Diagnosticul este actul esential si de mare responsabilitate a practicii medicale, deoarece el conditioneaza tratamentul. De aceea zeii" l-au pus inaintea acestuia l.
Edificarea diagnosticului care este o stiinta, dar si o arta o re insusirea unor principii esentiale, care trebuie sa stea la baza unei bune pregatiri teoretice si practice a medicului si a caror respectare fereste de greseli. Medicina a ajuns sa aiba, in aceasta privinta, reguli valoroase codificate de vasta ei experienta, acumulata in decursul timpului, care reprezinta pentru gindirea diagnostica un fir al Ariadnei, per-mitind orientarea in labirintul complexitatii loului morbid si evitarea capcanelor pe care i le pun medicului clinica si tehnica.
Pentru a ajunge la diagnostic, medicul trebuie sa prelucreze logic toate datele (obiecti si subiecti), procurate de trepiedul clasic, reprezentat de anamneza, examenul fizic si explorarile complementare. in afara de tehnica corecta de anamneza, de examinare a bolnavului si de cautare a semnelor de boala, edificarea diagnosticului cere si solide cunostinte de patologie si de semiologie clinica, precum si notiuni multiple din alte discipline, mai mult sau mai putin inrudite (fiziologie, fiziopatologie, biochimie etc.). De aceea s-a spus ca in nici o disciplina nu conteaza cultura generala atit de mult ca in medicina.
Luarea anamnezei, care este prima etapa in elaborarea diagnosticului se invata greu, deoarece, in afara de rabdare, cere tact si apropiere afectiva de bolnav. Acesta nu trebuie privit ca un simplu suport" al bolii, ci ca o fiinta suferinda, cu care trebuie sa silim legatura psihologica. Medicul s-a spus de atitea ori nu trebuie sa uite ca ingrijeste nu boli, ci bolnavi. intelegerea psihologica a bolnavului, capacitatea medicului de a se apropia de el sint calitati care pot lipsi chiar si medicilor eruditi. Legatura psihologica cu bolnavul, care este din ce in ce mai mult amenintata sa dispara din cauza tehnicizarii progresi a modicinei, reprezinta un ajutor pretios in silirea diagnosticului. De primul contact cu bolnavul depinde realizarea climatului propice cistigarii increderii lui si a relaxarii lui psihice, care-l face sa se destainuiasca fara retineri, sa-si relateze in amanunt suferinta. Anamneza trebuie sa fie o colaborare activa intre medic si bolnav. Ea obliga la un interogatoriu minutios, bine condus si sistematizat, ordonat, nu facut la intimplare. intrebarile trebuie puse in ordinea importantei lor, cautind a obtine cit mai multe si mai precise informatii si amanunte despre suferinta acuzata de bolnav. Interogatoriul ne procura date privind antecedentele patologice" (personale si eredocolaterale) ale bolnavului, modul de debut al bolii (brusc, lent, insidios), evolutia ei (progresiva, regresiva, cu faze de acalmie si de recrudescenta etc.) si durata acesteia (suferinta acuta, subacuta, cronica). Anamneza orienteaza nu numai asupra sirnptomelor subiecti si functionale, ci in buna parte si asupra celor obiecti ; de asemenea, asupra factorilor favorizanti si chiar asupra etiologici bolii si patogenezei, oonducind indirect spre diagnostic. Numai interogatoriul permite culegerea de detalii importante pentru diagnostic asupra unui simptom subiectiv major (de exemplu, durerea din angor). Analiza, prin interogatoriu, a fiecarui simptom trebuie facuta in raport cu momentul lui de aparitie, cu evolutia lui nicte-merala si sezoniera (durerea ulceroasa) si in raport cu simptomele conexe. Modul de evolutie in cursul zilei a unui simptom poate procura pretioase elemente de orientare diagnostica (de exemplu, astenia simptomatica de suferinta organica se accentueaza seara, pe cind cea conditionata psihoneurogetativ, apare dimineata). Interogatoriul nu trebuie sa omita nimic din ce intereseaza trecutul patologic al bolnavului (tratamente anterioare, interntii operatorii, explorari de laborator si rezulta teilor lor etc), deoarece ele pot aa o mare importanta pentru diagnosticul retrospectiv.In procesul de elaborare a diagnosticului, bolnavul trebuie considerat integral, in contextul lui familial, profesional si social. ,,A dea bolnavul, fara a-i cunoaste conditiile de viata si de munca, este ca si cum ai privi un biet Robinson Crusoe pe insula patului" *. Cunoasterea acestor conditii este foarte importanta, deoarece adesea se descopera in ambianta bolnavului factori patogeni sau de agravare a bolii (noxe profesionale, traume neuropsihice s.a.). Trebuie facut efortul de a cunoaste intregul profil al bolnavului (somatic, endocrin, umoral si neuropsihic).

S-a spus ca inainte medicul dea organele, dar nu creierul, iar neurologul facea inrs. Se stie ca, mai ales bolile zise specific umane", ca hipertensiunea arteriala, astmul bronsic, boala ulceroasa si altele sint conditionate, in mare masura, de factori neuropsihici. Nu trebuie uitat, de asemenea, ca nu exista boli strict locale, ci ca un corp bolnav este bolnav in intregime.
Dialogul cu bolnavul in timpul anamnazei permite medicului sa-si dea seama de personalitatea psihoemotionala a acestuia, de felul cum el isi exprima, isi resimte suferinta. Este de preferat ca, la inceput, bolnavul sa fie lasat sa-si descrie liber simptomele care-J preocupa, medicul internind numai cind el se pierde in detalii minore, fara importanta. Anamneza trebuie facuta numai de medic, nu de personalul auxiliar si, de preferat, neschematizata pe formulare, care oricit ar fi de ample, nu pot cuprinde toate intrebarile, foarte variate si numeroase, pe care le poate suscita fiecare bolnav. Formularul poate fi cel mult un memento, pentru a nu omite unele intrebari. Datele de anamneza nu au totdeauna o valoare absoluta, deoarece unele dintre ele pot fi relatate eronat de bolnav, interpretate gresit sau redate imcomplet, obligindu-ne la un supliment de interogatoriu. Cu cit stiinta si experienta medicului sint mai mari, cu atit el va obtine mai multe informatii din anamneza, care uneori permite a se face un diagnostic retrospectiv, chiar daca lipsesc elementele obiecti, in momentul examinarii bolnavului (de exemplu, diagnosticul de tahicardie paroxistica, de stare alergica, de boala ulceroasa, de angor ele). Nu trebuie uitat ca simptomele subiecti relatate de bolnav, spontan sau la intrebarile noastre, poarta pecetea lui particulara, amploarea descrierii lor nefiind totdeauna in concordanta riguroasa cu importanta factorului determinant. Componenta nouropsihica insoteste adesea bolile cele mai dirse si medicul trebuie sa stie s-o disocieze de substratul real, obiectiv, al tulburarilor, pentru a putea evalua just simptomatologia pe carc-si va baza diagnosticul. Supraevaluand aceasta componenta, putem gresi luind drept nevroza o boala organica, iar subevaluind-o, riscam sa gresim inrs.
