Flutterul ventricular si fibrilatia ventriculara sint tulburari de ritm, care isi au originea in miocardul ventricular unde se produce o hiperexciilitate excesiva. Activarile ventriculare sint foarte frecvente, fie regulate si mai ample in cazul flutterului ventricular, fie neregulate si de amplitudine relativ mica, dar inegale in cazul fibrilatiei ventriculare. In acest din urma caz se produce desincronizarea\' ventriculara, adica o activare dezordonata si fragmentara a muschiului ventricular, unde in permanenta e-xista zone in care se desfasoara unda de activare si alte zone in stare receptiva, care primesc unda.

Raportul spatial dintre aceste zone de activare se schimba in permanenta, ceea ce intretine o circulatie\" persistenta a undei de activare. Este de retinut ca, din punct de vedere mecanic, adica al contractiei muschiului ventricular, situatia echivaleaza, de fapt, cu oprirea ventriculara deoarece nu se produc sistole ventriculare, care sa asigure functia de pompa a inimii. Astfel, aceste aritmii cardiace nu pot fi decit de scurta durata (15 minute), dupa care fie ca se revine la un ritm cu o activare ventriculara sincrona in mod spontan, fie se produce moartea subita. Flutterul si fibrilatia ventriculara sint cele mai grave aritmii cardiace, ele reprezentind cauzele a numeroase morti subite.

Flutterul si fibrilatia ventriculara apar atunci cind o excitatie oarecare produce o extrasistola, care survine in ventricul in faza vulnerabila a acestora (faza de exciilitate maxima), faza care corespunde pe electrocardiograma cu inceputul undei T si panta sa ascendenta. La animalul de experienta orice stimul aplicat in faza vulnerabila a exciilitatii cardiace declanseaza o fibrilatie ventriculara. De aceea extrasistolele ventriculare foarte precoce sau cele multi-focale care survin la intervale neregulate, cu cuplari variate, unele foarte scurte, comporta un risc major pentru bolnav, deoarece aceste extrasistole pot surprinde la un moment dat ventriculii in faza vulnerabila si pot declansa flutterul si fi-brilatia ventriculara.

Din punct de vedere electrocardiografie, flutterul ventricular poate fi conceput ca o varianta de tahicardie paroxistica ventriculara, in care activarile ventriculare se produc cu o frecventa de 160250 pe minut. Pe electrocardiograma nu exista o distinctie intre un complex QR.S si un complex ST-T si nici pauze diastolice, asa cum se observa in tahicardia ventriculara paroxistica propriu-zisa. Traseul electric are aspectul unui zigzag de amplitudine relativ mare (12 mili-Volti) care adesea pare regulat, dar la o analiza atenta se releva ca exista usoare inegalitati ale morfologiei undelor succesive (. 69).

Uneori se poate observa o trecere de la un aspect tipic de tahicardie paroxistica ventriculara, la cel de flutter ventricular si mai ales de la aspectul de flutter la cel de fibrilatie ventriculara. In fibrilatia ventriculara activarile ventriculare se fac cu o frecventa foarte ridicata (de 150300 pe minut) si variabila, undele de activare raspindindu-se in miocardul ventricular in mod neregulat, fragmentar, nosistematizat si nerepeil. Pe electrocardiograma se observa unde fibrila-torii cu totul neregulate, inegale ca amplitudine, durata, morfologie si sens. in general, amplitudinea acestor unde este mai mica decit in flutterul ventricular (. 70).

Se deosebesc mai multe variante de fibrilatie ventriculara, dupa aspectul electrocardiografie : cu unde relativ ample ; cu torsada ; cu unde foarte plate. Fibrilatia ventriculara cu unde relativ ample se deosebeste de flutterul ventricular prin neregularitatea evidenta a undelor. In fibrilatia ventriculara cu torsada, traseul electric are unele particularitati. Astfel, se constata cum alterneaza perioade cu unde ample cu perioade cu unde foarte mici. Cresterea si descresterea amplitudinii undelor se fac progresiv, incit lam-bourile\" (fragmentele) de traseu electric cu unde ample au un aspect fusiform (de fus). In asemenea cazuri traseul electric seamana cu conturul unei panglici moderat rasucite in jurul axului sau longitudinal, de unde si denumirea de torsada.

