Tulburare suprantriculara de ritm caracterizata prin frecnta atriala rapida, regulata si fixa. Frecnta ntriculara poate fi rapida sau lenta, regulata sau neregulata, fixa sau variabila in raport cu gradul de bloc A-V functional. Spre deosebire de tahicardia atriala paroxistica, care apare la subiectii sanatosi in cea mai mare parte din cazuri, flutterul atrial insoteste in peste 90% din cazuri diferite afectiuni organice de inima.

El survine, de regula, la bolnavii de peste 40 de ani cu cardiopatii cronice, moderate, sau sere : cardiopatia reumatismala (in special in stenoza mitrala), cardiopatia ischemica prin ateroscleroza coronariana (inclusiv infarctul miocardic acut), cardiopatia hipertensiva, miocardiopatii, cardiopatii congenitale, cardiopatia tireotoxi-cozica. Mai poate sa apara in boli extracar-diace, ca : afectiuni mediastinale, bronho-pneumopatii cronice cu episoade de insuficienta respiratorie acuta si cord pulmonar cronic, embolii pulmonare ; in timpul interntiilor chirurgicale si in special al celor executate pe torace ; in timpul tratamentului cu chinidina la bolnavii cu fibrilatie atriala si rareori in intoxicatia digitalica.

Flutterul atrial poate sa apara si la subiectii cu cord indemn, fie in mod spontan, fie in diferite circumstante ca : emotii puternice, eforturi fizice sustinute. Manifestari clinice. Simptomele si semnele pe care le provoaca atacul de flutter atrial variaza de la simple palpitatii pina la sincopa si sindrom Adams-Stokes, in functie de gradul tulburarilor hemodinamice, dependente la rindul lor de frecnta cardiaca, durata accesului, starea vaselor care iriga marile viscere, virsta si sensibilitatea bolnavului.

In general, acuzele subiecti ale bolnavului sint centrate in jurul : tulburarilor de irigatie cerebrala (anxietate, ameteli, li-potimie, sincopa) ; tulburarilor de irigatie coronariana (opresiune precardiaca, dureri an ginoase) ; tulburarilor de irigatie mezenteriea (greturi, varsaturi, eructatii, distensie abdominala) ; tulburarilor de irigatie renala (oli-gurie, poliurie) si ale extremitatilor (pares-tezii, stare\' de slabiciune musculara, epuizare).

Cind alura ntriculara depaseste 200 batai/min. si durata accesului este mai mare de 2448 de ore, pot aparea semne de insuficienta circulatorie acuta periferica (hi-potensiune arteriala, stare de soc), semne de insuficienta cardiaca congestiva subacuta (cianoza, hepatomegalie, jugulare turgescenle si pulsatile, presiune noasa crescuta), iar in cazurile cu miocard alterat, edemul pulmonar acut. La bolnavii cu tulburari circulatorii cerebrale anterioare, pot sa apara semne de ischemie cerebrala acuta tranzitorie sau definitiva, iar la cei cu arteriopa-tii cronice periferice, leziuni gangrenoase in teritoriul arterei afectate.
In contrast cu aceasta simptomatologie foarte bogata, cind frecnta ntriculara este in jur de 100 batai/min., flutterul poate evolua asimptoma-tic, fiind bine tolerat. Criteriul discordantei dintre pulsatiile jugularelor, care sint mai frecnte decit alura ntriculara, este mai mult de valoare teoretica decit de valoare practica, in diagnosticul clinic al flutterului atrial. in schimb, cind raspunsul la stimularea vagala este pozitiv, rarirea aiurii ntriculare (atita timp cit se exercita compresia asupra sinusului carotidian) si renirea acesteia dupa incetarea compresiei, este criteriul cel mai valoros pentru diagnostic, deoarece dintre toate tahiaritmiile supran-triculare, numai flutterul atrial se comporta
astfel.

Tratamentul in formele sere. Cind atacul de flutter atrial survine la bolnavii cu afectiuni organice de inima sere, cind frecnta ntriculara este in jur de 150/ min. sau peste si cind bolnavul prezinta tulburari hemodinamice si clinice sere, ca insuficienta cardiaca congestiva si hipoten-siune arteriala, masurile terapeutice ce urmeaza a fi aplicate trebuie incercate in urmatoarea ordine : socul electric extern, di-gitalizarea rapida si electr ostimularea.
Socul electric extern se aplica imediat daca bolnavul nu a fost digitalizat si dupa 24 de ore de la intreruperea digitalei, in cazul in care starea bolnavului permite aceasta temporizare.

