Aceste ritmuri ectopice acti sint cele mai frecnte aritmii cardiace intilnite in patologia cardiovasculara.
Flutterul atrial este o aritmie cardiaca in . care se produc activari atriale regulate si ritmice, cu o frecnta in jur de 300 pe minut, din care de obicei numai o parte se transmit la ntriculi, in mod regulat sau neregulat. In flutterul atrial, activarea atri-ala este de tip ectopic. Activarile atriale sint ritmice si se succed la intervale riguros egale. Frecnta activarilor atriale este de regula in jur de 300 pe minut si, numai rareori, sub 280 sau peste 340 pe minut.

Transmiterea impulsurilor de la atrii la ntriculi se face foarte rar integral, adica toate activarile atriale se transmit la ntriculi, deoarece sistemul jonctional atriontricular nu este capabil, de obicei, sa conduca toate impulsurile atriale catre ntriculi. Cind toate impulsurile care actiaza atriile sint proate catre ntriculi si cind toate acestea reusesc sa actize ntriculii in ritmul activarii atriale, se spune ca am de-a face cu o transmitere 1:1.

Fenomenul se intil-neste numai la copii si cu totul exceptional
la adulti. De cele mai multe ori la ntriculi se transmit numai o parte din impulsurile atriale. Cel mai adesea, din doua impulsuri numai unul reuseste sa patrunda prin zona jonctionala si sa actize -ntriculii, dupa ce a activat atriile. in acest caz, este vorba de un flutter atrial cu transmitere 2 :1. In alte cazuri, mai rar, transmiterea impulsurilor de la atrii la ntriculi poate fi de 3 : 1 sau 4 :1 sau 5 :1 sau 6 :1 etc.

In asemenea cazuri, dupa cum se poate observa, la nilul zonei jonctionale se creeaza o stare de bloc atriontricular fiziologic, cu raportul de conducere de la atrii catre ntriculi de 2/1, 3/1, 4/1, 5/1, 6/1, 7/1 etc. Cind raportul de conducere ramine constant, transmiterea atriontriculara este regulata, sistematizata. Cind acest raport de conducere este variabil, activarile ntriculare si deci si frecnta cardiaca sint neregulate. In acest caz, flutterul atrial se prezinta ca o aritmie completa. Mecanismul de producere al activarilor atriale rapide din flutterul atrial a fost explicat prin doua teorii importante : reintrarea impulsului si existenta unui focar ectopic atrial.

Teoria undei circulare sau a reintrarii sustine ca impulsul s-ar proa printr-un inel muscular situat in peretele atrial, de obicei intr-un sagital. Potrivit acestei teorii ar exista un bloc 'de iesire\" intr-unui din sensurile inelului, astfel incit unda de excitatie, dupa ce strabate in celalalt sens intregul inel (circuit de reintrare) si soseste la punctul de plecare, il gaseste pe acesta din nou in faza receptiva si ciclul se reia. Asa s-ar explica atit frecnta mare a activarilor atriale, cit si regularitatea ritmului lor. Cea de a doua teorie sustine ca un focar ectopic atrial hi-perexciil emite impulsuri la intervale regulate, cu o frecnta de aproximativ 300 pe minut, activind atriile la intervale riguros constante.

Este important de retinut ca fiecare activare atriala este globala sau totala, adica intereseaza intreaga masa atriala si se repeta pe ea insasi. Pe electrocardiograma, activarea atriala nu este reprezentata de unde P, asa cum se observa in caz de ritm sinuzal sau de tahicardie atriala paroxistica. in locul lor, traseul electrocardiografie prezinta o linie sinuoasa in zigzag, foarte regulata, ata cu dinti de ferastrau (. 63). Fiecare 'dinte\" corespunde unei activari atriale complete. Aceste unde de activare atriala, cu o morfologie particulara, poarta numele de unde F (de la cu-vintul flutter\").