Este ca si cum directia principala de pendulare\" a undelor fibrilatorii s-ar roti pe un ax perpendicular pe mijlocul axului de pendulare. In sfirsit, fibrilatia ventriculara cu unde foarte plate se caracterizeaza prin faptul ca. undele de fibrilatie ventriculara nu depasesc 5 mm si survin la intervale si mai mari, intre ele existind unde si mai mici.

ARITMIILE CARDIACE PRIN TULBURAREA CONDUCERII IMPULSULUI IN INIMA

Tulburarile de conducere ale inimii sau blocarile cardiace sint alterari ale proarii impulsului prin sisteme excitoconduc-toare. Dupa criteriul topografic, tulburarile de conducere pot fi : sinoatriale, atrioven-triculare si intraventriculare. Dupa criteriul sensului proarii impulsului, deosebim : blocul bidirectional si blocul unidirectional. Acesta din urma are mai multe variante si anume : blocul de iesire si blocul de intrare. Dupa criteriul substratului lezional pot fi : organice si functionale, in sfirsit, dupa criteriul evolutiei si alte criterii pot fi: acute si cronice, incomplete si complete, tranzitorii si definitive. Majoritatea tulburarilor de conducere ale inimii se exteriorizeaza prin bradiaritmii, uneori severe.

BLOCUL SINOATRIAL

Tulburare a conducerii sinoatriale, situata la nivelul jonctiunii dintre nodul sinu-zal si miocardul atrial inconjurator, care consta in intirzierea sau blocarea proarii impulsului sinuzal catre atrii. Trebuie deosebit de insuficienta sinuzala care consta in incapacitatea nodului sinuzal de a elabora unul sau mai multi stimuli, in mod intermitent. Blocul S-A apare in conditii etiologice foarte variate. La oamenii sanatosi el poate fi rezultatul unei stimulari vagale excesive.

In conditii patologice se intilneste in cardiopatiile ischemice si in special in in-farctul miocardic acut_al peretelui inferior (artera coronara dreapta iriga nodul sinuzal in 60% din cazuri) ; in cardiopatia hipertensiva ; in miocarditele infectioase ; in intoxicatia cu digitala, chinidina si propranolol, ca si in cursul hjperkaliemiilor. in producerea blocului S-A sint incriminate doua mecanisme : blocul de iesire si lipsa de elaborare a stimulilor la nivelul nodului sinuzal. Cel de-al doilea mecanism este raspunzator de pauza sinuzala care trebuie diferentiata do blocul S-A, in care impulsul se formeaza, dar el nu se poate proa datorita unui j bloc de iesire. Acesta din urma este un concept care defineste incapacitatea unui impuls natural sau artificial de a se raspindi in miocardul inconjurator, in momentul in care acesta a iesit din perioada refractara absoluta. Blocul de iesire se datoreste deprimarii conducerii impulsului in tesutul care inconjura centrul generator de impulsuri, in cazul de fata nodul sinuzal.

Electrocardiografia. Traseul electric se caracterizeaza prin pauze, in cursul carora nu se inregistreaza nici unde P, nici complexe QRP. Blocul S-A poate fi incomplet sau complet tranzitoriu sau definitiv. Blocul S-A incomplet poate fi de gradul intii sau de gradul doi. Acesta din urma poate fi de tip Wenckebach sau de tip Mobitz.
Blocul S-A de gradul 1 nu are expresie electrocardiografica, deoarece toate impulsurile sinuzale sint conduse catre atrii, dar cu intirziere.
Blocul S-A de gradul II, tip Wenckebach se caracterizeaza printr-o scurtare progresiva a intervalelor P-P, urmata de o pauza care masoara mai putin de jumatate decit dublul intervalului P-P care o precede (. 71).

Pe de alta parte, intervalul P-P care urmeaza pauzei este mai lung decit cel care o precede. Pauza poate fi urmata de o bataie de scapare ventriculara sau jonctio-nala (. 72).
Blocul S-A de gradul II, tip Mobitz se caracterizeaza prin pauze precedate de intervale P-P, de lungime constanta. O pauza lunga reprezinta un multiplu de intervale P-P constante si regulate. Absenta batailor sinuzale poate fi neregulata sau sistematizata 2:1, 3:1 etc, mimind o bradicardie si-nuzala cu o frecventa ventriculara ce reprezinta jumatate sau o treime din cea normala. Cind blocul S-A este urmat de suprimarea a doua sau trei batai sinuzale succesive, comanda inimii este, de cele mai multe ori, preluata de un pacemaker subsi-- diar, de obicei jonctional. Blocul S-A de gradul II poate fi tranzitoriu (. 73).