Examenul fizic al bolnavului (cercetarea starii prezente) constituie o a doua etapa in elaborarea diagnosticului. Acest examen trebuie sa indeplineasca doua conditii esentiale : sa fie facut corect si complet. Chiar din momentul anamnezei, simptomele acuzate de bolnav si modul lor de evolutie pot da unele sugestii diagnostice, de suferinta de organ sau de aparat, asupra caruia se va indrepta atentia examenului nostru. In modul cum face anamneza si examenul bolnavului se reflecta intreaga personalitate profesionala a medicului, cu viciile si calitatile sale. Datele anamnezei si ale examenului fizic reprezinta foaia de observatie. Aceasta este sectiunea de vizita" a medicului care a intocmit-o si, daca este bine facuta, valoreaza asa cum s-a mai spus mai mult decit o biblioteca. Examenul clinic superficial, necorect, partial, reprezinta o cauza importanta a greselilor de diagnostic sau a diagnosticelor incomplete. in fata unor erori de diagnostic pe care am avut ocazia sa le dem, am ajuns la convingerea ca medicul uita uneori ca in torace exista si pericardul, iar in abdomen si pancreasul.
Dupa anamneza si examenul fizic, medicul are deja, in majoritatea cazurilor, una sau mai multe ipoteze diagnostice, pe baza carora el recurge la instigatiile complementare (radiologice, biochimice etc), pentru a si Ie rifica sau completa.
Rationamentul diagnostic intervine, deci, inainte chiar de a recurge la explorarile de laborator, acestea fiind cerute pe baza unei supozitii diagnostice, sugerate de elinica. in general, primul diagnostic trebuie facut la patul bolnavului. Diagnosticul clinic se impune uneori prin caracterele proprii ale unor simptome (durerea din angor, dispneea din astmul bronsic s.a.) sau prin contextul clinic (circumstantele de aparitie a simptomelor, manifestarile asociate). Prima apreciere clinica care dicteaza orientarea examenelor de laborator este momentul cel mai dificil in care trebuie sa fie prezente in minte toate entualitatile posibile, in care trebuie deosebit ce este sigur de ce este probabil si cintarit just valoarea fiecarui element al anamnezei si al examenului fizic. Sugestia diagnostica o dau exceptional simptomele subiecti (durerea din angor). Cum in general nu exista semne clinice patognomonice, in elaborarea diagnosticului se va confrunta manunchiul simptomatic subiectiv si functional cu datele examenului fizic. Uneori un simptom major poate duce la un diagnostic, aproape de certitudine. Alteori, chiar fara anamneza sau alt examen, privind doar bolnavul, putem pune un diagnostic dupa aspectul exterior al acestuia (boala Basedow, boala Parkinson). Alteori, doua simptome majore pot fi suficiente (hipertrofia tiroidiana + tahicardia, pentru boala Basedow) sau o triada (semnul Argyl-Robertson -f-areflexia tendinoasa -+- durerile fulgurante, pentru es) etc. in general, insa, dintr-un manunchi de simptome, subiecti si obiecti sau functionale -f- generale -f- fizice, se ajunge la diagnosticul clinic (de certitudine sau prezumptie). Boala exprimata doar prin tulburari subiecti si functionale este mai orientatoare pentru diagnostic decit aceea care se manifesta numai prin simptome generale. Acestea, cind sint solitare (cefaleea, ameteala, astenia), angajeaza toata patologia interna, cerind un mare efort diagnostic pentru descoperirea etiologiei. Nu trebuie uitat ca aceleasi simptome pot aa cauze dirse si ca aceeasi cauza poate genera simptome variate. Exceptional, doar un simptom major orienteaza cercetarile complementare. Acest simptom se poate detasa din anamneza (durerea ulceroasa sau de angor) sau din examenul fizic (adenopatii superficiale, splenomegalie etc).
Anamneza, examenul fizic si instigatiile complementare permit culegerea datelor necesare diagnosticului. in fata noianului de informatii obtinute, medicul trebuie sa traga concluzia diagnostica. Pentru aceasta el urmeaza sa confrunte datele clinicii cu ale laboratorului, trebuind uneori, in cazul de discrepanta, sa reconsidere sau sa completeze fie pe primele, fie pe celelalte.

Silirea diagnosticului este un proces de gindire critica, de logica riguroasa, in care trebuie sa intre si un grad de indoiala metodica. Medicul trebuie sa aprecieze, sa diferentieze, sa ierarhizeze si sa integreze toate clementele culese de la bolnav, cautind sa le explice cauza si mecanismul lor de producere. Complexitatea rationamentului diagnostic solicita toate functiile intelectuale fundamentale : perceptie, observatie, atentie, memorie, inductie, deductie, analiza, sinteza, judecata, spirit de corelare etc. Precizarea diagnosticului cere deci medicului o serie de calitati. A face o anamneza si un examen fizic se poate invata, notiunile teoretice se pot insusi prin studiu, dar capacitatea de sinteza, de prelucrare logica a datelor obtinute de la bolnav, pe care se bazeaza diagnosticul, este o calitate intrinseca a medicului. La acelasi grad de stiinta si inteligenta, medicul cu experienta mai bogata are gravate in memorie mai multe ..clisee" clinice diagnostice, la care poate sa raporteze cazul in speta ; el are o capacitate mai mare de a sili corelatii intre acesta si experienta sa anterioara, similara. Asa-zisele jlair" clinic, intuitie" diagnostica, diagnostice subite", fulgurante", instantanee" implica multe cunostinte, bogata experienta si ascutit discernamint. in functie de acestea, bolnavul poate fi o ina de text", o brosura" sau mai mult, dupa cum medicul stie sa-l descifreze.
