Tulburare de ritm generata de impulsuri de origine ventriculara, caracterizata prin frecventa ventriculara rapida relativ regulata si fixa, cu debut si sfirsit bruste. Durata acceselor este variabila, de la citeva minute la citeva orc si, exceptional, citeva sapta-mini sau luni. Salvele de sase sau mai multe extrasistole ventriculare consecutive, separate de perioade scurte de ritm sinuzal normal sau alt ritm supraventricular, reprezinta forma repetitiva a tahicardiei ventriculare.

Este mai rara decit cea supraventri-culara si, spre deosebire de aceasta, surne in peste 90% din cazuri la bolnai cu afectiuni organice de inima si in special la cei cu un grad avansat de alterare miocardica : infarctul miocardic acut, cardiopatia hipertensiva, cardiopatia reumatica, miocardopa-tiile primitive si secundare. Tahicardia ventriculara mai poate surveni in : intoxicatia digitalica, intoxicatia cu chinidina si alte antiaritmice ; in timpul cateterismelor si al arteriografiilor; in operatiile pe inima si pe torace, in starile de hipoxemie severa ; dupa socul electric extern ; in sindromul WPW ; in blocul atrioventricular complet ; in cursul hiperkaliomiilor.

Aceasta aritmie poate surveni si la persoanele cu cord indemn, atit la copii cit si la adulti. Mecanismul de pro-A ducere este incomplet elucidat. Se admit trei mecanisme de producere : existenta unui focar ectopic ventricular situat pe una din ramurile fasciculului His sau in reteaua Purkinje; cresterea automatismului si deprimarea conducerii in anumite zone ale miocardului ventricular, alterari urmate de aparitia unei miscari circulare prin reintrarea impulsului ; existenta unui focar para-sistolic ventricular ce actioneaza sporadic, datorita unui bloc de iesire.
In raport cu frecventa ventriculara, boala cardiaca de fond si durata accesului, tahicardia ventriculara produce tulburari hemodinamice mai severe decit cele produse de tahicardia su-praventriculara : scaderea debitului cardiac si a tensiunii arteriale ; scaderea fluxului sangn cerebral, coronarian, renal si me-zenteric. Scaderea brusca a fluxului coronarian, in stenozele coronariene aterosclero-tice, poate determina chiar moarte subita coronariana.

Manifestari clinice. Acestea sint mult asemanatoare cu cele din tahicardia atriala paroxistica cu deosebirea ca in tahicardia ventriculara paroxistica ele sint mai accentuate, datorita bolii cardiace de fond, pe care surne aritmia. Astfel, scaderea debitului coronarian fiind mult mai marcata, durerile cu caracter anginos sint mai frecvente, ca de altfel si starea de slabiciune, dispneea si cazurile de tahicardie ventriculara, care nu SG asociaza cu infarct miocardic acut si care nu produc tulburari hemodinamice si clinice grave.

Socul electric extern. Reprezinta tratamentul de electie al tahicardiei ventriculare cu tulburari hemodinamice si clinice severe (hipotensiune arteriala, soc cardiogon, insuficienta cardiaca subacuta). Socul electric este indicat si in cazurile in care tentativa de conversie chimica cu xilina a esuat. Energia initiala poate fi de numai 50 Ws. Daca aceasta doza este ineficace, socul electric se repeta cu 100 Ws, apoi 200 Ws pina la maximum 400 Ws (doza totala). Aplicarea socului electric extern restaureaza ritmul sinuzal in 95% din cazuri. Socul electric este contraindicat in tahicardiile ventriculare induse de digitala.

Procainamida. in cazurile in care xilina s-a dovedit ineficace si cind nu avem la in-demina df\'ibrilatorul electric, se poate incerca\' procainamida. Ca si in cazul xilinei sansele de succes depind nu numai de doza administrata, ci si de ritmul cu care aceasta este injectata ca si de durata in timp a administrari\'i. De exemplu. 4 g de procainamida, administrate in timp de 4 ore, reprezinta o doza maxima, dar injectarea de numai 20 mg/min. din aceasta doza poate fi numai rareori urmata de instaurarea ritmului sinuzal.

