Ateroscleroza se dezvolta in decursul mai multor decenii, inainte de a se manifesta clinic ca o boala sculara, de exemplu un infarct miocardic. La persoanele cu o susceptibilitate determinata genetic, cum ar fi hipercolesterolemia familiala,
ateroscleroza are o evolutie accelerata. De asemenea, persoanele expuse la factori nocivi de mediu, ca fumul de tutun, pot dezvolta o boala coronariana prematura. Fumatul poate initia sau accelera ateroscleroza fie in mod direct, producand disfunctia endoteliala si proliferarea anormala a celulelor musculare din peretele scular, fie indirect, modificand alti factori de risc si determinand anomalii ale lipidelor, o stare procdagulanta, adica tendinta la coagularea intrasculara, si stres oxidativ. Atat efectele directe, cat si cele indirecte ale fumatului se pot modifica de catre sistemele de aparare endogena, care sunt determinate de fondul genetic, iar acesta difera de la persoana la persoana si poate fi diferit si intre barbati si femei.
Deja in anul 1992, Asociatia Americana de Cardiologie a aratat ca riscul decesului printr-o boala cardiaca este cu 30% mai mare printre cei expusi la fumul de tigari in familie, proportia fiind si mai mare printre cei care sunt nevoiti sa stea intr-o atmosfera cu fum de
tutun la locul de munca, unde concentratiile sunt si mai mari. Sindromul de deces subit la copin mici se intalneste de doua ori mai des atunci cand unul sau ambii parinti fumeaza.
Cand ataca peretele arterial, prima tinta a fumului de tutun este stratul endotelial, care captuseste sul. Nicotina altereaza forma celulelor endoteliale, reduce productia de prostaciclina, produce proliferarea celulelor endoteliale si hiperplazia intimei. Integritatea intimei este esentiala pentru functionarea normala a selor de
sange si pentru mentinerea unei stari care sa impiedice coagularea intrasculara, adica tromboza. In mod normal, exista un echilibru mentinut de substantele endogene soconstrictoare, de procoagu-lante si anticoagulante, de mediatorii proinflamatori si antiinfla-matori si de factorii care favorizeaza si inhiba proliferarea celulara.
Endoteliul lezat nu mai elibereaza oxidul nitric, ce joaca un rol important in adaptarea tonusului somotor coronarian la modificarile cerintelor de oxigen ale miocardului. Arterele coronare pot raspunde nevoilor crescute de oxigen printr-o crestere adecta si proportionala a fluxului sangvin miocardic. Ca raspuns la stimuli fiziologici sau farmacologici, fluxul sanguin poate creste de 3 pana la 5 ori. in schimb,
fumatul pasiv temporar scade in mod brusc viteza fluxului coronarian de rezer, ca urmare a tulburarii microcirculatiei coronariene, tulburare produsa de disfunctia endoteliala.
O descoperire relativ recenta este ca modificarile stilului de viata pot remedia alterarile capacitatii sodilatatoare coronariene.
Una dintre principalele manifestari disfunctionale este apoptoza endoteliala excesi (adica moartea programata a celulelor endoteliale), care poate favoriza agregarea trombocitelor, adeziunea monocitelor si coagulabilitatea crescuta a sangelui, ducand la boala coronariana manifesta. Apoptoza este un fenomen biologic universal, care dirijeaza proliferarea, diferentierea si specializarea celulelor si care poate fi dereglat fie prin
tulburari endogene, determinate genetic, fie prin expunerea inadecta la factorii de mediu. Genele pot sa influenteze evolutia in timp a proceselor amintite si, in final, sa determine durata de viata a celulei.
Expunerea la
fumul de tigara poate accelera procesul mortii celulare si poate produce focare de celule endoteliale moarte. Aceste focare nu pot fi absorbite repede de catre celulele invecinate sanatoase, ca in procesul natural de apoptoza, in care celulele mor sporadic, doar cate la un moment dat. Substantele puse in libertate de catre celulele endoteliale lezate, pe de o parte, determina aderarea leucocitelor din sange la endoteliu si, pe de alta parte, produc modificari nefavorabile in celulele sanatoase din jur.
Nivelul seric al monoxidului de carbon (CO) este crescut la fumatori, si aceasta se asociaza cu un numar crescut de celule endoteliale lezate in sangele circulant. Este de remarcat ca fumul de tutun are un efect mai puternic asupra celulelor endoteliale circulante si asupra trombocitelor decat alt fum, doda ca
tutunul contine substante deosebit de nocive.
Fumul de tutun produce eliberarea de catecolamine din medulara glandelor suprarenale si din terminatiile nervoase. Dupa inceperea fumatului, creste nivelul seric al noradrenalinei si al adrenalinei. Aceste catecolamine stimuleaza
receptorii beta din miocard, iar urmarea este cresterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale. In felul acesta, fumatul creste munca inimii si consumul de oxigen cu 6% pana la 18%.
Fumatul acut produce constrictia arterelor coronariene proxi-male si distale. Fumatul cronic, prin leziunile endoteliului scular pe care le produce, tulbura motilitatea arterelor coronariene si periferice. Cercetari recente arata ca rigiditatea arterelor creste deja dupa fumatul unei singure tigari, atat la fumatori, cat si la nefumatori, si nici activitatea fizica si nici un
sport nu protejeaza impotri acestui efect.
{Hypertension 2003;41:183-l87)
Fumatul pasiv produce, de asemenea, o disfunctie endoteliala, dar daca se evita atmosfera cu fum de tutun, aceasta este in parte reversibila.
