STENOZA MITRALA (SM)
ETIOLOGIE Cel mai adesea reumatica, desi. in prezent, antecedentele de
reumatism acul febril sinl rare: SM congenitala este rara si se intiln principal la sugari.
ANAMNEZA Cel mai adesea, simplomelc debuteaza in a patra decada de viata, dar in regiunile defavorizate economie. SM produce adesea invaliditati gra in jurul virstei de 20 de ani. Simptomele principale sinl dispneea si edemul pulmonar, precipitate de efort fizic, stres, febra, anemie, Iahicardie paroxistica, sarcina, raport sexual etc.
EXAMEN FIZIC In SM sera, cianoza periferica si faciala. Dilatatie ntriculara dreapta; Z| palpabil; clacmentul de deschidere (CD) urmeaza dupa Ai la interval de 0,06 0.12 s; intervalul CD-A-. este inrs proportional cu seritatca obstructiei. Umilura diastolica, cu accentuare presislolica. in ritm sinusal. Durata suflului se coreleaza cu seritatea obstructiei.
COMPLICATII Hemoptizie, embolie pulmonara, infectii pulmonare, embo-lizari sistemice; in SM pura, endocardita este rara.
EXAMENE DE LABORATOR ECG Aspectul tipie cu librilatie atriala (FA) si dilatatie a alriului sting (AS), in prezenta ritmului sinusal. Deviere la dreapta a axului si hipertrofie VD in prezenta hipertensiunii pulmonare.
Radiografia toracica Prezinta dilatarea AS~si a VD si linii Kerley B.
Ecocardiograma Cel mai util examen neinvaziv; evidentiaza separarea inadecvata, calcificari si ingrosari ale foitelor valvulare si dilalatia AS. Echo-cardiograma Dopplcrpermite estimarea gradicntului transvalvular si suprafata vali mitrale (cap. 74).
ABORDARE TERAPEUTICA(Vezi . 78-l) Se va face profilaxia reumatismului acut febril (penicilina) si a endocardilei infectioase (cap. 80). Daca dispneea este prezenta tratament medical pentru insuficienta cardiaca: digitala, rapapmil sau beta-blocante pentru reducerea frecvantei cardiace in FA, diuretice si restrictie sodica. Anticoagulante. la pacientii cu FAAsi/sau antecedente de embolie pulmonara sau sistemica. Valvuloplastie mitrala deschisa, in prezenta siniptoinclor, si a unui orificiu mitral < aproximativ 1,2 cnr. La anumiti pacienti. Iara regurgitatic mitrala, valvuloplastia pereulana cu balon poale 11 o alternativa eficienta la val\ uloplastia chirurgicala.

INSUFICIENTA MITRALA (REGURGITATIA) (RM)

ETIOLOGIE in aproximativ 50% din cazuri, reumatismul acut. Alte cauze: prolaps de valva mitrala, cardiopatie ischemica cu disfunctic a muschilor pilicri. dilatatia de orice cauza a VS, calcificari inelare mitrale, cardiomio-palic hipertrofica, endocardita infectioasa, congenitala.
MANIFESTARI CLINICE Fatigabilitate, astenie, dispnee de efort. Hxa-men fizic: curba ascendenta ascutita a pulsului arterial, dilatatia VS. Z| asurzit: disociere larga a Zi; Zy. suflu holosistolic puternic si, adeseori, un scurt suflu proto-medio-diastolic.
ECOCARDIOGRAMA AS dilatat, VS hiperdinamic; ecocardiograma Doppler utila in diagnosticul si estimarea seritatii RM.
ABORDARE TERAPEUTICA Ca pentru insuficienta cardiaca ( cap. 75). inclusiv diuretice si digoxin. Reducerea postsarcinii (inhibitori HCA. hidralazina sau nitroprusiat i.v.) scade gradul rcgurgiiatici. creste debitul cardiac t;i amelioreaza simptomatologia. In prezenta fibrilatiei alrialc. este indicata profilaxia endbcarditei si tratamentul anlicoagulant. Tratamentul chirurgical, fie corectarea, lie inlocuirea vali, eslc indicai in prezenta simpto-melor si a diminuarii functiei V'S. Operatia trebuie efectuata inainte de instalarea unei insuficiente cardiace sere.

PROLAPSUL DE VALVA MITRALA (PVM)

ETIOLOGIE Cel mai adesea idiopatic; familial ?; poale insoti reumatismul acut febril, cardiopatia ischemica, defectul scptal alrial. sindromul Marian
PATOLOGIE Tesut valvular redundant, cu degenerare mixedematoasa si cordajelc pilierilor alungite.
MANIFESTARI CLINICE Mai frecnt la femei. Cei mai multi pacienti sint asimptomatici si ramin astfel. Cele mai frecnte simplmc sini dureri toracice atipice, si dirse aritmii supranlriculare si ntriculare. Cea mai importanta complicatie este RM sera, care duce la insuficienta V'S. Rareori, emboli sistemici proniti din depozitele fibrino-plachetare valvulare. Moartea subita este o complicatie foarte rara.
EXAMEN FIZIC Clacmente mcdio-sislolice sau telc-sistolice. urmate de suflu tele-sistolic; amplificate de manevra Valsalva, reduse in pozitie ghemuita sau in efort izometric (cap. 73).
Ecocardiograma Arata deplasare posterioara a foitei mitrale posterioare (uneori anlerioare). in perioada tardiva a sistolei.
ABORDARE TERAPEUTICA Pacientii asimptomatici vor 11 linistiti, dar daca este prezent suflul sistolic, este indicata profilaxia endocarditei infec-tioase. Corectarea sau inlocuirea chirurgicala a vali este indicata la pacientii cu regurgitatic mitrala sera; pentru pacientii cu antecedente de embolie, tratament anlicoagulant.

