctiile sistemului nervos autonom. in special ale celui din regiunea sacrala, se asociaza atit cu infectiile cu VHS, cit si cu infectiile cu virus ricelo-zosterian. Simptomelc sint amorteala, furnicaturi la nivelul feselor si regiunii perincalc, retentie urinara, constipatie. pleiociloza LCR si impotenta la barbati, si dispar lent, in cite zile sau saptamini. Rareori, infectia cu VHS se asociaza cu mielita transversala, cu paralizie simetrica, rapid progresi, a extremitatilor inferioare sau sindrom Guillain-Barrc. Afectarea sistemului nervos periferic duce la paralizia Bell sau la polinevrita craniana, legata de reactirea infectiei cu VHS-l.
Infectiile viscerale Infectiile viscerale afecteaza de obicei mai multe organe si apar ca rezultat al viremiei. Hsofagita cu VHS se prezinta cu odinofagie. disfagic, durere rctrosternala, scadere ponderala si multiple ulceratii ole, cu baza eritematoasa, cu sau fara pseudomembrane albe. Cel mai adesea esle afectat esofagul distal. Diagnosticul se face numai prin biopsieendoscopica. cu citologie si cultura. Pneumonia cu VHS apare in principal la pacientii cu imunitatea grav compromisa. Pneumonia focala necrozanla apare prin extinderea traheobronsitei herpetice. Diseminarea hemalogena de la leziunile mucocutanate duce la pneumonie interslitiala bilaterala. VHS esle o cauza rara de hepatita. Tabloul clinic este cu febra, cresteri bruste ale bilirubinei si transaminazelor serice si leucopenic. Poale fi prezenta coagularea intras-culara diseminata. Alte mani Testari rare ale diseminarilor sint artrita monoarti-culara, necroza suprarenala, trombocitopenia idiopalica si glomerulonefrita. La pacientii cu imunosupresie, afectarea organelor poate atinge, rareori, glandele suprarenale, pancreasul, intestinul subtire si intestinul gros. madu osoasa.
Infectiile neonatale Nou-naseutii cu virsia < 6 saptamini au cea mai mare frecventa a infectiilor viscerale si sau SNC. Neiratalc, > 70" o din cazurile la nou-nascuti disemineaza sau produc infectii SNC. Ca/urile neonatale se datoreaza aproape intotdeauna contactului cu secretiile genitale infectai a. in timpul expulziei; 70% dinlre ca/uri sini cauzate de VIIS-2.
DIAGNOSTIC Diagnosticul clinic se poale face prin scari licarea bazei ui i leziuni si decelarea de celule gigante niuliinucleate prin preparare Tzan I, sau prin examen citologie care evidentiaza celulele gigante caracteristice sau incluziuni intranucleare. Culturile devin pozitive in 48 96 de ore. Tehni i cum sini IFA, IILISA sau unele tehnici de hibridizare ADN. sint aproape ! i fel de sensibile ca izolarea virusurilor din leziune. PCK poale li chiar mai sensibil. Analiza eiulonucleazei de restrictie a ADN viral poale deosebi VI IS I de VHS-2. Testele serologiee pol decela seroeonversia in infectiile primai.-.

TRATAMENT Vezi elul 64-l.

Infectia cutanennincnasa cu VHS (continuare)

2. VHS ora!-labial
a. Primul episod: acyclovir oral. 20(1 mg de 4 5 ori pe zi.
b. Episoade recurente: acyclovir unguent topic nu arc eficacitate clinica. Acyclovir. 400 mg p.o. bid. inceput inainte de expunere si continuat in perioada expunerii, pentru prevenirea VHS oral-labial recurent asociat expunerii la soare.
3. Panari|iu herpetic: acyclovir oral. 200 mg 5id, timp de 7 10 zile.
4. Proctita VHS: acyclovir oral (400 mg p.o. de 5 ori pe zi), util in scurtarea evolutiei infectiei. La pacientii cu imunodepresive sau in infectiile severe, acyclovir i.v.. 5 mg/kg q8h. poate fi util.

5. Infectii licrpelice oculare

a. Keratita acuta: trifluorofhimidina de uz topic, vidarabina, idoxuridina. acyclovir sau interferon, toate sint benefice. Poate fi necesara debri-darca; steroizii de uz topic pot agra boala.

Infectii VHS ale SNC

A. Encefalita VHS: acyclovir i.v., 10 mg/kg qXh (30 mg/kg zilnic) timp de 10 zile sau vidarabine (15 mg/kg zilnic), scad mortalitatea; agentul preferat este acyclovir.
B. Meningita aseptica VHS: Nu exista studii privind chimioterapia antivi-rala sistemica. Daca se trateaza, administrarea fi i.v.. acyclovir, 15-30 mg/kg zilnic.
C. Radiculopatie autonoma: nu exista studii.
Infectii neonatalc VHS: vidarabine intravenos, 30 mg/kg zilnic sau acyclovir. 30 mg/kg zilnic. Se pare ca nou-nascutii tolereaza dozele mari de vidarabina.
Infectii viscerale VHS
A. Esofagita VHS: optional, acyclovir sistemic, 15 mg/kg zilnic. La unii pacienti, cu forme usoare de depresie imunitara, 800 mg p.o. tid. amelioreaza simptomelc.
B. Pneumonie VHS: nu exista studii de control. Optional, acyclovir sistemic,

15 mg/kg zilnic.

Infectie diseminata cu VHS: nu exista studii de control. Se incerca acyclovir sau vidarabine intravenos. Se prefera acyclovir. din cauza efectelor adverse mai reduse. Nu exista do clare ca tratamentul scade mortalitatea.
Eritem multiform asociat infectiei cu VHS: Obsertii sporadice sug