In flutterul atrial, socul electric extern are doua mari avantaje : inlatura aritmia practic in toate cazurile, iar energia necesara electroconrsiei este minima, de numai 100 W/s, rareori mai mult. Daca dupa conrsia la ritm sinuzal aritmia se reinstaleaza, putem transforma flutterul in fibrila-tie atriala printr-un nou soc electric folosind energii de descarcare foarte mici, intre 525 W/s.

Asemenea cantitati de energie nu necesita anestezia bolnavului, ci numai analgezia acestuia.
Digitalizarea rapida se aplica cind nu sint posibilitati de conrsie electrica. Digitalizarea are doua efecte principale : creste frecnta impulsurilor atriale, transformind flutterul atrial in fibrilatie atriala si, in
acelasi timp, creste gradul de bloc atrion-tricular, determinind scaderea numarului de impulsuri transmise de la atrii la ntricule, respectiv scaderea frecntei ntriculare. Dozele terapeutice optime pentru calea in-tranoasa, aplicate in primele 24 de ore, sint de 1,6 mg pentru deslanosid, 1,6

2 mg pentru lanatozid C, 1,5

2 mg pentru di-goxin, 1,2

1,6 mg pentru nidacil si 0,5 mg pentru ouabaina si strofantina.

Dupa aplicarea acestor doze si instalarea fibrilatiei atriale, administrarea de digitala se opreste, iar restaurarea ritmului sinuzal poate surni in 12 zile, mai rar intr-o saptamina. Daca in acest interval de timp fibrilatia atriala indusa de digitala persista, restaurarea ritmului sinuzal in mod spontan este putin probabila. In asemenea cazuri, reluam administrarea de digitala pentru mentinerea fibrilatiei atriale si controlul frecntei ntriculare, care nu trebuie sa depaseasca 70/min. La o parte din acesti bolnavi digitalizati continuu, se poate reinstala spontan ritmul sinuzal.
Intreruperea digitalei dupa doza initiala de digitalizare rapida si dupa inducerea fibrilatiei atriale cu aceasta doza poate fi urmata de reinstalarea flutterului atrial. In asemenea cazuri, se reia digitalizarea, care se continua cu doza de intretinere. In aplicarea digitalizarii rapide trebuie sa mai tinem seama si de alte aspecte. Digitalizarea rapida cu doze adecvate de preparate digitalice poate fi aplicata chiar la bolnavii digitalizati cronic, dar numai cind am certitudinea ca atacul de flutter nu este de origine digitalica.

Aplicarea unor doze mari de digitala la bolnavii cu afectiuni organice de inima sere sau la cei cu tulburari hidroelectrolitice de tipul hipokaliemiei este periculoasa, de unde necesitatea dozarii K+, Na+ si Ca2+, in cazurile selectionate (care sugereaza prezenta acestor tulburari). Daca bolnavul ramine in fibrilatie atriala, sub doza de digitala de intretinere, putem incerca reducerea fibrilatiei atriale prin administrarea de chinidina sau de chinidina si propranolol.

Electrostimularea se aplica in centrele care dispun de aparatura si tehnica necesara acestei metode. Electrostimularea atriala se aplica numai daca electrosocul este contraindicat, din cauza faptului ca bolnavul a fost digitalizat in prealabil. Stimularea rapida a atriului, cu o frecnta de 400800 impulsuri/mim, are ca urmare transformarea flutterului in fibrilatie, aritmie mult mai usor controlabila si mai bine suportata de inima.
Tratamentul in formele benigne.

In cazurile in care frecnta ntriculara este in jur de 100/min. si nu exista tulburari hemo-dinamice sere, ca insuficienta cardiaca congestiva si hipotensiunea arteriala, indepartarea aritmiei este indicata, deoarece, frecnta ntriculara fiind insila (creste brusc in timpul eforturilor prin facilitarea conducerii A-V de catre influxul nervos simpatic si catecolamine), aritmia determina, mai devreme sau mai tirziu, in functie de starea miocardului, insuficienta cardiaca congestiva sau alte complicatii. Daca conrsia la ritm sinuzal nu poate fi obtinuta,transformarea flutterului in fibrilatia si silizarea acestuia prin digitalizare cronica este alternativa care trebuie aleasa in mod obligatoriu. In formele benigne, masurile terapeutice care trebuie aplicate in ordine preferentiala, de la caz la caz, sint: administrarea orala da digitala, chinidina, pro-pranolol sau de diferite combinatii dintre aceste trei medicamente antiaritmice.

