Angina pectorala, cea mai frecventa manifestare a BCC, este rezultatul unui dezechilibru intre cererea si aportul de 02 la nivelul miocardului, and drept cea mai frecventa cauza
obstructia alerosclerotica a arterei coronare. Alte afectiuni importante care pot deregla acesl echilibru si conduce la aparitia anginei. sint boala valvulara
aortica (cap. 78),
cardiomiopatia hiperlrofica (cap. 84) si
spasmul arterei coronare ( mai jos).
SIMPTOME Angonil este asociat in mod caracteristic cu efortul fizic si tulburarile emotionale; se amelioreaza rapid la repaus sau nitroglicerina ( cap. 2). Factorii de risc majori sint fumatul, hipertensiunea, hipercolesterole-mia (i fractiunii LDL; i HDL),
diabetul si antecedentele familiale de BCC sub rsta de 55 de ani.
EXAMENUL FIZIC Adeseori normal; zgomotele arteriale sau modificarile vasculare retiniene pol sugera existenta unei aterosclcroze generalizate; Zj este frecvent intilnil. In timpul episodului anginos acul. pot aparea si alte semne: Z3 puternic sau ZA. diaforeza, raluri si un suflu tranzitoriu de regur-gitatie mitrala, datorita ischemiei muschilor papilari.
ECG Poate li normala intre episoadele anginoase sau poate arata un infarct vechi (cap. 74). in timpul episodului de angor, apar modificari ale undelor ST-T (subdcnivelarea segmentului ST reflecta ischemia subendocardica; supradcnivelarea segmentului ST reflecta un infarct acut recent sau un
spasm coronarian trecator). Aritmiile ventriculare insotesc cel mai adesea ischemia acuta.
TESTUL LA EFORT Creste precizia diagnosticului de BCC. Efortul este executai pe banda rulanta sau pe bicicleta, pina cind se atinge frecventa cardiaca dorita sau pacientul dene simptomatic (durere toracica, ameteala, hi-potensiune, dispnec marcata, tahicardie ventriculara) ori apar modificari de segment ST caracteristice pentru silirea diagnosticului. Alte informatii ulile sint: durata de efort atinsa; frecventa cardiaca maxima si TA; amplitudinea, morfologia si durata subdenivelarii segmentului ST; daca in timpul efortului apar dureri,
hipotensiune sau
aritmii ventriculare si la ce nivel de efort. Imagistica cu Thallium (sau Tcchnelium 99 Sesta-MIBI) creste sensibilitatea si specificitatea si este deosebit de utila in cazurile in care existenta unor modificari ECG initiale impiedica interpretarea testului (de ex. BRS). Nota: Testul de efort nu se va efectua pacientilor cu IMA, angor insil sau
stenoza aortica severa. Daca pacientul nu poate face efort, se poate efectua test cu dipiridamol intravenos (sau adenosine), impreuna cu imagistica cu Thallium sau Scste-MIBI.
Unii pacienti nu au dureri toracice in cursul episoadelor ischemice datorate efortului ("ischemie muta"), dar ischemia poale fi identificata dalorita modificarilorde unde ST-T in timpul lestului de efort sau prin intermediul monitorizarii Holter(ve/.i mai jos).
ARTERIOGRAFIE CORONARIANA Testul definitoriu pentru evaluarea severitatii BCC; indicatiile majore sint: (1) angina refractara la tratament medical. (2) test la efori intens pozitiv (subdcnivelarea segmentului ST> 2 mm sau hipotensiune aparuta la efort), care sugereaza afectarea coronarei principale stingi sau a celor Irci ramuri coronariene, (3) angor recurent sau test la efort pozitiv dupa IMA, (4) aprecierea existentei spasmului coronarian si (5) evaluarea pacientilor cu dureri loracice de cauza neclara, la care Iestele neinvazive nu au reusit sa precizeze diagnosticul.
ABORDARE TERAPEUTICA MASURI GENERALE
a Identificarea si tratarea factorilor de risc: incetarea obligatorie a furnalului; iraiarca diabetului, hipertensiunii si a tulburarilor lipidice (cap. 158).
a Corectarea factorilor agravanti, care contribuie la angina:
obezitate importanta, ICC, anemic, hipertiroidism.
a incurajarea si educarea pacientului.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Nitroglicerina sublingual (TNG 0,3-0.6 mg); poale fi repetata la interval de 5 min. pacientii vor fi avertizati asupra posibilei aparitii a cefaleei sau ametelii; va fi aratata utilizarea profilactica a TNG, inaintea actitatii care produce in mod regulat angina. Daca
durerea toracica persista mai mult de 10 min in pofida a 2-3 TNG, pacientul se va prezenta imediat la unitatea medicala cea mai apropiata, pentru evaluarea unui posibil angor insil sau a unui IMA.
CONTROLUL ANGINEI PE TERMEN LUNG
Se folosesc trei clase de substante, adeseori combinate:
Nitrati cu actiune prelungita Pot fi administrati pe mai multe cai (elul 82-l); se incepe cu doza si frecventa cea mai mica, pentru a limita toleranta si efectele secundare ca cefalee, ameteli, tahicardie.