Blocul S\'A de gradul III se caracterizeaza prin oprirea atriala pentru o perioada de timp variabila. Mai este cunoscut si sub denumirea de : oprire sinuzala, paralizie sinu-zala, oprire sinoatriala si paralizie atriala. Poate fi tranzitoriu sau permanent. In ambele cazuri, comanda inimii este preluata do un centru subsidiar jonctional sau ventricular.

BLOCUL A-DE GRADUL I

Afectiunea se caracterizeaza prin prelungirea intervalului P-R. datorita prelungirii perioadei refractare relative a tesutului de conducere in zona jonctionala, a trunchiului comun His sau a ambelor sale ramuri. Toti stimulii supraventriculari se proa catre ventricule, dar cu intirziere. Blocul A-de gradul I se intilneste mai frecvent in infarctul miocardic acut si miocardita reumatica. El mai poate fi provocat de supradozaju! digitalic, ca si alte antiaritmice, ca chinidina, propranololul si procainamida. Cresterea concentratiei potasiului seric, deprimind conducerea, determina instalarea acestui tip de bloc.

Blocul A-de gradul I poate fi in-tilnit si la indivizii cu cord sanatos.
Electrocardiograma. Traseul electric se caracterizeaza prin prelungirea intervalului P-R peste 0,21 s (. 74) putind atinge cifra de 0,60 s sau chiar 0,80 s. Cind alungi-rea intervalului P-R este foarte mare sau cind exista o tahicardie concomitenta, undele P sinuzale se suprapun peste undele T ale ciclului cardiac premergator, pe care le deformeaza (. 75) sau chiar peste complexul QRS al contractiei precedente, creind dificultati de interpretare.

BLOCUL A-DE BRADUL II TIP MOBITZ I SAU WENCKEBACH

Acesta se datoreste prelungirii perioadei refractare atit absolute, cit si relative a tesutului excitoconductor in zona jonctionala, constituind un exemplu tipic de conducere decrementiala. Impulsurile sinuzale sau ec-topice supraventriculare sint conduse catre ventricule din ce in ce mai greu (decremen-tial), pina cind zona jonctionala intra in perioada refractara absoluta, iar impulsul nu mai reuseste s-o traverseze, sa activeze ventriculele si sa declanseze contractia ventriculara. Se produce astfel o pauza ventriculara. Impulsul care urmeaza imediat dupa col blocat, respectiv imediat pauzei ventriculare, gaseste zona jonctionala iesita din perioada refractara si este condus catre ventricule cu un interval P-R mai scurt, reincepand un nou ciclu (fenomenul Wen-ckebaeh).

Blocul A-Wenckebach este cel mai frecvent tip de bloc A-de gradul II, avind de obicei caracter tranzitoriu. El apare in infarctul miocardic al peretelui inferior al ventriculului sting, in reumatismul articular acut cu determinare cardiaca, in intoxicatia cu medicamente antiaritmice (digitala, chinidina, procainamida) ca si in hi-perkaliemii. Pe traseul electric se constata prelungirea progresiva a intervalului P-R si unde P blocate, corespunzatoare impulsului blocat, neurmate de complexe QRS (. 76). Uneori, in cursul pauzei se produc scapari jonctionale (. 77).

Intervalele P-R, progresiv alungite, si undele blocate alcatuiesc perioade\" Wenckebach. Intervalul P-R care urmeaza imediat pauzei ventriculare, respectiv undei P blocate, este cel mai scurt in secventa de intervale P-R, progresiv alungite. Pe de alta parte, cresterea cea mai mare a duratei intervalului P-R (cresterea brusca) se produce la a doua si a treia bataie care urmeaza pauzei, cresterile ulterioare fiind progresive, dar cu diferente mai mici de la o bataie la alta. in timp ce intervalul P-R creste progresiv, intervalul P-R scade progresiv.