Digitala. Dintre preparatele digitalice, ace-tildigitoxina (nidacil, acylanide) in doza de saturatie de 2 mg, digoxina (lanoxin, lani-cor), in doza de saturatie de 2,5 mg si digi-talina (digimerck, digitaline-natille) in doza de saturatie de 2 mg sint cele mai recomandate, datorita efectului lor bradicar-dizant. Administrarea lor pe cale orala se face dupa metoda digitalizarii relativ rapide (digitalizare medie), in care doza de saturatie a preparatului digitalic se\'administreaza in decurs de 3-5 zile. in general, odata atinsa doza de saturatie, flutterul atriai se transforma in fibrilatie atriala, iar frecnta ntriculara se apropie de 70/min.

Daca in interval de 3-5 zile nu s-a reinstalat ritmul sinuzal, se continua digitalizarea bolnavului cu preparatele amintite, in doze de intretinere (acetildigitoxina 0,25 mg/zi, digoxina 0,250,50 mg/zi, digitalina 0,15 mg/zi), care permanentizeaza fibrilatia atriala (aritmie mult mai bine suportata) si silizeaza frecnta ntriculara. Daca acest din urma deziderat nu se poate realiza, bolnavul rami-nind tahicardie cu frecnta ntriculara in jur de 100. min, atunci se adauga doze moderate de propranolol (30-60 mg/zi) care, depri-mind conducerea A-V, scade frecnta ntriculara pina la cifra accepila de 6570/ min.

Chinidina. in unele cazuri, chinidina scade automatismul centrului ectopic, ducind la indepartarea aritmiei. in alte cazuri, chinidina reduce atit alura atriala, cit si ntriculara, fara insa sa restaureze ritmul sinuzal. Administrata la bolnavii digital izati, chinidina contribuie fie la indepartarea aritmiei, fie la rarirea ritmului ntricular. Administrata la bolnavii nedigitalizati, ea poate determina o crestere tranzitorie a ritmului ntricular, atit prin efectul ei vago-litic (care face sa creasca conducerea la nilul nodului A-V), cit si prin scaderea ritmului atriai anuleaza o serie de impulsuri, care actionau asupra conducerii impulsului la nilul nodului A-V).

Astfel, daca incercam sa indepartam un flutter atriai cu 300 de impulsuri atriale, cu conducere A-V 3 : 1 si cu alura ntriculara de 100/min. inclusiv prin administrarea de chinidina, reducerea aiurii atriale de la 300 la 280/min. si scaderea gradului de bloc de la 3 : 1 la 2 :1 determina cresterea aiurii ntriculare de la 100 la 140/min. De aceea, chinidina nu trebuie folosita niciodata singura in scop de defibrilare chimica in flutterul atriai, ci numai in combinatie cu digitala sau pro-pranololul sau cu ambele (atit digitala, cit si propranololul maresc gradul de bloc A-V).

Chinidina ramine insa utila in prenirea acceselor repetate de flutter atrial, de preferinta tot in combinatie.
Propranololul, administrat singur, nu este eficace decit in rare cazuri in conrsia chimica a flutterului atrial, desi el creste gradul de bloc A-V, in doze de 80120 mg per os in 24 de ore. El este util insa in combinatie cu digitala (administrat dupa ce bolnavul a fost digitalizat) sau in combinatie cu chinidina, de asemenea tot dupa ce bolnavul a fost digitalizat.

Asociatia propranolol + chinidina pare a fi mai eficace, prezentind si un alt avantaj si anume : dozele maxime ale ambelor antiarit-mice pot fi reduse fara ca efectul sa fie sensibil influentat. Pentru evitarea precipitarii insuficientei cardiace congesti sau a agravarii celei deja instalate, asociatia chinidina + propranolol nu poate fi folosita decit dupa o prealabila digitalizare a bolnavului. Cresterea eficacitatii combinatiei celor trei medicamente a fost demonstrata prin administrarea de clorura de potasiu in doze de 3-4 g per os pe zi, in special in hipoka-liemii.

