Generalitati
Este principala metoda de explorare hemodinamica a inimii si a circulatiei.
Cateterismul cardiac este o metoda prin care se introduce o sonda (cateter) in interiorul vaselor si al cavitatilor inimii. Metoda este deci "invaziva", sangeranda.
Scopul metodei este de a obtine informatii cu valoare diagnostica constand in:
- urmarirea traiectului pe care-l parcurge sonda (progresarea sondei prin aparatul
cardiovascular facandu-se sub control radiologie);
- masurarea directa a presiunii A diverse puncte din traiectul prin vase si inima;
- recoltand esantioane de sange din diverse puncte se poate masura concentratia de oxigen,
- prin injectarea de substante colorante se pot inregistra curbe de dilutie,
- prin injectarea de solutii cu alta temperatura decat cea a sangelui se pot masura variatiile locale ale temperaturii (cu un termistor) in diverse puncte (termodilufia);
- permite inregistrarea ECG si FCG intracavitare.
Explorarea hemodinamica defineste masurarea, cu ajutorul cateterismului cardiac, a parametrilor hemodinamici, in mod direct presiunile si in mod indirect, prin dozarea oxigenului in esantioane de sange, a debitului si rezistentelor. Explorarea se face in repaus (conditii bazate) si dupa proba de efort.
Cateterismul cardiac permite si angiocardiografia, prin injectarea pe sonda in anumite locuri dorite, a substantei de contrast radioopaca. Metoda va fi discutata ulterior.
Cateterismul cardiac, ca metoda invaziva prezinta si riscuri, dintre care cele mai importante sunt:
- excitarea miocardului, mai ales ventricular, de catre sonda, cu producerea de aritmii, uneori grave;
- producerea de reactii adverse fata de substante de contrast concentrate, ceea ce pretinde testarea sensibilitatii la aceste substante inainte de efectuarea manoperei.
Trebuie remarcat ca dezvoltarea ecocardiografiei, mai ales a metodelor Doppler, permite in ultimul timp investigarea celor mai multi dintre parametrii hemodinamici printr-o metoda neinvaziva si repeila si astfel se produce o restrangere a indicatiei si aplicarii cateterismului cardiac. Silirea exacta a corelatiilor dintre datele EcoCG-DoppIer si datele cateterismului cardiac (acestea din urma fiind considerate ca cele mai reale) este in curs de desfasurare. Oricum, vor exista totdeauna o serie de cazuri la care va fi necesar inca sa se recurga la
cateterismul cardiac
Conditii tehnico-organizatonce pentru cateterism.
- este necesar un protocol ificat (locul de abordare, alegerea cateterului, calea de pasaj, recoltarile ce se vor face, probele complementare - de efort, termodilutie etc.);
- un colectiv instruit si competent;
- un pacient pregatit adecvat;
- echipament radiologie adecvat;
- echipament de investigare si inregistrare a diversilor parametrii hemodinamici;
- echipament si modalitati adecvate pentru reanimare in caz de accidente grave.
AparaturaInregistrarea datelor in cursul cateterismului se face cu bolnavul culcat pe o masa speciala de cateterism, care prezinta tubul radiologie dedesubt si un amplificator de imagine, cu sistem de televiziunne cu circuit, deasupra.Inregistrarile parametrilor hemodinamici se fac cu un aparat cu mai multe canale sincrone si care au dispozitive pentru inregistrarea presiunii in mod etalonat; se inregistreaza concomitent o ECG si o FCG. Sunt utilizate si aparate pentru masurarea oxigenului sanguin si a consumului de oxigen. Exista dispozitive separate pentru inregistrarea curbelor de dilutie a colorantilor sau de termodiluatie.
Sonda (cateterul) este un tub de material plastic de o anumita consistenta. La capatul proximal are un ambou de fixare la sistemul de perfuzare a unei solutii in timpul cateterismului, dar prin care se fac si diversele inregistrari. Capatul distal are un orificiu pentru inregistrarea presiunii, pentru recoltarea de probe de sange sau pentru injectarea de substante de contrast. Capatul distal poate avea diferite curburi care usureaza dirijarea varfului sondei spre anumite onticii, inclusiv arterele coronare. Unele sonde sunt dirijate pana la un loc de un ghid metalic (mandren).
Sondele sunt de masuri (calibre) diferite.
Sondele sunt cel mai adesea cu un singur canal sau pot fi bicanale (cu doua tuburi interne, cu deschiderea distala la distante diferite).