Unii autori noteaza insa aceste unde tot cu litera P, deoarece ele corespund unor activari atriale complete. Este important de retinut ca toate undele F au aceeasi forma si durata . 63). Ritmul undelor F este foarte regulat si constant. Frecnta undelor F este egala cu frecnta activarilor atriale, care, asa cum s-a aratat, este in jur de 300 pe minut si numai rareori sub 280 pe minut sau peste 340 pe minut. Undele F se vad cel mai bine in D2, D3 si aVF, unde sint mai ample, dar sint mai putin evidente in celelalte derivatii standard.

De retinut ca undele F se vad intotdeauna foarte bine in derivatiile V, si V2, deoarece electrozii acestora se plaseaza in imediata apropiere a atriului drept. Undele F se recunosc cu foarte mare dificultate cind raportul de transmitere este de 2 : 1 si se disting foarte bine cind raportul este 3:1, 4:1 etc. in transmiterea 2:1, dificultatile de recunoastere a undelor F deriva din faptul ca una din ele se suprapune sau este imediat alaturata complexului QRS, iar cealalta se sumeaza cu unda T, astfel incit aspectul rezultant al celor doua unde F nu este acelasi si duce la confuzia cu o tahicardie paroxistica ntriculara.

Cind tindele F sint destul de ample, ele pot fi recunoscute usor, dar in unele cazuri, cind ele sint de amplitudine foarte mica sau turtite se recunosc mai greu. Dar, si in aceste cazuri, ele sint totusi mai vizibile in V1 si V2. in rare cazuri, frecnta undelor F depaseste cu mult cifra de 300 pe minut, apropiindu-se de 400 pe minut. in aceste cazuri, undele F sint de amplitudine foarte mica si se confunda de regula cu undele f ale fibrilatiei atriale. Complexele QRS survin ritmic in cadenta de 2:1, 3:1, 4:1, 5:1 etc, sau neregulat in raport cu undele F, suprapunindu-se cu 'dintii de ferastrau\". Din aceasta suprapunere poate rezulta o deformare atit a complexului QRS, cit mai ales a undei T. Prezenta unei tulburari de conducere intra-ntriculara (fenomenul de aberanta) determina aparitia de complexe QRS deformate si largite. Complexele QRS mai pot fi largite, cind flutterul atrial survine la un bolnav cu WPW.

Faza terminala (adica complexul ST-T) este greu de apreciat din cauza on-dulatiilor neintrerupte existente pe traseul electric, cu exceptia derivatiilor in care undele F nu se inscriu. Stimularea depresori-lor cardiaci (compresia sau masarea sinusului carotidian) produce o modificare a transmiterii atriontriculare a impulsurilor de la 2:1 la 3:1, 4:1, 5:1 etc, ceea ce se traduce prin schimbarea frecntei ntriculare in 'trepte fixe\" de frecnta ; de la 150 pe minut direct la 100 pe minut, apoi la 75 pe minut, apoi la 60 pe minut etc. Renirea la conducerea 2:1 si la frecnta ntriculara de 150 pe minut se face tot in aceste 'trepte\".

Cresterea gradului de bloc atriontricular, indusa de compresia sinusului carotidian, si rarirea frecntei ntriculare in trepte fixe pot aa loc si in mod spontan. Flutterul atrial survine de obicei brusc si dispare brusc. Durata unui acces poate fi de citeva minute, ore sau zile. Sint rare cazurile in care dureaza mai multe saptamini sau luni. Acestea din urma pot fi considerate drept cazuri de flutter atrial persistent. Pe traseul electric pot fi surprinse uneori perioade extrem de scurte de flutter atrial, in care se produc doar citeva, chiar numai 234 unde F, renindu-se
apoi tot atit de rapid la ritmul sinuzal.