Pe de alta parte, administrarea medicamentului intr-un ritm de 50 mg min. reprezinta o cantitate de substanta adecvata, dar care poate sa nu fie urmata de restaurarea ritmului sinuzal daca durata administrarii este de numai 510 min. Practic se recomanda dizolvarea a 3 mg de substanta (30 ml solutie procainamida) in 250 ml solutie glucozala 5%, pe care o per-fuzam intravenos intr-un ritm care sa asigure doza de 100 mg in primul minut si apoi 50 mg/min. incetinirea sau accelerarea ritmului de administrare sint indicate de modificarile complexelor QRS si ale tensiunii arteriale (largirea complexelor si hipotensi-unea arteriala impun scaderea ritmului de administrare).

Pentru contracararea eventualelor efecte hipotensoare severe induse de procainamida trebuie sa avem la indemina o solutie de norartrinal (21 mg in 500 ml ser glucozat 5%). Cind tensiunea arteriala este de la inceput scazuta, este necesara administrarea concomitenta de norartrinal. In general, atacul de tahicardie dispare dupa administrarea unor doze cuprinse intre 200 250 mg procainamida. Sint insa descrise cazuri in care au fost necesare doze de 10 si chiar 12 g procainamida in 24 de ore. Dupa indepartarea atacului, perfuzia se suspenda iar pentru prevenirea recidivei acestora se administreaza procainamida oral in doze de 0,51 g la interval de 46 ore sau chinidina in doze de 0,3- 0,4 g la interval de 46 ore.

Tosilatul de bretiliu. Nu dispunem inca de un preparat comercial pentru uz clinic. Experienta capatata pina in prezent arata ca medicamentul este deosebit de util in pre-irea aritmiilor ventriculare, prin capacitatea acestuia de a reduce instantaneu o hipcrexciilitate ventriculara. Are avantajul ca nu scade forta de contractie a miocardului (dimpotriva ar avea o actiune inotro-pica pozitiva) si dezavantajul ca produce hipotensiune arteriala.

Este indicat in pre venirea aritmiilor ventriculare la bolnai cu infarct miocardic acut, la care exciilitatea miocardica este crescuta, medicamentul putind fi apliGat chiar in cazurile complicate de insuficienta cardiaca. Se administreaza in perfuzie intravenoasa in doze de 10 mg/kilocorp/24 de ore, timp de 34 zile, timp in care bolnavul se afla in unitatea de supraveghere a coronarienilor. Daca sub perfuzia de tosilat de bretiliu (Brctylate) apar totusi tulburari de ritm se folosesc metodele de cardioversie chimica sau electrica adecvate cazului in speta.

Difenilhidantoina sodica. Reprezinta medicamentul de electie pentru indepartarea tahicardiei ventriculare provocate de intoxicatia digitalica. Dozele si ritmul de administrare sint expuse la tratamentul tahicardiei atriale paroxistice cu bloc AV.
Propranololul. Este indicat in tahicardia ventriculara de origine digitalica, in dozele si ritmul de administrare pe care le folosim in tahicardia atriala paroxistica cu bloc AV. in tahicardiile ventriculare de origine nedigitalica eficacitatea medicamentului este modesta.

Mai este indicat in cazurile care urmeaza a fi supuse electroconversiei prin soc electric extern, propranololul permitind folosirea unei energii mai mici, dat fiind efectul sau antifibrilator ventricular. Poate fi folosit si in prevenirea recidivelor. Alte antiaritmice. Unii clinicieni folosesc cu precadere amiodarona, ajmalina si un nou derivat al acesteia din urma, clorhidratul de cloracetil ajma\'lina, ca medicamente de electie in tratamentul tahicardiei\'ventriculare paroxistice. Noi nu avem experienta acestor medicamente ca sa ne permitem aprecierea eficacitatii lor.