Amiodarona, administrata in doza de 600 mg/zi timp de 3-4 zile sau mai mult, este mai eficace uneori decit chinidina in indepartarea atacului de flutter.
Tratamentul intre crize consta in administrarea orala de digitala, chinidina, propranolol si alte antiaritmice, in doze de intretinere, pe perioade de timp definite sau nedefinite, in scopul prenirii atacurilor paroxistice de fhitter. Cind conrsia chimica a fost realizata cu digitala se incearca profilaxia cu doze de intretinere de digitala.

In cazurile in care una din combinatiile : chinidina + digitala sau propranolol + digitala sau propranolol + digitala + chinidina a restaurat ritmul sinuzal, profilaxia se va face cu aceeasi combinatie. Daca ritmul sinuzal a fost restaurat prin soc electric extern sau electrostimulare atriala, profilaxia se face cu doze de intretinere de digitala sau chinidina (1,21,6 g/zi) sau digitala 4- chinidina in unele cazuri.

Daca flutterul atrial conrtit la ritm sinuzal a fost determinat de o afectiune acuta bron-hopulmonara (pneumonie) sau miocardica (infarct miocardic acut), profilaxia atgcului de flutter atrial nu este necesara. Dintre antiaritmicele folosite in scop profilactic, ca disopiramida (Rhythmodan), in doza de 200400 mg (2-4 capsule/zi), difcnilhidanto-ina sodica (Fenitoin) in doza de 300400 mg (3-4 lete/zi), cele mai bune rezultate se obtin cu amiodarona (Cordorone) in doza de 200600 mg (1-3 lete/zi).

FIBRILATIA ATRIALA
Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale rapide, neregulate si variabile, care determina contractii atriale r-miculare si ineficace ; alura ntriculara este mult mai rara si complet neregulata, do unde si denumirea mai che de 'aritmie completa\". Este aritmia cardiaca cea mai frecnta, urmind imediat dupa aritmia ex-trasistolica. Apare la toate virstele.

Fibrilatia atriala cronica. Poate evolua asimptomalic, dar de cele mai multe ori bolnavii se pling de palpitatii, dispnee de efort, stare de oboseala, fenomene cu atit mai accentuate cu cit alura ntriculara este mai rapida si cu cit boala cardiaca de fond este mai avansata. Auscultatia inimii pune\' in evidenta semnul cel mai important si anume : neregularitatea completa a frecntei cardiace ('aritmie completa\").

Paiparea pulsului releva aceeasi neregularitate si cu cit frecnta ntriculara este mai mare, cu atit diferenta dintre numarul undelor pulsatile ale arterelor periferice si numarul batailor inimii (deficitul de puls) este -mai mare. in formele bradicardice cu alura ntriculara sub 60 /min. si in cele tahicardice cu alura ntriculara peste 160/min., nere-gularitatile sint mai greu decelabile.

Compresia sinusului carotidian nu influenteaza aritmia (sau influenta este neglijabila), in timp ce efortul fizic, prin cresterea conducerii impulsurilor la nil jonctional, provocata de tonusul simpatic crescut, accelereaza frecnta cardiaca. Tensiunea arteriala este deseori scazuta si dificil de determinat, cind frecnta ntriculara este mare. Este de retinut ca bolnavii cu fibrilatie atriala pot manifesta semne de sincopa in cursul manevrelor de stimulare vagala prin compresia sinusului carotidian.

Diagnosticul electrocardiografie. Traseul electric al fibrilatie! atriale se caracterizeaza in esenta prin inlocuirea P sinuzale cu unde de fibrilatie (f) prin complexe QRS in general nedeformate si prin disparitia sau pastrarea liniei izoelectrice, in functie de amplitudinea undelor f.
Undele f au o frecnta de 350650/min Cind frecnta lor este cuprinsa intre 350 400 min., undele f de fibrilatie seamana cu undele F do flutter, iar aritmia este numita 'flutter imprer\" sau 'fibro-flutter\".

Undele f, spre deosebire de undele F, se prezinta insa ca o serie de ondulatii neregulate ca amplitudine, sens, curata si morfologie. Ele sint vizibile, indeosebi, in D2, D3, aVF, V1, V2, unde deformeaza linia izoelectrica. Mai pot fi puse in evidenta indeosebi cu ajutorul derivatiilor esofagiene sau in precordialele extreme drepte. Undele f de amplitudine mare (mai mult de 0,5 mm in V1) pot deforma nu numai linia izoelectrica, ci si unda T, peste care se suprapun. Undele f de amplitudine mica (sub 0,5 mm in V1) sint caracteristice fibrilatiei atriale propriu-zise si sint uneori atit de 'fine\" incit sint aproape invizibile ; ele nu deformeaza nici linia izoelectrica, nici unda T.