In sfirsit, flutterul atrial este o aritmie labila, tranzitorie. Ea precede de multe ori instalarea unei fibrilatii atriale sau apare in cursul trecerii unei fibrilatii artiale spre ritm atrial.
Fibrilatia atriala este o aritmie cardiaca in care activarea atriala este desincronizata. Se manifesta sub forma unor unde foarte frecnte (peste 400500 pe minut), neregulate si superficiale, care se fragmenteaza in cursul dispersarilor in masa miocardului atrial, iar transmiterea impulsurilor la ntricule se face intotdeauna partial (sub 200 pe minut) si neregulat, determinind o aritmie completa a activitatii ntriculare.
In fibrilatia atriala ca si in flutterul atrial, activarea este de tip ectopic. Frecnta activarilor atriale poate ajunge uneori pina la 700 1 000 pe minut. In fibrilatia atriala activarile atriale sint complet neregulate, atit ca amploare, cit isi ca succesiune in timp. Proarea impulsului prin miocardul peretilor atriali se face in mod fragmentat, parcelat. Astfel excitatia se transmite prin contiguitate (cinatate) din fragment in fragment miocardic, pe masura ce gaseste fibre miocardice in stare receptiva. in acest fel unda de excitatie este dispersata in multiple 'cursuri\" care serpuiesc neregulat, inconju-rind continuu si in mod neregulat si nerepeil peretii atriali.

Acesta este fenomenul de 'desincronizare\" atriala (. 64). Pe traseul EKG, undele P lipsesc. Activarea atriala anormala, desincronizata, se exprima prin niste unde foarte mici si frecnte.
1920, Lenis atribuia aceasta tulburare de ritm unei unde circulare realizata la nilul auriculului prin mecanism de reintrare. Schematic unda circulara in fibrilatie s-ar constitui astfel : stimulul pornit din auriculul drept, in loc sa actize simultan in toate sensurile (conform conceptiei clasice), merge intr-un singur sens, pe un traiect situat aproximativ in jurul nelor ca, datorita unei stari refractare patologice a musculaturii auriculare de cinatate.

Pe parcursul sau retrograd, stimulind aceste teritorii, stimulul reintra in zonele initial activate, inchizind astfel un traiect circular in jurul orificiilor celor doua ca. Din acest a circuit pornesc spre periferie stimuli cu traiecte diferite, activind parcelar, neregulat si fara incetare atriile, cu o frecnta de 400600 stimuli pe minut. Alti autori considera fibrilatia auriculara o consecinta a hiperexciilitatii miocardului, manifestata prin aparitia unuia sau a mai multor focare ectopice. in functie de frecnta stimulilor emisi de centrii ectopici, pot aparea dupa acesti autori, tulburari de ritm diferite.

La un numar mic de stimuli apar extrasistolele ; la un numar de 180200 stimuli pe minut se realizeaza o tahicardie paroxistica, auriculul si ntriculul reusind sa raspunda la fiecare stimul; la un numar de 250350 de stimuli apare flutterul auricular, in care auriculul nu mai realizeaza o sistola perfect normala, iar ntriculul uneori reuseste sa raspunda fiecarui stimul auricular ; alteori stimulii sint blocati sistematizat sau nesiste matizat la nilul nodului atrionlricular ; cind numarul impulsurilor depaseste 400 pe minut, apare fibrilatia auriculara.

Auriculul supus unei stimulari aproape permanente nu mai poate asigura o conducere normala si nici o contractie coordonata. El devine un vast cimp in care fiecare stimul cauta sa prinda o zona iesita din perioada refractara, pe care sa o actize (. 67). Apar astfel contractii parcelare foarte diferite ca orientare si dimensiuni, cu o frecnta de 400600 stimuli pe minut, inregistrate de Prinzmetal prin cinematografiere cu mare viteza si denumite unde 'L\" care corespund pe traseul electrocardiografie oscilatiilor f.