Sondele pot contine si conductori electrici pentru inregistrarea de ECG (unul sau mai multe canale), cu un electrod inoxidabil in apropierea varfului sondei. Prin acesti conductori se pot transmite si impulsuri electrice (electrostimulare) in scop diagnostic sau terapeutic.
Sonda se introduce fie prin descoperirea chirurgicala a unei vene sau artere, fie prin punctionarea vaselor cu ac Seldinger, care puncteaza artera, pe ac se introduce un ghid metalic scurt, se scoate acul si pe ghid se introduce sonda cu mandren.
Introducerea sondei pana la locul dorit din inima sau vase se face sub controlul radiologie (imagine intarita, mai ales prin sistemul de televiziune in circuit inchis).
Indicatiile cateterismului cardiac in CV
CV produc modificari caracteristice - si adeseori proportionale cu gradul defectului valvular - ale presiunii si rezistentei in diverse timente cardiovasculare, precum si modificari ale volumului-bataie si debitului pe minut. Cateterismul cardiac permite tocmai inregistrarea exacta a acestor parametrii, in diverse timente si din care se deduce existenta, gradul si alte caracteristici ale fiecarei CV.
S-a amintit ca astazi exista o oarecare restrictie a indicatiilor cateterismului cardiac, datorita posibilitatii de a obtine date similare pe cale neinvaziva, mai ales prin metodele Eco-Doppler. Totusi raman si vor ramane multe cazuri care, in ultima instanta, pot fi diagnosticate cat mai exact doar cu ajutorul cateterismului cardiac, mai ales atunci cand se pune problema interventiei chirurgicale.
Daca restrangem doar la problematica pusa de o SM, se poate spune ca indicatiile obligatorii ale cateterismului cardiac in aceasta boala sunt:
1) SM cu indicii de coexistenta si a altor CV, care trebuiesc depistate si evaluate preoperator;
2) SM indicate de datele clinice si paraclinice, dar la care trebuie cautate si alte explicatii pentru diverse manifestari: dispnee de efort,
insuficienta cardiaca dreapta sau stanga etc.
3) La cei operati si banuiti de restenozare (evaluarea simptomelor si a semnelor clinice si paraclinice devine mult mai dificila la acestia); mai ales daca exista un suflu sistolic, este necesara evaluarea gradului de regurgitare in AS.
4) in cazul in care semnele fizice si cele paraclinice care sugereaza o SM sunt neconcordante;
5) La pacientii cu SM la care se banuieste ca se exagereaza simptomatologia subiectiva.
Lista cazurilor in care cateterismul cardiac devine necesar, nu numai in SM, dar si in alte CV, se poate extinde.
Contraindicatii/e majore ale cateterismului cardiac sunt:
- endocardita bacteriana florida (dar uneori devine necesara interventia chiar in aceasta situatie);
- insuficienta cardiaca severa;
- insuficienta renala sau hepatica;
- tulburari mari de coagulabilitate.
Se intelege ca sunt si alte multe conditii care obliga la cantarirea judicioasa a riscurilor si avantajelor unui cateterism.
Cateterismul inimii drepte (venos)
Cateterul se introduce printr-o vena (cubitala sau femurala) pana in AD, VD, AP si arterele pulmonare, pana la "capilarul pulmonar" (prin "infundarea" sondei intr-o artera mica periferica, astfel incat lumenul sondei vine in contact, de fapt, cu capilarul pulmonar).
Calea venoasa cubitala este preferabila mai ales daca se urmareste abordarea AP, dupa cum calea femurala este mai avantajoasa pentru abordarea septului l-A si a gaurii ovale.
Indicii ca sonda este "infundata" in capilarul pulmonar(CP) sunt:
- miscari ale capatului sondei odata cu respiratia;
- obtinerea de sange rosu, de "capilar pulmonar";
- uneori chiar imposibilitatea de a obtine sange;
- inregistrarea unei curbe de presiune de tip capilar.
Cateterismu! inimii stangi
Se face prin doua metode.
a) Cateterismul arterial retrograd, cateterul se introduce in artera femurala si apoi in aorta, pana in VS (se reuseste in 2/3 din cazurile de SA).
Comparand presiunea din VS cu presiunea din aorta si alte
artere se pot face aprecieri asupra vaivulei aortice.
Comparand datele din VS cu presiunea din CP, cu debitul cardiac si cu modificarile obtinute prin proba de efort, se pot face aprecieri asupra vaivulei mitrale.
b) Cateterismul transseptal, sonda introdusa pe cale venoasa pana in AD, va perfora septul l-A si va patrunde in AS, apoi in VS. Metoda permite masurarea presiunilor si recoltarea de sange din AS, cat si din VS.