Beta-blocante( elul 76-l) Toate au proprietati antianginoase; agentii Pj-selecli agraveaza mai putin bolile respiratorii sau vasculare periferice. Doza va trebui silita astfel incit frecventa cardiaca in repaus sa (ie 50 60 batai/min. Corttramdicafiile beia-blocantclor sint ICC, blocul AV. bronho-spasmul. diabetul ..fragil". F.Iedele secundare sint fatigabilitatc.bronhospasm. deprimarea functiei VS. impotenta,
depresie si mascarea hipogliecmiei la diabetici.
Antagonistii calciului ( elul 76-3) Ulin in angina sila si insila, ca si in spasmul coronarian. Combinatiile cu alti agenti anlianginosi Sint a\ aniajoase. dar. la pacientii sub bela-blocanie sau disopyramide. verapa-milul trebuie administrat cu foarte marc prudenta sau deloc (efecte aditive asupra distiinctici VS).
Aspirina 80 325 mg/zi reduce incidenta IMA in angorul cronic slabii, dupa IMA si la barbatii asimptomalici. Este recomandata la pacientii cu BCC, in absenta contraindicatilor (hemoragii Gl sau alergii).
REVASCULARIZAREA MECANICA Angioplastia coronariana per-cutanata (APTC) Efectuata asupra stenozelor anatomic abordabile, ale vaselor native sau ale grefelor de bypass; in general, pacientii trebuie sa fie suficient de simptomatici pentru a justifica recomandarea de interventie chirurgicala pe bypass. Ameliorarea initiala a angorului apare la 85 -90% dintre pacienti; cu toate acestea, stenoza reapare la 25 40% in decurs de 6 luni (cel mai adesea la pacienti cu angor insil initial, dilatatie incompleta,
diabet sau stenoze care contineau tronibi). Daca stenoza reapare, APTC poate fi repetata, cu aceleasi succese si riscuri ca si interventia initiala. Complicatiile posibile sint disecarca sau trombozarea \ asului si ischemic necontrolata sau ICC. Complicatiile au probabilitate mai mare de aparitie la pacientii cu ICC, steno/e mari, excentrice, placi de aierom calcificate, la
sexul feminin si in dilatarile unei
artere care iriga un segment inlins al miocardului, cu colaterale insuficiente. APTC s-a dovedit o reusita si la unii pacienti cu obstructie coronariana loiala recent instalata (< 3 luni).
Bypass coronarian (ByC) Pentru anginele refractare la tratament medical sau atunci eind acesta nu este tolerat (iar leziunile nu se preteaza la APTC) sau in prezenta unei BCC severe (afectare a ramurii coronariene stingi sau a celor trei ramuri coronariene.cn alterarea functiei VS).
ANGORUL INSTABIL
Cuprinde (1) angina severa cu debut recent (< 2 luni). (2) angina de repaus sau la efort minim, (3) cresteri recente ale frecventei si intensitatii unei angine cronice, (4) angor recurent aparui la citcva zile dupa un IMA. Iara o noua crestere a enzimclor cardiace.
ABORDARE a
a Internare in unitate cu monitorizare continua a ECG,
a Identificarea si tratarea factori lor agravanti (hipertensiune, aritmii. ICC. infectie acuta).
a Tratament anticoagulanl: heparina i.v. (obiectivul este PTP 2 x control) x 3 5 zile; plus aspirina 325 mg'zi.
a Excluderea diagnosticului de IVI A pe baza ECG si a enzimclor cardiace.
a Dozarea maximala a tratamentului oral cu nitrati, beta-blocante (pentru a reduce frecventa cardiaca la 50-70 batai pe minut), antagonisti ai calciului.
a Pentru durerile refractare: TNG i.v. (se incepe cu 5 tig/min); se sileste doza astfel incit sa se obtina ameliorarea durerii, dar sa se mentina TA sistolica > 100 mmHg.
a Angina insila refractara justifica arteriografia coronariana si, posibil APTC sau ByC. Daca simptomele sint mentinute sub control prin tratament medical, se va administra un test la efort inaintea externarii, pentru a evalua necesitatea unei arteriografii coronariene.
VASOSPASMUL CORONARIAN
Spasm focal intermitent al arterei coronare; adesea asociat cu o leziune atcrosclerotica situata in apropierea localizarii spasmului. Durerea toracica este similara cu cea din angina. dar mai severa si apare in mod caracteristic in repaus, cu supradenivclare tranzitorie a segmentului ST. in timpul ischemiei datorate spasmului, pot surveni
infarctul acut sau aritmii maligne. Evaluarea cuprinde supravegherea ECG (sau monitor Holter ambulatoriu) pentru supradenivelari tranzitorii ale segmentului SI: diagnosticul este confirmat de angiografia coronariana, folosind lestul de provocare cu acetilcolina i.v. sau cu ergonona. Tratamentul cotigi in administrarea de nitriti cu actiune prelungita si antagonisti ai calciului. Prognosticul este mai bun pentru pacientii cu artere coronare anatomic normale, decit pentru cei CU stenoze coronariene fixe.