Un numar foarte mare din acesti stimuli atriali sint blocati la nilul nodului atrionlricular, incit la ntricul ajung maximum 140160 din cei 400600 stimuli emisi la nil auricular ; in producerea fibrilatiei auriculare pot interni si postpotentialele cu caracter patologic, atunci cind frecnta lor este foarte crescuta. Deosebirea de un riil flutter se face prin aceea ca undele f 'urate\" au o frecnta mai mare, de 300/ min., dar la o analiza mai atenta ele prezinta totusi o anumita neregularitate ca marime, forma si interval. Se mai poate observa pe traseul electric trecerea progresiva la un aspect obisnuit de fibrilatie atriala cu unde f mici si evident neregulate.

In unele cazuri, undele f sint atit de mici incit in multe derivatii nu pot fi observate ca atare, in conditii de amplificare obisnuita, dind impresia unei paralizii sau opriri atriale (. 68). Spre deosebire de undele f 'mari\", care se inscriu la bolnavii cu o stare ana-tomo-functionala relativ mai buna a miocardului, undele f 'mici\" se inscriu la bolnavii la care miocardul atrial este mai profund alterat. Complexele QRST se succed cu totul neregulat pe traseu, ceea ce confera fi-brilatiei atriale eticheta de aritmie cardiaca completa.

Aspectul lor este tipul activarii ntriculare descendente^ avind aspect normal sau prezentind alterari datorita altor cauze, ca de exemplu ; blocurile de ramura, supraincarcarile ntriculare, infarctul miocardic, efectul digitalic etc. Frecnta complexelor QRS poate fi in jur de 150200/ min, cind vorbim, de tahiaritmie. Ea poate scadea insa, in unele cazuri, sub 70/min sau chiar plna la 5040/min, cind vorbim de bradiaritmie. In multe cazuri, frecnta complexului QRS, respectiv frecnta ntriculara, poate fi aproximativ normala, de 7090/min.

La o analiza atenta a traseului electric se poate observa cu usurinta o va-riabilitate a formei complexului QRS, a segmentului ST si undei T, datorita, in primul rind, sumarii acestor complexe cu undele f de amplitudini diferite, dar si altor efecte si anume mici tulburari de depolari-zare sau rcpolarizare in unele zone miocardice, din cauza ca fiecare impuls transmis de la atrii catre ntricule cade in alt moment al ciclului activarii ntriculare, sur-prinzind cind faza supranormala precoce (faza de exciilitate exagerata), cind pe cea tardiva, cind faza refractara relativa etc. Este evidenta mai ales variabilitatea amplitudinii complexelor QRS si undelor T, care este cu totul neregulata. In fibrilatia atriala exista un oarecare grad de bloc atrio ntricular fiziologic.