Metoda curbei de retragere.
Stenozele de la nivelul sau din jurul valvulelor arteriale (aortica si pulmonara) pot fi investigate prin aceasta metoda. Cateterul este indrodus pana dincolo de stenoza si apoi se face o inregistrare continua in timp ce sonda este retrasa incet in celalalt timent, raportat la stenoza. in felul acesta se poate inregistra direct si masura cel mai bine gradientul transstenotic. Detalii vor fi aratate la SA si SP.
Parametrii masurati cu ajutorul cateterismului cardiac
1. Presiunile.
Se inregistreaza prin electromanometru cu piesa piezoelectrica, ce transforma variatiile de presiune in variatii de curent electric. Presiunea este transmisa de la capatul distal al sondei prin coloana de lichid din cateter, la capatul proximal atasandu-se traductorul piezoelectric. Exista si sonde cu traductor situat la capatul distal.
Presiunile se inregistreaza sub forma de curbe scalare, in care pe verticala se marcheaza valoarea presiunii in mmHg (prin etalonarea si fixare a nivelului presiunii zero), iar pe orizontala se marcheaza timpul, in diviziuni de secunda.
Caracteristicile generale ale curbelor normale de presiune din inima dreapta (AD, VD, AP) sau stanga (AS, VS, Ao ascendenta) sunt redate schematic in ura 2-l1. Modificarile caracteristice determinate de CV sunt prezentate la fiecare CV in parte (SM: 5-2; IM: 6-2; SA:8-3, 8-7, 8-33, 8-34; SA din CMHO: 8-57; IA:9-l, 9-2; ST: 10-l ;IT: 11-l).
Semiologic, conteaza forma curbelor, precum si anumite valori de presiune.
Forma curbelor de presiune prezinta unele caracteristici in diferite CV, asa cum se va arata ulterior. Forma concreta a curbelor prezinta adeseori mici artefacte si mici variatii respiratorii sau de alta natura.
Valorile de presiune se determina prin masurare pe curbe sau in mod automat. Au importanta urmatoarele valori (sau parametri) de presiune:
- presiunea sistolica (sau cea mai mare);
- presiunea diastolica (sau cea mai mica), precum si presiunea de la sfarsitul diastolei ventriculare (telediastolica);
- presiunea medie (care este o integrala a presiunii din fiecare moment al unei revolutii cardiace).
Masuratorile (manuale sau automate) trebuiesc facute pe mai multe revolutii cardiace succesive, spre a obtine o valoare medie cat mai reprezentativa.
Valorile normale ale presiunilor din inima si vasele mari sunt redate in elul de mai jos:
Analizele de oxigen in sangele recoltat prin cateter
- metoda van Slyke;
- cromatog rafia gazoasa;
- oximetrie cu cuveta;
- tehnica spectrofotometrica;
- analizator de oxigen. Recent sa introdus si masurarea continua a continutului de 02 fara
recoltare de sange, prin transluminarea sangelui care curge prin fata unei surse de lumina constanta; atat lumina transmisa cat si cea reflectata parcurge un sistem de
fibre optice la un oximetru, unde intensitatea luminii reflectata este analizata prin filtre speciale in mod continuu.
Exista si diverse metode de masurare a consumului de oxigen.
Masurarea debitului cardiac
Aportul cateterismului cardiac in diagnosticul CV
In cazul stenozelor vaivulare:
- se poate pune in evidenta si masura gradul stenozei din existenta gradientului de presiune transstenotic;
- in cazul stenozelor aortice si pulmonare se poate preciza, in plus, sediul vaivular, subvalvular sau supravaivular al stenozei, mai ales cu ajutorul curbelor de retragere a sondei prin stenoza, ceea ce inregistreaza direct gradientul de presiune.In cazul insuficientelor vaivulare.
- se poate pune in evidenta regurgitarea, care poate fi si masurata;
- se determina consecintele hemodinamice ale regurgitarii asupra debitului - bataie, debitului pe minut si a presiunilor.In toate cazurile, se pot aprecia:
- parametrii ai functiei cardiace (ventriculare), cum ar fi fractia de ejectie si altii;
- se determina modificarile presiunii telediastolice din ventricoli;
- se poate aprecia complianta ventriculara.
Detaliile esentiale caracteristice pentru fiecare CV vor fi aratate in modulul respecti