Faza de sinteza diagnostica este mai dificila decat prima, de cule-gere si de analiza a datelor (o ora de sinteza cere ani de analiza", spunea CI. Bernard). in procesul complex de elaborare a diagnosticului se impleteste gindirea teoretica cu cea practica, notiunea generala, abstracta de boala (din tratate), cu cea particulara, concreta (loul clinic al bolnavului). Datele semiologice (clinice si paraclinice) ale bolnavului respectiv trebuie integrate in cadrul nosologic general al bolii. Studiind bolnavii, clinica aplica patologia la cazuri particulare. Aceeasi boala imbraca aspecte proprii fiecarui bolnav, datorita patrimoniului sau biologic specific, normal si patologic (cistigat si mostenit). Fiecare bolnav reprezinta o speta morbida aparte (fiecare isi are lectia sa"), fiecare este un cumul strict individualizat sui generis de modificari functionale si de structura, prin care se manifesta un lou nosologic specific. Trebuie diagnosticat raspunsul, reactia unui anumit organism, la agresiunea respectiva.
In edificarea diagnosticului, medicul trebuie sa se ridice de la local la general, de la simptom la sindrom si de aici la entitate, la cauza. Tabloul clinic al bolilor poate fi monosindromic sau polisindromic. Limitarea la diagnosticul de sindrom este scuzata numai de necesitate, cind nu putem descoperi etiologia, cunoasterea cauzei fiind scopul suprem ai diagnosticului. Nu trebuie niciodata sa ne satisfaca diagnosticul de organ, de afectiune, ci trebuie sa ne straduim a cunoaste boala generala, care-i sta la baza.

Diagnosticul integral, catre care trebuie sa tindem, include o serie de diagnostice partiale, pe care insa nu totdeauna reusim sa le cunoastem in totalitate. Acestea sint reprezentate de diagnosticul etiologic, patogenic fiziopatologic, de forma clinica si evolutiva. in afara de boala fundamentala, de baza, mai trebuie avuta in dere posibilitatea asocierilor morbide si a' complicatiilor. De asemenea, trebuie cunoscuta starea functionala si morfologica a organului suferind. Uneori poate sa nu fie vorba de o monoetiologie, ci de o polietiologie (constelatie" cauzala). Mai trebuie tinut seama de faptul ca etiologia poate fi, la rindul ei, conditionata, cauza specifica nefiind practic totdeauna cea mai importanta. In stadiul actual al medicinei, necunoscind cauza tuturor entitatilor nosolo-gice, etiologia nu se poate formula totdeauna precis ca in bolile infec-tioase. Uneori, desi intervin mai multi factori cauzali si mecanisme de producere, trebuie sa ne multumim cu mecanismul principal, pentru a delimita o entitate nesologica (de exemplu, diferentierea formelor de hipertensiune arteriala). Cind nu se poate face un diagnostic etiologic sau patogenic, se poate totusi accepta o entitate morbida si fara aceste criterii, pe baza unor manifestari clinice si morfopatologice constante, rificate de experienta indelungata (de exemplu, boala ulceroasa). Cautarea factorului etiologic este insa obligatorie, chiar daca nu-l gasim totdeauna.
In edificarea diagnosticului se vor mai aa in dere si alte criterii care pot fi semnificati, ca : frecnta bolii, dependenta de anotimp (boala ulceroasa), localizarea preferentiala (apicala in tuberculoza pulmonara, pe rsantul inferior al micii curburi in cancerul gastric etc), virsta bolnavului (cancer), sexul (poliartrita cronica evolutiva la femeie, trombangeita obliteranta si spondilita ankilopoietica la barbat etc), profesia (pneumoconioze etc), obiceiurile si abuzurile" (tutun, somnifere, analgezice etc), starea constitutionala etc. Nu trebuie uitat ca, in spatele unei suferinte evidente clinic, poate evolua alta, mascata, adesea in raport cu prima si ca uneori manifestarile din partea unui aparat sau organ nu exprima suferinta lui primitiva, ci poate fi vorba de o ricosare", de un epifenomen al unei boli de fond, nemanifestata evident (sindroamele paraneoplaziee). Organul care tipa" poate fi victima", calaul" fiind in alta parte (varsaturi incoercibile uremice luate drept stenoza pilorica si trimise la chirurg). Se stie ca majoritatea manifestarilor clinice gastrice au punctul de plecare in alta parte (apendice, colecist, colon, sfera genitala a femeii etc).
O data precizat diagnosticul suferintei principale, este necesar sa se sileasca daca nu exista o afectare concomitenta si a altor organe si sisteme. in aceasta privinta, uneori, poate fi vorba de boli generale, indeosebi enzimatice sau meolice, tesutul afectat fiind reprezentat in mai multe organe (mucoviscidoza, colagenozele, ateroscleroza). Alteori, un organ lezat poate coafecta alt organ sau aparat (cordul pulmonar, rinichiul paratiroidian, osteopatia renala etc). O afectare presupusa intr-o glanda endocrina poate fi, de fapt, localizata in alta (sindrom adisonian de origine hipofizara, sindrom Cushing de origine cortico-suprarenala etc.). Clinica moderna pune accentul pe corelatiile dintre? organe si sisteme, care se pot influenta reciproc. Nu trebuie uitate strinsele lor raporturi functionale, interconditionarea lor, prin complexe sisteme de reglare, a caror tulburare a creat noi cadre nosologice (boli de interrelatii).