Mexiletina. Administrata pe cale orala in doza de 250 mg, la intervale de 8 ore, pina la doza totala de 1,5 g, mexiletina poate indeparta atacul de tahicardie ventriculara si poate preveni recidivele administrata in doza de intretinere de 200-400 mg/zi, timp de mai multe luni.
Electrostimularea tranzitorie. In tahicardiile ventriculare rezistente care duc la alterarea starii bolnavului, ca si in cele recidi-vante, este necesara aplicarea unei electrosti-mulari tranzitorii, care nu poate fi practicata decit in serciile de stricta specialitate. in tahicardiile ventriculare recidivante este indicata electrostimularea atriala, cu o frecventa mai mare decit ritmul ventricular.

Stimulii descarcati de pacemakerul artificial pot fi condusi catre ventricule, preluind si actitatea acestora. intreruperea electro-stimularii tranzitorii este urmata de instalarea ritmului sinuzal. in tahicardiile ventriculare prin mecanism de reintrare este necesara electrostimularea ventriculara. Pentru intreruperea aritmiei, respectiv a circuitului de reintrare, este suficient un cuplu de stimuli sau chiar un singur stimul, care sa preia actitatea ventriculului.

Recomandari speciale. Cind tahicardia ventriculara este provocata de intoxicatia digitalica sau chinidinica, intreruperea administrarii este obligatorie. Socul electric extern este contraindicat in tahicardia ventriculara de origine digitalica. Cind bolnavul prezinta tulburari cardiorespiratorii grave cu hipoxe-mie, reechilibrarea respiratorie si circulatorie prin mijloace de reanimare adecvate este absolut obligatorie pentru asigurarea eficacitatii terapiei antiaritmice. Cind tahicardia ventriculara apare pe fondul unei hiperka-liemii sau hipokaliemii, aceste tulburari electrolitice trebuie corectate imediat.

In formele repetitive de tahicardie ventriculara, aplicarea socului electric extern este inutila daca nu se administreaza, in acelasi timp, antiaritmice care sa prena recidiva. La bolnai cu insuficienta cardiaca, atacurile de tahicardie ventriculara recidiveaza mai usor daca bolnavul nu este corect digitalizat. In tahicardia ventriculara neparoxistica sau ritmul idioventricular accelerat, cind frecventa ventriculara depaseste limita de 300\'min., apropiindu-se de 110/min., folosirea antiaritmicelor trebuie facuta cu multa grija, deoarece administrarea acestora comporta pericolul opririi ventriculare (ritmul idioventricular accelerat reprezinta in fond un ritm de scapare, care se instaleaza in bra-dicardiile severe si, ca atare, el nu necesita tratament).

Profilaxia recidivelor. Prevenirea recidivelor impune alegerea medicamentului antia-ritmic in functie de eficacitatea acestuia, de toleranta indiduala, de fondul patologic al bolnavului si de actiunea medicamentului asupra celorlalte functii cardiace (contracti-litatea, conductibilitatea etc.). De cele mai multe ori, silirea antiaritmicului celui mai potrit se face prin incercari succesive. Dintre antiaritmicele folosite in prezent pentru prevenirea recidivelor, cele mai indicate sint, in ordinea eficacitatii, urmatoarele : procainamida in doze de 23 g/24 de ore ; difenilhidantoina in doze de 300400 mg/24 de ore ; chinidina in doze de 1,21,6 g/24 de ore si propranololul in doza de 6080 mg/24 ore.

Asociatiile medicamentoase ca, de exemplu, chinidina si propranololul sint mai avantajoase, deoarece acelasi efect poate fi obtinut cu doze de intretinere mai mici decit cele mentionate. Durata administrarii antiaritmicelor in scop profilactic variaza de la caz la caz, de la citeva luni la ani si uneori toata ata.