Obezitatea independenta de hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat nu are loare de factor de risc pentru accidentul scular cerebral ischemic , . Ea devine factor de risc prin asociere cu hipertensiunea arteriala, cresterea ponderala fiind frecvent asociata cu cresterea severitatii bolii hipertensive . . Obezitatea contribuie, de asemenea, la afectarea tolerantei la glucoza . Obezitatea asociata cu hipertensiunea arteriala, hiperlipemia si diabetul zaharat creste riscul pentru accident scular cerebral (1), , .
Studiul de la Framingham (citat de 5) a aratat ca daca supragrculatea depaseste cu 30 % loarea medie, riscul pentru accident scular cerebral creste de 3 ori, in atie cu persoanele normoponderale.
Obezitatea se definsle ca exces de tesut adipos exprimat printr-o greutate relati peste 120 % si printr-un indice de masa corporala (IMC) peste 27,5 kg/m2.
Ca entitate separata s-a diferentiat mai nou obezitatea abdominala. Acest tip de obezitate se apreciaza prin determinarea indicelui abdomino-fesier, care este raportul intre circumferinta abdomenului la nivelul ombilicului si respectiv la nivelul crestei iliace . Valori ale raportului ce depasesc 0,95 la femei si 0,85 la barbati sunt considerate semnificative pentru diagnosticul de obezitate abdominala. Obezitatea abdominala este factor de risc independent pentru cardiopatia ischemica si accidentele sculare cerebrale .In obezitatea abdominala se reduce sensibilitatea la insulina (se modifica raportul intre receptor si talia adipocitului). Ca atare, se reduce utilizarea ei periferica, consecinta fiind hiperinsulinismul. Hiperinsulinismul determina prin hipoglicemie si hiper-fagie crestere ponderala consecuti. Hiperinsulinismul determina cresterea activitatii simpatice si. in consecinta, cresterea catecolaminelor plasmatice. Insulina in exces determina, de asemenea, o reabsorbtie marita de sodiu in tubul contort proximal al rinichiului si hipertrofia musculaturii netede arteriolare. Toate aceste mecanisme sunt implicate in patogeneza hipertensiunii arteriale esentiale, asociate obezitatii abdominale . in obezitatea abdominala exista depunere de tesut adipos in teritoriul splahnic, care este mai disponibil la lipoliza. Prin lipoliza se pun in circulatie acizi grasi liberi care sunt purtati sub forma de lipoprotcine de tip IV si care sunt depozitate in ficat . Excesul de acizi grasi liberi se asociaza cu reducerea clearanceului hepatic al insulinei si cresterea in consecinta a concentratiei plasmatice a hormonului. Faza de hiperinsulinism este urmata de o faza cu insulinemie normala si ulterior de hipoinsu-linism. moment in care se instaleaza diabetul zaharat tip II. Se realizeaza astfel un sindrom mcoli'c care cuprinde hiperinsulinism (insulinorezistenta). intoleranta la glucozaIdiabet zaharat tip II. hipertrigliceridemie. hipertensiune arteriala si obezitate abdominala, sindrom denumit 'Sindromul X meolic". Asocierea intre hipertensiunea arteriala - ateroscleroza - diabet zaharat si obezitate, exceptand insulinorezistenta. a fost descrisa in Clinica Medicala I din Cluj-Napoca inca din 1960 de catre Moga si colab. .
Intr-un studiu suedez (citat de 27) se subliniaza relatia mai mare intre obezitatea abdominala si accidentele sculare cerebrale. Ea se coreleaza cu diabetul zaharat si cu cardiopatia ischemica. in 'The Honolulu Heart Program*' (citat de 1) s-a pornit de la ideca relatiei intre indicele de masa corporala si riscul pentru accident scular cerebral trombembolic. indiferent de existenta altor factori de risc. S-au luat in studiu 1163 de indivizi nefumatori, cu limite de rsta cuprinse intre 55-68 ani. Indivizii cu risc crescut pentru accident scular cerebral prin hipertensiune arteriala, diabet zaharat si alti factori de risc au fost exclusi din studiu. S-a pornit de la premisa ca din cauza relatiei directe a obezitatii cu hipertensiunea arteriala, dislipidemia. intoleranta la glucoza si hiperinsulinemia este dificil de demonstrat ca obezitatea reprezinta un factor de risc independent. Cu toate ca sunt do care demonstreaza rolul obezitatii ca factor de risc independent pentru cardiopatia ischemica, nu existau cercetari similare si pentm accidentul scular cerebral, argument care a stat la baza studiului intreprins de "The Honolulu Heart Program". Din 1163 indivizi, 65 au prezentat accident scular cerebral; 48 de indivizi, reprezentand 74 %. au avut accident scular cerebral trombembolic, 11 bolnavi au a\ait accident scular cerebral hemoragie (17 %) si 9 % au suferit un accident scular cerebral de cauza neprecizata. S-a constatat o crestere a incidentei accidentului scular cerebral trombembolic paralel cu cresterea indicelui de masa corporala (crestere semnificati statistic). Astfel, in gradul I. de obezitate (IMC = 27,5-30 kg/m2), rata accidentului scular cerebral trombembolic a fost de 28,7 %0; in gradul II. de obezitate (30-40 kg/m2), rata accidentului scular cerebral creste la 40-40,7 %o si in gradul III. de obezitate (IMC > 40 kg/m2), incidenta accidentului scular cerebral a fost de 55.4 %o. Concluzia autorilor este ca incidenta accidentului scular cerebral trombembolic creste semnificativ cu cresterea indicelui de masa corporala (IMC) (1).
Hiperuricemia. prin asocierea cu ceilalti factori de risc, si nu prin ea insasi ca factor izolat, are un rol agrant asupra leziunilor de ateroscleroza. Obezitatea, hiperlipo-protcinemia si hipertensiunea arteriala sunt boli obisnuit asociate cu hiperuricemia. Dintre aceste asocieri, obezitatea este cea mai importanta . Hiperuricemia la obezi are ca mecanisme patogenetice hiperproductia de acid uric. alaturi de reducerea excretiei urinare a acestuia . Aceste modificari sunt favorizate si de ingestia cronica de alcool.In concluzie, obezitatea si mai ales obezitatea abdominala sunt factori de risc pentru accidentul scular cerebral. Obezitatea antreneaza o scrie de modificari meolice si se asociaza cu alti factori de risc cardio- si cerebrosculari.
Reducerea greutatii corporale si mai ales reducerea obezitatii abdominale amelioreaza tulburarile meolice complexe pe care aceasta le delennina si reprezinta implicit o masura de profilaxie primara in accidentul scular cerebral. Reducerea energiei de aport si cresterea energiei de consum prin exercitiu fizic sunt metode de scadere ponderala. Dcxfenfluramina (IsolipanS1, Isomeridf) este utila la initierea curei de slabire si poate fi incriminata si in ameliorarea celorlalti factori de risc asociati, precum diabetul zaharat si dislipidemia. Terapia comportamentala poate fi. de asemenea, utila in etapa curei de slabire si ulterior in etapa de mentinere a greutatii corporale .