Ca sa ajunga la diagnosticul pozitiv, medicul trebuie sa treaca in revista toate afectiunile si bolile in care apare simptomul major sau grupul de simptome gasite la bolnav, adica va trebui sa faca intii un diagnostic diferential. Pentru aceasta, el va analiza pe rind aceste simptome, retinind pe acelea care prezinta cea mai mare analogie cu loul clinic al bolnavului in cauza. in acest proces de analiza trebuie sa se ia in consideratie si alte simptome conexe, procedind metodic la confruntarea lor. Rareori se intimpla ca simptomele sa fie asa de precise sau asa de numeroase incit sa nu evoce deeit o singura ipoteza diagnostica. Adesea sinit sugerate mai multe si trebuie decis oare este cea mai probabila. Aceasta cautare a probabilului cere o confruntare a argumentelor si contraargumentelor. Chiar in cazul unei certitudini diagnostice, se vor trece in revista si celelalte posibilitati, pentru a le inlatura. Va trebui avuta in dere nu numai schema teoretica, tipica a unei entitati morbide, ci si toate devierile ei posibile de la loul si evolutia clasica. Nu trebuie gindit, de la inceput la ce este mai rar (fara a pierde din dere si exceptia). Trebuie acordata o mare importanta in edificarea diagnosticului semnelor poziti. Nu ne vom baza pe cele negati deoit exceptional, facand, in acest oaz, un diagnostic prin eliminare. De asemenea trebuie sa ne ferim de diagnosticul de pseudoboli, deoarece asa cum s-a zis nu exista false boli. ci false diagnosticuri. Falsa" boala nu este decit masca unei suferinte autentice. Se considera ca anamneza -f- examenul fizic pot rezolva diagnosticul in aproximativ 80/o din cazuri, iar anamneza -f- examenul fizic -|- explorarile complementare, in 95% din cazuri, in rest (5%) fa-cindu-se un diagnostic diferential sau de probabilitate. Uneori, silirea diagnosticului poate fi foarte dificila. Complexitatea loului simptomatic poate depasi cuprinderea teoretica din tratate. Dificultatile se Sntilnesc in formele fruste, latente de boala, neexprimate clinic, in acelea in care simptomatologia este de imprumut sau de frontiera (procese mediastinale, diafragmatice), in cazul bolilor care evolueaza in regiuni topografice neutre", precum si in acelea cu debut si forme atipice. Mai trebuie avute in dere bolile a caror fizionomie clinica a fost remaniata de terapia moderna si deviata de la loul lor simptomatic clasic (endocardita Osler). Se stie ca de la interntia antibioticelor, in clinica umana au fost rasturnate multe scheme nosografice, creindu-se o noua patologie. Uneori, problema diagnosticului nu se poate rezolva nici prin instigatiile tehnice ultraspecializate, dar acestea sint exceptii. Chiar medicul cel mai erudit si cu cea mai bogata experienta poate ridica din umeri, marturisindu-si ignoranta in cazurile dificile. Voltaire postea ca un om de spirit si de bun simt spunea despre un doctor grav : probabil ca omul acesta este un mare ignorant, deoarece stie sa raspunda la toate intrebarile".
Progresul "medicinei contemporane a rezolvat, incontesil, multe din dificultatile diagnostice de alta data. El a permis analiza aprofundata si clarificarea aspectelor fiziopatologice si a formelor aberante ale patologiei clinice si a dus la crearea unor noi cadre nosologice (cola-genoze, boli autoimune, enzimopatii, disproteinemii etc). Daca noile tehnici exploratorii permit instigatia mai adinca a bolnavului, in schimb, ele au dus la o analiza din ce in ce mai parcelara a lui, facind dificil procesul de sinteza a volumului enorm de date acumulate. S-a observat ca, pe masura ce au crescut posibilitatile de analiza a bolnavului, au sporit si dificultatile noastre de interpretare. Diagnosticul a denit din ce in ce mai complex si mai laborios. Dificultatea mai rezulta si din faptul ca unele notiuni medicale recente au o acceptiune provizorie, imprecisa, insuficient clarificata.
Uneori, silirea diagnosticului de certitudine este o problema deosebit de spinoasa, fiind necesare instigatii suplimentare, supragherea bolnavului si urmarirea evolutiei bolii pina la elucidare. Din lipsa de date suficiente sau pentru ca loul clinic este constituit numai din simptome subiecti sau functionale, sintem obligati sa ne limitam la un diagnostic de probabilitate, care ramine sub semnul intrebarii, pina la aparitia unor manifestari concludente. in aceasta situatie, trebuie sa asteptam si sa observam bolnavul, deoarece, uneori, numai evolutia bolii este relatoare, numai ea aduce elemente hota-ritoare, decisi, pentru diagnostic (s-a spus ca timpul este uneori cel mai mare diagnostician). Acceptam proba timpului numai cind nu am o alta alternativa. Sr-ara probabilitatilor diagnosticului poate merge de la certitudinea absoluta (descoperirea agentului etiologic specific a! bolii) si pina la incertitudinea, uneori completa (in starile subfebrile prelungite, de origine obscura). in cazurile incerte, se ramine la un diagnostic diferential, cautind a ajunge la diagnosticul pozitiv in cel mai scurt timp posibil.
Uneori se face un diagnostic ex juvantibus, bazat pe testul terapeutic. Acest procedeu diagnostic (conform principiului : nataram morborum curationes ostendunt) trebuie sa fie de exceptie. El inrseaza logica obisnuita a diagnosticului, in general. Este ca si cum ai pune trasura inaintea cailor". Se recurge la acest mod de diagnostic numai cind sintem constrinsi de o necesitate imperioasa, deoarece tratamentul de proba poate masca unele simptome importante si intirzia diagnosticul corect si terapia oportuna. S-ar mai putea ca modificarile clinice care apar sa fie consecinta evolutiei spontane a bolii, nu a tratamentului de proba, tragindu-se astfel concluzii etiologice gresite. Nu este suficient ca diagnosticul sa fie corect, el trebuie sa fie si precoce, cind tratamentul arc eficacitate maxima, inainte de agravarea bolii si de aparitia complicatiilor. Silirea diagnosticului precoce este problema esentiala a medicinei moderne. A diagnostica tardiv, a nu preciza la timp un diagnostic, echivaleaza, in ceea ce priste consecintele, cu eroarea de diagnostic. Diagnosticul precoce, catre care medicul trebuie sa tinda totdeauna, nu este insa realizabil in toate cazurile si nu din vina medicului sau a neglijentei bolnavului, ci din cauza bolii, care poate evolua mult timp latent, primele manifestari clinice aparind intr-o faza avansata a ei. S-a spus ca ,,un corp sanatos traieste tacut" *. Este drept ca organul sanatos tace", iar cel bolnav vorbeste", dar se poate ca si acesta sa taca mult timp inainte de a vorbi. De aceea, doctorul Knock din piesa cu acelasi nume a lui J. Romams, spune desigur exagerind ca omul sanatos este un bolnav oare se ignoreaza". Pentru a face un diagnostic precoce trebuie avut in dere nu numai debutul latent, mut clinic, al unor boli care intirzie diagnosticul (majoritatea tumorilor toracice pot evolua mult timp fara nici un simptom subiectiv sau obiectiv, fiind adesea o descoperire radiologica), ci si numeroasele modalitati atipice de debut ale lor, pe care medicul trebuie sa le recunoasca. Cind debutul este asimptomatic, rationamentul medical nu mai poate pleca de la faptul de observatie clinica ; in acest caz numai exploatarile periodice (radiologice, biochimice si altele) pot permite depistarea precoce a bolii. Uneori, un rezultat patologic de laborator poate fi primul semn al existentei unei boli, clinic latente.