Complexele QRS. in fibrilatia atriala netratata, ele au o frecnta cuprinsa intre 120 200/min. se succed la distante inegale, iar intervalele RR sint foarte variabile, fara nici un fel de regularitate. Complexele QRS sint normale ca morfologie, durata, sens, in majoritatea cazurilor. Cind frecnta ntriculara depaseste l60/min pot aparea tulburari intermitente de conducere intrantri-culara (aberanta), complexele QRS denind deformate.

Cind aritmia se asociaza cu un bloc de ramura, complexele QRS sint intens deformate. Spre deosebire de blocul de ramura, fenomenul do aberanta poate crea complexe QRS cu mici variatii de morfologie de la o bataie la alta. De regula, complexele QRS aberante au aspect de bloc de ramura dreapta. Cind tratamentul cu digitala reduce alura ntriculara sub 70/min. complexele QRS se succed la intervale aproape regulate, din cauza blocului AV de origine digitalica. Faza terminala.

Segmentul ST si undele T pot prezenta modificari primare, indeosebi in cazurile cu alura ntriculara rapida datorita tulburarilor de irigatie miocardica prin scaderea fluxului coronarian, subdonilari de ST, aplatizare si inrsare de unde T.
Diagnosticul diferential. Fibrilatia atriala poate fi confundata cu majoritatea aritmiilor cardiace cu frecnta ntriculara neregulata : flutteru] atrial cu raspunsuri ntriculare neregulate ; tahicardia atriala paroxistica cu bloc ; aritmia extrasistolica atriala si ntriculara ; tulburari de conducere AV cu bloc neregulat (variabil) ; aritmia atriala haotica ; asocierea dintre un bloc AV si un ritm jonctional neregulat sau cu perioade de ne-regularitate.

Diagnosticul de fibrilatie atriala este in general usor de pus, daca se ia in consideratie fondul patologic al bolnavului (de obicei suferinte miocardice avansate), ne-regularitatea frecntei cardiace si a pulsului, deficitul de puls, semnele auseultatorii si celelalte semne caracteristice acestei aritmii, in diagnosticul diferential ne folosim atit de ie clinice, cit mai ales de cele electrocardiografice. Proba de efort, cind nu este contraindicata, accentueaza neregularitatile ritmului cardiac, in cazul fibrilatiei atriale si suprima aceasta neregularitate, in caz de aritmie extrasistolica.

Manevra este recomandata numai in formele bradicardice ale fibrilatiei atriale, confundabile cu aritmia extrasistolica. Evident ca proba de efort nu accentueaza neregularitatea unei fibrilatii asociata cu un bloc AV complet. In cazul flutterului atrial cu raspunsuri neregulate, proba de efort, accelerind frecnta cardiaca, poate regulariza frecnta ntriculara prin transformarea blocului functional AV variabil intr-un bloc sil 2:1. Compresia pe sinusul carotidian nu influenteaza sau influenteaza foarte putin fibrilatia atriala. Electrocardiograma este intotdeauna necesara pentru diagnosticul diferential, folosind insa si derivatiile esofagiene, derivatiile extreme drepte si inregistrarea traseului electric concomitent cu compresia sinusului carotidian.

Detaliile cu privire la aspectul electrocardiografie, utile in diagnosticul diferential sint date la fiecare aritmie in parte. Diagnosticul diferential electrocardiografie pentru conducerile aberante si extrasistolele ntriculare pe un traseu electric de fibrilatie atriala nu comporta dificultati deosebite cind complexele QRS sint nedeformate. Diagnosticul diferential devine problematic insa cind complexele QRS sint mult deformate. Conducerile aberante determina, de regula, complexe ntriculare mai putin deformate decit extrasistolele ntriculare.

De asemenea, diagnosticul EKG poate fi foarte dificil cind complexele QRS se succed la intervale aproape regulate si cind frecnta acestora este fie joasa, fie inalta. in asemenea situatii, cind nu reusim sa punem in evidenta undele f, trebuie excluse un ritm jonctional, o tahicardie jonctionala si uneori o disociatie atriontriculara.