Tutunul folosit sub forma prizelor
nazale sau mestecat produce o crestere imediata a frecventei cardiace si a tensiunii arteriale.
In timp ce fumatul e ce pandemic,
folosirea tutunului mestecat sau in prize nazale este limitata la o anumita populatie sau la unele tari ca America de Nord, Scandinavia, Arabia Saudita, India, Bangladesh, Asia de Sud-Est si unele regiuni din Africa. Aceasta forma de utilizare a tutunului se intalneste printre atleti, adolescenti si in unele profesiuni care nu permit fumatul.
In tarile dezvoltate, o mare parte dintre cei care folosesc tutunul fara fum este alcatuita din fosti fumatori. Calculat pe cap de locuitor, Suedia e tara in care se nd cantitatile cele mai mari de ac de mestecat sau pentru prize nazale pe glob. Studiile efectuate printre recrutii fortelor armate aeriene din Statele Unite si adolescentii din Suedia arata ca tutunul mestecat sau sub forma prizelor nazale conduce tot la fumat. Atragem atentia asupra faptului ca folosirea nicotinei ca plasture, guma de mestecat, priza nazala etc. favorizeaza rezistenta la
insulina si hiperinsulinemia si, de asemenea, creste riscul diabetului. Nicotina accelereaza mai multe procese biochimice si fiziologice implicate in dezvoltarea aterosclerozei. De exemplu, creste LDL, scade HDL, induce lipoliza, creste cantitatea de acizi grasi liberi in plasma si produce disfunctia endoteliului scular.
Raspunsurile diferite la chimicalele toxice din tutun sunt determinate de deosebirile genetice.
Substantele toxice generate de
fumat sunt diluate si detoxifiate de catre sistemele de aparare endogena. Aceste sisteme sunt alcatuite din lipide,
proteine si acizi nucleici. Nivelul si structurile lor functionale sunt determinate de gene. Secventele de acid dezoxiribonu-cleic ale acestor gene difera de la persoana la persoana. In consecinta, este de asteptat ca efectele substantelor toxice din fumul de tigara asupra sistemelor biologice umane sa fie dictate tot de riatiile in secventa acidului dezoxiribonucleic. Fumul de tutun poate modifica genele si cantitativ, si calitativ, determinand mutatii in acidul dezoxiribonucleic.
Familia citocromului P 450 constituie principalele enzime detoxifiante din corpul uman, alterand, cantitativ si calitativ, meolismul majoritatii toxinelor exogene ca hidrocarburile policiclice aromatice generate de fumat.
Cu toate ca dau
nastere la mii de substante nocive, tigarile produc si cantitati mari de oxid nitric (NO), o molecula fabricata si de celulele noastre, si care joaca un rol major in toate sistemele biologice. In timp ce oxidul nitric fiziologic poate proteja celulele endoteliale de apoptoza indusa de factorul de necroza tumorala alfa, concentratiile mari de oxid nitric produc apoptoza endoteliala.
Sa mai amintim proteina nucleara P 53, ce suprima cresterea tumorala si declanseaza apoptoza. Fumul de tigara poate produce mutatii in genele P 53, ceea ce duce adesea la o inmultire celulara necontrolabila si cancer.
Pe langa oxidul nitric si familia enzimelor citocrom P 450, antioxidantii contracareaza
radicalii liberi, jucand un rol insemnat in ateroscleroza. Sistemul antioxidant, inclusiv superoxid dismutaza, cisteina, metionina, uratul si glutationul joaca un rol in efortul de detoxifiere, iar activitatea acestui sistem poate fi afectata de tutun.
Hipercolesterolemia si raspunsurile individuale la fumul de tigara sunt determinate de interactiunile dintre gene si factorii de mediu.
Intr-un studiu asupra a 590 de australieni, s-a obsert ca nivelurile superoxid dismutazei erau scazute intr-un mod semnificativ la fumatori, in atie cu nefumatorii. (Progress in Cardioscular Diseases, 2003, 45:361-394)
Foarte pe scurt, iata cate dintre actiunile fumatului asupra aparatului cardioscular:
a creste rigiditatea peretilor arteriali;
a lezeaza endoteliul selor sangvine mari;
a prin mecanisme multiple, creste
tensiunea arteriala;
a scade sensibilitatea fata de insulina;
a tulbura o seric de activitati enzimatice;
a tulbura sodilatatia dependenta de endoteliul microscular, prin actiunea toxica asupra capilarelor din tot organismul. (Clinteai Science 2003; 104:247-252)
La bolnavii cu infarct miocardic,
renuntarea la fumat scade rata mortalitatii si a riscului unui nou infarct cu 50-60% in primul an.Intre anii 1981 si 2000, in Anglia si Tara Galilor, mortalitatea prin boala coronariana, la barbatii intre 25 si 84 ani, a scazut cu 62%, iar la femeile de aceeasi rsta, cu 45%. Medicii sunt convinsi ca aceasta se datoreaza scaderii cu 48% a numarului fumatorilor, cu 10% a lorilor tensiunii arteriale si cu 10% a colesterolemiei. Cu alte cuvinte, in lupta impotri mortalitatii prin boala coronariana, efectele cele mai bune se obtin prin renuntarea la fumat. Masurile medicale au avut un rol neinsemnat.
Nu putem incheia fara a aminti ca, pe langa leziunile produse asupra aparatului cardioscular, fumatul este raspunzator de peste 60% din decesele prin cancer.