Trebuie subliniat, ca in numeroase afectiuni cu incidenta ridicata (cancerul bronsic, pilonefrita cronica, pancreatita cronica etc), ou tot progresul explorarilor, diagnosticul se sileste si in prezent, intr-un stadiu avansat, in care terapeutica este depasita, doar paliativa. Trebuie sa ne alarmeze orice simptom solitar, persistent, nelamurit, pe care sintem obligati sa ne straduim a-l elucida cauzal, fara a astepta aparitia simptomatologiei clasice, grupate, care adesea corespunde unei faze inaintate a bolii. Nu trebuie de asemenea uitat ca loul clinic initial poate fi inselator, simulind alte afectiuni, evolutia lui facindu-se sub diferite masti, ca de exemplu in cancerul pulmonar.
Analizind principiile care stau la baza elaborarii diagnosticului, mai trebuie amintit ca boala fiind un proces in evolutie, prin excelenta dinamic, care ..nu are sarbatori" fi. Hatieganu) si ca. examenul clinic descoperind numai momente ale acesteia, diagnosticul trebuie sa fie si el dinamic. Pentru aceasta este necesara observatia continua a bolnavului. Adesea, diagnosticul se retuseaza" sau se completeaza pe baza unor date culese in cursul evolutiei boldi, cind pot sa apara nu numai modificari relatoare ale loului clinic, ci si alte procese morbide, care se asociaza celui de fond.
In ceea ce priste ponderea laboratorului in elaborarea diagnosticului, este un fapt recunoscut ca instigatiile paraclinice (instrumentale si de laborator) au capatat astazi un loc foarte important. Ajutata de cuceririle tehnicii si ale la!>oratorului, medicina clinica se ridica din ce in ce mai mult la rangul de stiinta. Astazi este de neoonceput limitarea in toate cazurile la un diagnostic pur clinic. Progresul enorm realizat in domeniul explorarilor permite astazi un diagnostic mai precis, mai complet si mai precoce decat altadata. Datorita 'tehnicilor de mare finete (fizice, chimice, biologice) s-a redus procentul erorilor de diagnostic si s-a amplificat aria analizei procesului morbid. Probele functionale si celelalte teste de laborator, precum si depistarile in masa ajuta astazi medicul sa faca adesea un diagnostic in stadiul incipient al bolii. Nu trebuie insa uitat ca laboratorul s-a nascut din cerintele clinicii si nu inrs. De aceea, anamneza si examenul clinic au prioritate fata de explorarile complementare pe care le preceda atit cronologiceste, cit si in logica diagnosticului. Trebuie sa existe o banuiala, un germen" de diagnostic pe baza caruia se vor orienta solicitarile facute laboratorului. Exceptional se intimpla inrs, ca o instigatie radiologica sau de laborator sa preceada examenul clinic (de exemplu, un examen radiologie facut intamplator sau in cadrul unei actiuni sistematice de depistare in masa, care descopera o afectiune ignorata de bolnav). A nu examina bolnavul, lasind totul pe seama laboratorului, este o grava greseala. Desigur, laboratorul a denit o necesitate in practica medicala, insa diagnosticul nu trebuie fundamentat doar pe el, mai ales cind este in contradictie cu clinica. Nu trebuie sa substituim examenul clinic cu buletine de laborator. Din cauza acestui abuz, medicul ajunge sa nu mai vada" bolnavul, care este acoperit" de voluminosul dosar al analizelor. Adevaratul maestru se multumeste cu mai putin" spunea Heil-meyer '. Oh iar daca nu putem fi toti maestri, trebuie sa tindem a deni, in aceasta privinta. Uneori, moda, care nu cruta nici medicina, duce la supraestimarea nemeritata a unei noi metode de laborator, fara a se astepta proba timpului care sa-i demonstreze valoarea. Este drept, ca ceea ce este nou este si atragator (tout nouau, tout beau"), dar trebuie temperata neofilia exagerata, deoarece, in medicina nu orice noutate este sinonima cu progresul. Laboratorul nu poate inlocui examenul clinic. Laboratorul este un auxiliar pretios, dar trebuie utilizat cu dis-cernamint, nu inainte de a fi epuizat tot ce poate oferi examenul clinic minutios al bolnavului. Medicul trebuie sa cunoasca indicatiile, posibilitatile si limitele fiecarei metode de explorare, precum si semnificatia rezultatelor acestora, care pot varia nu numai in functie de boala, ci chiar si in cadrul aceleiasi boii, de la caz la caz. Cunostintele si experienta medicului se pot aprecia dupa modul cum el utilizeaza laboratorul : dupa ce cere si cum cere laboratorului, dupa cum selectioneaza soliei tarile, dupa ordinea, prioritatea pe oare le-o acorda. Se poate pacatui in utilizarea laboratorului cantitativ (mai ales prin exces, mai rar inrs) sau calitativ, prin solicitari inadecvate, nejudieioase de analize (in oeea ce priste importanta, utilitatea lor). Trebuie cerut laboratorului strictul necesar pentru a lamuri diagnosticul si, in primul rind, explorarile cu cea mai mare probabilitate de a ne conduce la diagnostic, lasind la o parte pe acelea care au o mare limita de eroare. Rareori, laboratorul pune un diagnostic nebanuit de clinica. Laboratorul are un cuvint greu de spus in fenomenele latente, larvate ale unei boli, unde rezultatele lui pot fi relatoare ; de asemenea, in diagnosticul precoce si cind exista manifestari clinice nespecifice (leucemie mieioida cronica subleucemica, considerata nevroza pina la examenul hematologic). Uneori, rezultatul laboratorului poate fi decisiv (descoperirea agentului cauzal in bolile in-feotioase etc). Alteori, el poate infirma, completa sau confirma diagnosticul clinic sau poate fi neconcludent (nu infirma, nu confirma). Un rezultat negativ nu are valoare absoluta, nu exclude prezumptia diagnostica clinica (ECG normala in angor, absenta nisei in boala ulceroasa). Numai examenele repetate negati permit eliminarea unui diagnostic banuit de clinica. Laboratorul mai poate uneori gresi, dind rezultate care corespund unor boli inexistente sau, teoretic, sint incompatibile cu viata, desi in ciuda lor, bolnavul continua sa traiasca. De aceea, examenele de laborator cer doua conditii esentiale : tehnica perfecta si interpretare corecta.