Raportul de conducere A-sau numarul de unde P fata de numarul de complexe QRS poate fi de 3:2 (trei unde P, din care numai doua sint urmate de complexe QRS), 4:3, 5:4 sau mai mare, putind varia pe acelasi traseu, in care caz, perioadele Wenckebach sint neregulate. Ritmul ventricular este neregulat, pe de-o parte datorita modificarilor intervalului P-R, iar pe de alta parte datorita impulsurilor alriale blocate, respectiv pauzei ventriculare. Distanta dintre doua unde R, intre care se afla o unda P blocata, este mai mica decit dublul intervalului R-R precedent. Exista mai multe forme atipice de bloc A-tip Mobitz I sau Wenckebach. Astfel, o conducere ascunsa poate produce o intrerupere a succesiunii tipice a perioadelor Wencke-bach, determinind un interval P-R alungit sau o unda P blocata, imediat dupa pauza ventriculara.

Exista si fenomenul Wencke-bach invers, care consta in reducerea progresiva a duratei intervalului P-R. Exista forme fara impulsuri sau unde P blocate, care se caracterizeaza prin variatii ale lungimii intervalelor P-R, ce cresc si descresc in armonica\". Modificarea frecventei impulsurilor atriale poate produce variatii ale conducerii A-V, prin influentarea perioadei refractare absolute si relative a zonei jonc-tionale. Etapele de alungire ale intervalelor P-R, cu blocarea undelor P, pot fi variabile in cursul aceleiasi inregistrari. Uneori, alun-girea progresiva a intervalului P-R se face in etape foarte scurte, de numai doua, trei cicluri cardiace. Extrasistolele cu pauza compensatoare pot modifica succesiunea alungirii progresive a intervalului P-R.

Se produce datorita prelungirii perioadei refractare absolute a zonei jonctionale sau a ramurilor fasciculului His, cu sau fara discreta modificare in durata perioadei refractare relative. Ca urmare, in mod periodic si sistematic se produce blocarea uneia sau mai multor impulsuri suecesive. Apare frecvent in cardiopatia ischemica, complicind\'infarctul miocardic acut al peretelui anterior in faza acuta. Este mult mai rar intilnit decit blocul AWenckebach, dar semnificatia lui clinica este mult mai severa, deoarece poate evolua catre blocul Acomplet, oprire ventriculara si moarte subita.

Apare si in alte boli organice de inima. Pe traseul electric, intervalul PR ramine constant, de durata normala sau prelungita si, in mod periodic, unda P nu este urmata de complexul QRS. De exemplu, pot exista sapte unde P urmate de complexele QRS respective, iar cea de-a opta unda P nu mai este urmata de complexul QRS. Daca cea de-a noua unda P este urmata de un complex QRS, cu un interval PR normal sau usor scurta si ciclul se repeta, vorbim de blocul 8 : 7, adica sint opt impulsuri atriale din care numai 7 sint conduse si urmate de raspunsuri ventriculare. Raportul de conducere poate fi insa in functie de severitatea bolii, de 2:1, 3:2, 4:3, 5:4, 6:5, 7 : fi etc, putind fi constant sau variabil pe acelasi traseu electric.

Ritmul ventricular este regulat cind conducerea Aeste constanta (. 78) si neregulat cind aceasta este variabila sau cind exista batai jonctionale de scapare (. 79). Cind raportul de conducere este de 3 :1 sau 4 :1,este vorba de blocul cardiac sever sau de grad inalt. Aceasta inseamna ca doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive sint blocate, determin ind pauze ventriculare mari si aparitia ritmurilor de scapare jonctionale sau idioventriculare. Intervalul RP este de durata constanta, cind conducerea Aeste constanta. Cind raportul dintre numarul de unde P si col de complexe QRS este variabil, durata intervalului P-R poate fi influentata de catre intervalul de timp dintre complexul QRS precedent si unda P condusa (intervalul R-P).

Cu cit intervalul R-P este mai scurt, cu atit intervalul P-R este mai lung si invers. Un interval PP care include complexul QRS poate fi mai scurt decit intervalul PP care? nu include acest complex (aritmia sinuzala ventri-culofaziea). Raportul de conducere 3 :1 determina o bradicardie importanta (. 80), iar raportul 4 :1 echivaleaza din punct do vedere al frecventei ventriculare cu blocul Acomplet.