Stimularea depre-solilor cardiaci (compresia pe sinusul carotidian) si administrarea de droguri bra-dicardizante, ca :digitala si 0-blocantele, produc cu usurinta rarirea activitatii ntriculare, mai mult decit in alte tahicardii. Asa cum vom dea mai departe, doze adecvate de chinidina sau (5-blocante adrenergice sau aplicarea unui soc electric extern pot produce sistarea fibrila-tiei atriale si reintoarcerea la ritmul sinuzal. Se vorbeste astfel despre 'defibrilare\" sau conrsie la ritm sinuzal, chimica (prin droguri antiaritmice) sau electrica (electrocon-rsie).
In unele cazuri, pe traseul electric, in inregistrari mai lungi se poate observa ca alterneaza perioade cu ritm ntricular relativ mai rar si bineinteles neregulat, cu perioade de ritm ntricular mai accelerat (tahicardie), dar aritmia completa se mentine in conditii de orice frecnta ntriculara si sub orice influenta getativa sau medicamentoasa. Aspectul descris mai sus pare sa sugereze ca ar aparea adevarate 'accese de tahiaritmie\" pe fondul unei bradi-aritmii relati. in alte cazuri, in mod spontan, sau in cursul unui tratament cu digita-lice, pot aparea perioade de durata variabila in care ritmul ntricular se rareste si este inlocuit la un moment dat de un ritm ntricular de origine hisiana, regulat si mai bradicardic, cu care se manifesta fibrilatia atriala. Acesta este ritmul descris de Chung.
In timp, fibrilatia atriala poate surni sub doua forme : paroxistica si persistenta. Fibrilatia atriala paroxistica apare in crize cu debut si sfirsit brusc si cu o durata de ci-teva minute, ore sau zile, mai rareori sap-tamini (maximum doua) si are im caracter repetitiv. Fibrilatia atriala persistenta sau cronica dureaza un timp mai indelungat, uneori mai multi ani,sau chiar pina ia sfirsitul vietii pacientului. Din punctul de dere al rersibilitatii exista doua forme : conrtibila si rezistenta. In unele cazuri fibrilatia atriala este usor conrtibila in ritm sinuzal prin aplicarea de digitalice si antiaritmice (chinidina + |3-blocante etc.) sau prin aplicarea socului electric extern.
In alte cazuri insa, fibrilatia atriala este foarte rezistenta, fiind greu sau imposibil de conrtit la un ritm sinuzal, iar alteori chiar daca se obtine la un moment dat conrsia, se produce cu usurinta si in scurt timp (la citeva minute, ore, zile) recidiva aritmiei sau recaderea acesteia. in unele cazuri, si mai ales in stenoza mitrala si in cardiopatia ischemica, exista anumite semne electrocar-diografice care pot anunta aparitia ulterioara, iminenta a fibrilatiei atriale. in primul rind este vorba de modificarea undelor P, care se aplatizeaza din ce in ce mai mult si care prezinta mai multe virfuri; este asa-numitul 'P prefibrilator\".
In al doilea rind, este vorba despre extrasistole atriale politope, cu unde P variate ca morfologie, durata, sens si amplitudine. in al treilea rind, este vorba de extrasistole atriale monotope sau mai ales politope, care apar in sal si care se transmit sau nu la ntriculi. in unele cazuri, fibrilatia atriala se asociaza cu bloc A-V complet. in asemenea situatii atriile sint in fibrilatie si determina unde f, iar ntriculii sint activati de un focar idion-tricular, cu ritm lent si regulat.

Aspectul complexelor QRS poate fi de origine hisiana (focarul ectopic este asezat in fasciculul His) sau subhisiana (focarul ectopic este asezat dupa bifurcatia fasciculului His). in acest din urma caz, complexele QRST sint foarte deformate si largite. Caracterul regulat al ritmului ntricular denota existenta unei disociatii atriontriculare. in alte cazuri de fibrilatie atriala, exista o forma labila intermitenta de bloc A-V 'de grad inalt\" sau complet (dar de scurta durata). in aceasta situatie se produce din cind in cind o bra-dicalizare excesiva a ritmului ntricular determinat de fibrilatia atriala, la un moment dat aparind complexe QRST de aceeasi morfologie cu cele care iau nastere prin activarea descendenta ntriculara sau cu minime modificari care se succed regulat, la intervale egale si cu o frecnta mai joasa decit frecnta medie a perioadei de aritmie pre-mergatoare.

Este, de fapt, un ritm hisian de inlocuire, cunoscut sub numele de 'ritmul lui Chung\", in care focarul ectopic ntricular se afla in fasciculul His. Acest ritm apare fie spontan, fie in caz de digitalizare excesiva. Fibrilatia atriala se poate asocia si cu alte aritmii, ca extrasistola, tahicardia paroxistica ntriculara si chiar fluiterul si fibrilatia ntriculara de scurta durata. Fibrilatia atriala se mai poate asocia cu un bloc de ramura stinga sau dreapta, fie complet, fie partial. in acest caz, complexele QRS au o morfologie tipica de bloc de ramura stinga sau dreapta.