Raspunsurile discordante ale laboratorului trebuie analizate critic, repetindu-se examenele, daca este cazul. in aprecierea rezultatelor testelor functionale, trebuie avut in dere faptul ca un organ nu poate fi explorat in clinica izolat, ca in conditii experimentale. Rezultatul acestor teste este influentat nu numai de gradul afectarii organului instigat, ci si de supleantele functionale posibile. In afara de discordantele reale dintre clinica si laborator pot exista si discordante aparente, de exemplu V.S.H. accelerata, fara sa existe infectie (anemie), sau normala, desi exista infectie (poliglobulie), reactie leucemoida (in infectii, cancer), reactie B.-W. pozitiva, fara lues (sindrom Fanconi-Hegglin, boli deglobulinizante etc). in ceea ce priste examenele radiologice, uneori ele confirma sau infirma diagnosticul clinic sau descopera boli latente, fiind relatorii, iar alteori vin in contradictie cu clinica, trebuind in acest din urma caz repetate, cu tehnici mai aprofundate. Neexistind imagini radiologice patognomonice, ele trebuie interpretate in contextul clinic. Chiar cind tehnicile sfnt ireprosabile si calificarea examinatorului indiscuila, nu trebuie subapreciat subiectivismul radiologului.
Desigur, explorarile de laborator pot gresi, datele lor pot fi uneori eronate, dar ar fi absurd astazi sa credem ca ne putem dispensa de laborator. Ignorarea laboratorului poate duce la diagnostice incomplete sau la ignorarea unor procese patologice ascunse, la minimalizarea unor modificari biologice discrete etc, care permit un diagnostic precoce, iar supraestimarea lui, la diagnostice eronate si la instituirea de tratamente inutile sau chiar noci.
Ca si examenul clinic, examenele de laborator trebuie facute dinamic. Nedind decit instantanee, ele trebuie repetate in cursul evolutiei bolii si integrate in contextul general al acesteia.
Precizarea prompta a diagnosticului, reprezentind astazi o cerinta imperioasa pentru practica medicala, s-a impus folosirea, din ce in ce mai mult, a celor mai avansate metode pe care stiinta contemporana le pune la dispozitia medicului (matematica, cibernetica, fizica nucleara etc.). Interntia masinii electronice in diagnostic reprezinta o revolutie in medicina. Dar acestei masini trebuie sa-i dai mai intii informatii culese de la bolnav, pentru a-ti raspunde. Ea, deci, nu va dispensa medicul de a sta de vorba cu acesta si de a-l examina. Punerea in ecuatie electronica a bolnavului"1 nu se va face fara ca el sa fi trecut prin etapa clinica. Calculatorul electronic permite prelucrarea rapida a unui mare numar de informatii, in derea sprijinirii diagnosticului si ajuta la adoptarea metodelor de instigatie, cele mai judicioase si economice, aratind care sint necesare si in ce ordine trebuie facute. Algoritmul permite sa reducem la minimum numarul simptomelor care trebuie rificate cu precadere. Diagnosticul insa, asa cum s-a spus, nu iese printr-o simpla apasare pe buton". Masina nu substituie creierul medicului, nu-l dispenseaza pe acesta sa mai gindeasca. S-a atras atentia asupra faptului ca medicina traieste astazi un paradox bizar : in momentul m care este pe punctul do a deni o stiinta exacta, ea de cres-cind zi cu zi marginea libertatii optiunilor sale. Cu cit posibilitatile de actiune sint mai mari si mai numeroase, cu atit ezitarea deciziei creste si aceasta situatie nu poate fi rezolvata de tehnica. Actul medical este un act concret, individual. Alegerea deciziei depaseste ceea ce poate fi masurat sau calculat cu precizie. Tratatul de patologie, ordinatorul ajuta, dar nu pot lua hotariri. Masina electronica nu restituie decit ceea ce ai pus in ea. Optiunea nu o poate face masina, care, oricit de geniala ar fi, reprezinta, in fond, un robot fara responsabilitate morala, ci medicul. Desigur, tehnicizarea medicinei prezinta imense avantaje, dar si multe inconniente si pericole. Dezvoltarea impetuasa a mijloacelor de instigatie a dus la conceptia bolnavului si, uneori, a medicului, ca a-cestea au o valoare absoluta, acordindu-le un credit nelimitat in ceea ce priste precizia si infailibilitatea. Din cauza fascinatiei, a mirajului a-paratelor, se neglijeaza adesea examenul bolnavului si semiologia clinica, clasica. in fata arsenalului tehnic din ce in ce mai numeros, mai at si mai savant, caic completeaza clinica, aceasta ajunge sa faca ura de cenusareasa". S-a dat alarma ca astazi medicul se serste din ce in ce mai putin de miinile si de simturile lui in examinarea bolnavului si ca" aceasta este o mare greseala. Automatizarea medicinei face sa se creada ca totul nu este decit fizica, matematica si chimie si ca totul poate fi pus in ecuatie. Dar in spatele unei analize de laborator sau a altei instigatii tehnice, mai exista ceva, care nu trebuie uitat bolnavul si aceasta nu poate fi cuprins integral in cifre si formule. Masina medicala dispune, incontesil, de mari posibilitati, clar, in ultima instanta, numai medicul, cu judecata lui atotcuprinzatoare este acela care arbitreaza diagnosticul, aceasta masina, ca si toate celelalte instigatii complementare, nefiind decit mijloace auxiliare pretioase, utilizate pentru a-l intari. Aparatura complicata spune Beridge1 joaca un rol important in stiinta contemporana, dar, ma intreb, daca nu cumva am tendinta sa uitam ca cel mai important instrument de cercetare trebuie sa ramina totdeauna, mintea omului". De aceea, in fata tehnicizarii creseinde a medicinei, acel care o practica trebuie sa nu se lase coplesit de mitul masinii si, mai ales, .sa nu piarda contactul cu bolnavul.
