Aritmiile pot surni in prezenta sau in absenta unei boli cardiace organice; sint mai gra in prima situatie. Afectiunile care provoaca aritmii sint (1) ischemia miocradica, (2) ICC, (3) hipoxemia, (4) hipercapnia, (5) hipoten-siunea, (6) tulburarile electrolitice (in special cele ale K, Ca si Mg), (7) intoxicatii medicamentoase (digoxin, agentii antiaritmici care prelungesc intervalul QT), (8) cofeina (9) etanolul.
DIAGNOSTIC Se va examina ECG pentru modificari ischemice (cap. 74), prelungirea intervalului QT, semne caracteristice de sindrom Wolf-Parkinson-Whitc (WPW) (zi mai jos). Pentru diagnosticul tahiaritmiilor, zi . 77-l; se va identifica intotdeauna activitatea atriala si relatia dintre undele P si complexele QRS. Pentru a facilita diagnosticul:
a Obtineti benzi lungi pentru evaluarea ritmului in derivatiile II, aVF sau V|. Pentru identificarea undelor P, dublati voltajul ECG si cresteti viteza hirtici la 50 mm/s.
a Pentru facilitarea identificarii undelor P, plasati derivatii ECG accesorii (toracic drept, esofagian, atrial drept). inregistrati ECG in timp ce masati sinusul carotidian (elul 77-l) timp de 5 s. Nota: Nu masati ambele carotide simultan.
Tahiaritmiile cu complexe QRS lai-gi, pot reprezenta tahicardie ntriculara sau tahicardie supranlriculara cu conducere aberanta. Factorii care pledeaza in favoarea tahicardiei ntriculare sint (1) disocierea AV, (2) QRS > 0,14 s, (3) DAS, (4) lipsa de raspuns la masajul sinusului carotidian, (5) morfologia complexului QRS este similara cu cea a bataii ntriculare premature precedente.
RECOMANDARI PENTRU TRATAMENTUL TAHIARITMIILOR (Tabelele 77-l si 77-2) Trebuie corectate cauzele precipitarile. Daca pacientul este compromis din punct de dere hemodinamic (angina. hipotensiune. ICC), se trece la cardiorsia imediata. Nota: Nu conrtiti tahicardia sinusala: prudenta daca se suspecteaza intoxicatie digitalica. Se va initia tratamentul medicamentos, dupa cum este aratat in ele; se vor urmari nilele de substanta activa si intervalele ECG (in special QRS si QT). Se va diminua doza la pacientii cu disfunctie hepatica sau renala, cum este aratat in elul 77-2. Eficienta medicamentelor se confirma prin monitorizarea ECG (sau Holter). testarea la stres si. in situatii speciale, prin metode electrofiziologice invazi.
Toti agentii antiarilmici au efecte secundare potential toxice, inclusiv/wwA-ccirea de aritmii ntriculare, in special la pacientii cu disfunctii VS sau cu antecedente de aritmii ntriculare prelungite. Prelungirea iatrogena a intervalului QT si tahicardia ntriculara asociata torsadei virfurilor, sinl mai frecnte la agentii din grupul IA: se va intrerupe medicamentul daca intervalul QTc (QT impartit la radacina patrata din intervalul RR) creste cu mai mult de 25%. Medicamentele antiaritmice vor fi evitate la pacientii cu aritmii ntriculare asimptomatice dupa IM, deoarece creste riscul de mortalitate.
SINDROMUL DE PREEXCITATIE (WPW) Conducerea atrio-ntriculara se face pintr-o cale accesorie. In mod tipic, ECG initial arata un interval PR scurt si o portiune ascendenta a QRS neuniforma (unda "delta") (77-lN). Tahiaritmiilc asociate sint de doua tipuri:
a Tahicardie cu complexe QRS inguste (conducere anterograda prin nodul AV): de obicei tahicardie ntriculara paroxistica. Se trateaza cu prudenta cu rapamil, digoxin sau propranolol i.v. (zi elul 77-2).
a Tahicardia cu complexe QRS largi (conducere anterograda prin cale accesorie): deseori asociata cu fibrilatie alriala cu raspuns ntricular foarte rapid(> 250/min), (care poate degenera in fibrilatie ntriculara). Daca este prezenta compromiterea hemodinamica. este indicata conrsia imediata; in rest, se trateaza cu lidocaina sau procainamida i.v.. nu cu digoxin sau rapamil.

BLOCURILE AV

DE GRADUL INTII ( . 77-l./) Interval PR prelungit, constant (> 0,20 s). Poale fi normal sau secundar hipertoniei vagalc sau digitalei; nu este necesar tratament
DE GRADUL DOI Mobitz I (Wcnkebach) ( . 77-lM) QRS ingust, crestere progresiva a intervalului PR. pina cind o bataie ntriculara lipseste apoi se repeta secnta. intilnit in intoxicatia digitalica. hipertonie vagala, IM inferior. De obicei tranzitoriu, nu este necesar tratament: daca este simptomatic, se foloseste atropina (0,6 mg i.v., repetat x 34) sau pacc-maker temporar.
Mobitz II ( . 77-lA') Interval PR fix, cu batai lipsa in secnta 2:1. 3:1 sau 4:1;.de obicei, complexul QRS este larg. intilnit in IM sau in boli degenerati ale sistemului de conducere; un ritm periculos poate progresa brusc in bloc AV complet; se recomanda pacemaker.
DE GRADUL AL TREILEA (BLOC AV COMPLET) ( . 77-IZ.) Activitatea atriala nu se transmite la ntrieuli; alriile si ntriculii se contracta independent. intilnit in IM. intoxicatie digitalica sau boli degenerati ale sistemului de conducere. Se recomanda pacemaker permanent, cu exceptia cazului cind este tranzitoriu asociat cu IM inferior sau in bloc cardiac congenital asimptomatic.