STENOZA AORTICA (SA)

ETIOLOGIE Adesea congenitala; SA reumatica se asociaza de obicei eu boala mitrala reumatica. SA idiopatica. calcificata, este o afectiune frecnta la batrini si de obicei usoara.
SIMPTOME Dispneea, angorul si sincopa, sint simptomelc cardinale; apar tirziu, dupa ani de obstructie
EXAMEN FIZIC Puls arterial slab si inlir/iat. cu freamat carotidian. Soc apexian dublu; Aj moale sau absent; Z4 apare Frecnt.Suflu sistolic romboidal de grad > 3/6. adeseori eu freamat sistolic.
EXAMENE DE LABORATOR ECG si radiografie toracica Evidentiaza
adeseori hipertrofie a VS; nu sint utile in aprecierea gradienlului.
Ecocardiograma Arata ingrosarea peretelui VS. calcillcarca si ingrosarea cuspidelor valvulare aoriicc. Dilatatia si contractia redusa a VS sint indicatori de prognostic prost. Doppler este utila pentru estimarea gradienlului.
ABORDARE TERAPEUTICA La pacientii in stadiu asimntomatic, se va evita efortul fizic intens. Se trateaza insuficienta cardiaca conform metodologici standard ( cap 75), dar se va evita reducerea postsarcinii. inlocuirea vali este indicata la adultii cu simptome datorate SA si cu semne hemodinamice de obstructie sera. Operatia trebuie efectuata inainte de instalarea unei insuficiente cardiace evidente.

INSUFICIENTA AORTICA (REGURGITATIA) (RA)
ETIOLOGIE In 70% din cazuri, reumatica; poale fi datorata si endocarditei infcctioasc. sifilisului, disectiei de aorta sau dilatatiei aortice datorate necrozei chistice mediale; trei sferturi dintre pacienti sint barbati.
MANIFESTARI CLINICE Dispnee de efort si batai cardiace perceptibile, angor pectoral si semne de insuficienta a VS. Puls larg, puls in berbece, pulsatii capilare (semnul lui Quincke), Ai moale sau abseni. Zt frecnt. Sullu diastolic moale, descrescator, de-a lungul marginii stcrnalc stingi (de-a lungul marginii slemale drepte, daca este prezenta dilatatia aortica). Poate fi insotit de suflu sistolic datorat fluxului sanguin crescut.
EXAMENE DE LABORATOR ECG si radiografie toracica Dilatatie aVS.
Ecocardiograma Deplasare crescuta a peretelui posterior al VS. dilatare a AS, dilatare a VS, flutter diastolic cu frecnta mare al vali mitrale. Examinarile Doppler utile in decelarea si cuantificarea RA.
ABORDAREA TERAPEUTICA Tratamentul standard al insuficientei VS ( cap. 75). inlocuirea chirurgicala a vali se va efectua la pacientii cu RA sera la putin timp dupa aparitia simptomelor sau la pacientii asimptomatici cu disfunctie VS evidentiata prin ntriculograma cu radionuclizi. angio-grama sau ecocardiograma.

STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

ETIOLOGIE De obicei reumatica; frecnta cea mai mare la femei; asociata aproape invariabil cu SM.
MANIFESTARI CLINICE Hcpatomegalie, ascila, icter, distensie noasa jugulara, cu panta v lent descendenta (cap. 73). Uruitura diastolica de-a lungul marginii stcrnalc stingi, accentuata de inspir, cu componenta presistolica puternica. La radiografie, dilatatie a AD si a nei ca.
ABORDARE TERAPEUTICA in SI sera, se recomanda interntia chirurgicala, ceea ce necesita cel mai adesea inlocuirea vali.

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (REGURGITATIA) (RT)
ETIOLOGIE De obicei functionala, secundara dilalatici marcate a VI) de orice cauza, asociata adeseori cu hipertensiune pulmonara.
MANIFESTARI CLINICE Insuficienta VI) sera, cu edeme, hepatomega-lie si unde v proeminente pe pulsul nos jugular, cu panla y rapid descendenta (cap. 73). Suflu sistolic in preajma manubriului slernal. accentuai de inspir.
ABORDARE TERAPEUTICA Tratament diurtetic intensiv. in cazurile sere (in absenta hipertensiunii pulmonare gra), tratamentul chirurgical consta in aiiuloplastie tricuspidiana sau inlocuirea vali.