Vorbind despre amploarea tehnicilor actuale exploratorii trebuie sa amintim si de riscul diagnostic. Medicina contemporana, aflata intr-un permanent progres, facilitat de achizitiile altor stiinte, dispune de tot mai multe mijloace de instigatie paraclinicc (explorari instrumentale si cu substante de contrast, endoscopii, cateterisme, instigatii radiologiei, punetii etc). Aceste mijloace, foarte eficace si variate, au denit din ce in ce mai indraznete, sporind considerabil responsabilitatea medicului. Ele sint utile pentru explorarile aprofundate, dar nu sint lip site de pericole, datorita agresivitatii lor. De aceea, medicul trebuie sa le selectioneze rational, cautind sa precizeze diagnosticul cu ajutorul celor mai simple si mai putine. Principiul terapeutic, fundamental, hipo-cratic intii sa nu faci rau se aplica cu aceeasi rigurozitate si in domeniul explorarilor diagnostice. Cuceririle moderne ale tehnicii ex-plorationiste pot deni un cutit cu doua taisuri, in mina celui neavizat, ele comportind riscuri pentru bolnav, daca indicatia si efectuarea lor nu se face in perfecta cunostiinta de cauza. Numai pe baza unei documentari permanente si a unei gindiri critice, medicul va putea aprecia ce trebuie retinut ca util pentru diagnostic si inofensiv pentru bolnav si ce trebuie respins ca fara valoare sau nociv. Progresul tehnicii exploratorii, de care beneficiaza astazi clinica a introdus o notiune noua in medicina : riscul diagnostic, modul important al patologiei iatrogene, care a intrat deja in domeniul medicinei judiciare. Au aparut boli si accidente prin exces de explorari in scop diagnostic. Desigur, instigatiile paraclinice sint necesare si justificate in numeroase cazuri, dar ele trebuie sa indeplineasca anumite conditii : sa contribuie la precizarea diagnosticului (confirmind sau infirmind o ipoteza diagnostica) sau sa fie imperioase pentru orientarea tratamentului. Cum orice instigatie implica un risc, mai mic sau mai mare, pentru bolnav, chiar oind aceasta pare inofensiva, se va folosi numai cand satisface cerintele aratate. Trebuie retinut ca nu poate fi facuta orice instigatie de oricine si oriunde. Instigatiile moderne comporta riscuri ineviile in starea actuala a cunostintelor noastre si a tehnicilor de instigatie utilizate (aceste riscuri diminueaza pe masura ce se perfectioneaza aceste tehnici) si riscuri eviile. Pentinj prenirea riscurilor au fost elaborate reguli privind indicatiile, contraindicatiile si tehnica instigatiilor. Trebuie pusa in balanta utilitatea unei instigatii (frecnta cu care ea da informatii sj importanta acestora) si riscurile la care expune bolnavul, luind masuri pentru a le preni si combate, cind am considerat ca o instigatie este imperioasa. Abuzul de explorari (inutile, nejustificate, repetate), mai ales cind loul clinic este suficient de edificator, trebuie condamnat, deoarece patologia exploratoare se poate solda cu accidente gra, uneori letale. Aceste accidente, a caror lista nu este inchisa, sint numeroase si variate (toxice, alergice, hemoragice, reflexe etc). SpatiuJ nu ne permite sa insistam asupra lor. Ele pot aparea chiar daca s-au luat masuri de prenire, cu atit mai mult, cind acestea nu s-au respectat. Accidentele nu tin numai de manevre, de substanta, de greseli de tehnica, ci si de bolnav. De aceea, acesta trebuie studiat minutios pentru a aprecia riscurile si factorii defavorabili. Avind in dere posibilitatea acestor accidente, instigatiile trebuie reduse la minimum indispensabil. Ele nu trebuie sa fie de rutina, cii de stricta necesitate. S-a spus ca arta medicala consta, de multe ori, in a sti sa alegi intre mari inconniente. Desigur, eunoscind aceste accidente, medicul nu trebuie sa fie timorat, sa intre in panica nejustificata. Riscurile aratate nu trebuie sa-l intimideze, sa frineze explorarile realmente necesare, care contribuie efectiv la rezolvarea diagnosticului. Dar el trebuie sa evite luxul" instigatiilor, sa se fereasca de zelul" explorationist, sa nu uite ca orice explorare implica un anumit grad de risc si ca trebuie indicata cu discerna-mint, cu masuri de precautie si cu respectarea anumitor reguli.

Analizind procesul de elaborare a diagnosticului, trebuie sa ne referim si la eroarea de diagnostic, la factorii care intervin in geneza ei.
In procesul de elaborare a diagnosticului, eroarea poate interni in orice faza a acestuia. Factorii obiectivi si subiectivi de eroare sint multipli, uneori intricati si adesea unul precumpaneste. in esenta, eroarea de diagnostic poate fi datorita medicului, bolnavului (mai rar) sau tehnicilor exploratoare. in ceea ce priste erorile datorite medicului, acestea ui citeva cauze majore : ignoranta, lipsa de experienta, viciile de judecata si unii factori subiectivi. Ignoranta comporta mai multe grade. Poate fi vorba de ignorarea (din fericire rara) a cunostiintelor esentiale, fundamentale de patologie si de semiologie clinica, care poate duce la erori grosolane de diagnostic. Este si mai grav cind medicul nu-si cunoaste ignoranta (nu stie ca nu stie"). Aceasta ignoranta reprezinta pentru bolnav un pericol tot atit do mare ca si boala insasi. Ignorarea achizitiilor recente (documentarea insuficienta) reprezinta un grad ceva mai atenuant decit precedenta. in nici o disciplina, remanierea notiunilor nu se face intr-un ritm mai rapid ca in medicina. Nici o biblioteca de specialitate nu se perimeaza", nu devine istorica" asa de repede si intr-o masura atit de mare ca cea medicala. Mai exista o ignoranta (care poate fi scuzata), datorita unei spete clinice rare, exceptionale, necunoscuta pina atunci. Uneori, medicul exclude din rationamentul sau diagnostic o boala care, frecnta altadata, a denit foarte rara, tre-cind pe linga ea (de exemplu, malaria).
Eroarea de diagnostic mai poate fi generata de viciile de anamneza (incompleta, superficiala, rau condusa, gresit interpretata), de conditiile proaste de examinare (zgomot care impiedica auscultarea inimii si a pla-minului. lumina insuficienta care nu permite observarea unui icter frust sau a unei eruptii cutanate discrete ete), de examenul incomplet, superficial datorita rutinii, comoditatii sau grabei (hidrops cular luat drept nevroza, dispnee anemica atribuita inimii, dureri determinate de un anevrism popliteu oslerian etiohetate reumatism articular, endocar-i1ita reumatica latenta diagnosticata drept gripa ete). Modicul cel mai erudit poate gresi din cauza grabei. Medicina nu trebuie sa fie grabita, express", ,.a la lapeur" cum s-a spus ci lenta, constiincioasa, deoarece stiinta fara constiinta (pe care trebuie sa o implice orice act medical) este parafrazind pe Rabelais ruina" bolnavului. Uneori, medicul supraevalueaza unele simptome in dauna altora (hemoptizie = tuberculoza), subapreciaza simptomele subiecti fata de cele obiecti sau interpreteaza gresit unele simptome. Alteori, intervin ideile preconcepute, sugerate de anamneza sau chiar de bolnav (ftiziofo-:ii . cancerofobie). Medicul prea teoretizat risca sa vada mai curind ceea ce doreste sa vada (ce se afla indaratul ochilor, decit ceea ce apare inaintea lor"). Se intimpla, uneori, ca el sa vada ce nu exista si sa nu vada ce exista (infarct de miocard luat drept abdomen acut chirurgical si inrs). Uneori greseste prin abuz de diagnostic al unei boli sau prin tendinta de a nu dea decit cazuri complicate sau, din contra, prea simple. Se mai poate gresi datorita nefolosirii judicioase a laboratorului (omiterii unor explorari indispensabile diagnosticului) sau lipsei de colaborare cu ceilalti specialisti.

In ceea ce priste factorii subiectivi, trebuie mentionate mai ales infatuarea, amorul propriu, orgoliul, care intuneca rationamentul diagnostic. Uneori, medicul timorat din cauza responsabilitatii pe eare trebuie sa si-o asume, nu are curajul optiunii intre ipotezele diagnostice care i se prezinta, tergirsind nejustificat luarea unei atitudini si depasind astfel momentul de maxima eficienta a tratamentului. Chiar medicul cu multa stiinta si experienta poate aa uneori angoasa" greselii (in schimb, ignoranta este mama singelui rece").
Erorile de diagnostic mai pot fi datorite uneori bolnavului : examen dificil (deformatie toracica, obezitate excesiva, intelect deficient etc.), simptomatologie prea saraca sau prea complexa, informatii nesincere (similare). A treia sursa majora de eroare este reprezentata de tehnicile exploratoare. Foarte rar se intampla ca medicul sa greseasca datorita insuficientei mijloacelor tehnice de explorare. Din contra, multiplicitatea posibilitatilor actuale de instigatie tehnica a bolnavului a facut sa a-para un alt aspect al erorii de diagnostic, unde cauza este de natura tehnica. Poate fi vorba de o tehnica gresita, de o interpretare gresita a unui rezultat, de false rezultate, de manevre gresite (poli inrsati la inregistrarea

unei ECG), de un aparat defect. Greselile de tehnica radiologica pot genera erori de diagnostic in plus (film moale, oare accentueaza desenul pulmonar) sau in minus (clisee prea dure. pe care devin invizibile modificarile fine) ; mai trebuie avute in dere si arte-factele. De aceea, datele laboratorului, discordante cu loul clinic, trebuie rificate inainte de a le acorda importanta in silirea diagnosticului. Pe baza unui rezultat de laborator, eronat sau gresit interpretat, au fost recomandate regimuri carentiale nejustificate, s-au facut dirse tratamente antibiotice cu urmari gra (mascarea simptomelor relatoare, selectionarea de germeni rezistenti, dezvoltarea de mieo/.e etc.) si s-au provocat psihoze, obsesii si nevroze iatrogene. Datorita interpretarii gresite a unui examen radiologie sau histopatologie, s-au facut interntii operatorii inutile sau terapii noci. Uneori, cu piesa de exe reza in mina, nu este exclusa totdeauna o greseala de interpretare. Eroarea se afla pretutindeni in jurul nostru si se insinueaza cu orice pret; nu exista metode perfecte", spunea Ch. Nicolle, referindu-se la cercetarea stiintifica1. Acest adevar este valabil si in tehnica explorarii diagnostice. De aceea, pentru a nu gresi in elaborarea diagnosticului, nu trebuie uitat primatul clinicii. Niciodata clinica nu-si pierde drepturile. Faptul clinic, gindrea clinica trebuie sa treaca inaintea laboratorului si aparatelor. Medicul trebuie sa se documenteze in permanenta, sa fie prudent in afirmatii, sa-si frineze pornirile subiecti, sa rationeze riguros, sa aiba spirit critic si sa nu teoretizeze realitatea clinica, pu-nind-o in patul lui Procust, al ideilor preconcepute. Trebuie, de asemenea, sa se fereasca de post hoc, ergo propter hoc, deoarece un fenomen care succede altuia nu este obligator consecinta acestuia (Vol':ard marturisea ca a atribuit gresit unei glomerulonefrite in foear o hematurie aparuta dupa o amigdalectomie, cinci in realitate a fost vorba de o tumoare renala).
Bazata pe o stiinta in continua si rapida dezvoltare si pe o arta unde intervin o serie de factori subiectivi, privind atit pe medic, cit si pe bolnav, medicina pune adesea celui care o practica dificile probleme de diagnostic, cu mari responsabilitati, care pot expune uneori la greseli, chiar si pe medicul cel mai competent. Din aceasta cauza nu se poate trasa totdeauna o demarcatie precisa, sigura, intre culpa si eroare si de aceea legea scrisa nu poate fi exhaustiva in reglementarea profesiei medicale. Asa incit si acei care sint chemati sa judece, sint obligati, uneori, sa admita erorii o scuza si sa o accepte ca pe un tribut ineviil, pe care medicina, in lunga si spinoasa ei istorie, a fost nevoita sa-l plateasca (E. Debenedetti '). Desigur, nu poate fi scuzabila eroarea datorita ignorantei flagrante, usurintei, neglijentei, superficialitatii sau lipsei de constiinta profesionala.Incheind acest modul, nu pretindem ca am epuizat subiectul, aspectele pe care le implica diagnosticul in bolile interne fiind deosebit de complexe. Ca o concluzie, as aminti dictonul : Qui bene diagnoscit, bene curat. Eroarea de diagnostic, atragind in mod fatal eroarea de tratament, pentru a o preni, trebuie meditat foarte mult inainte de a lua o decizie terapeutica.