Dupa ce s-a ajuns la concluzia ca este un sindrom cu instalare acuta, trebuie precizat daca este datorit unui factor spastic sau paretic sau daca s-*a instalat acut, ca o consecinta a unei embolii sau trom-boze. Indiferent de cauza sau mecanism, producerea acuta a obstructiei arteriale are ca urmare o durere intensa in segmentul tributar arterei obliterate. Durerea este deosebit de violenta, accentuata de orice miscare, ajungimd uneori pina la stare de soc. Sub nivelul olistruat se produc o paloare intensa, mai rai- cianoza si raceala segmentului respectiv. Totodata nu se mai simt pulsatiile arterelor din al. oscilo-metria este nula si apar rapid febra si leuoocitoza. Arteriografia sau aortografia este examenul indispensabil pentru a preciza sediul si uneori chiar cauza. Diagnosticul etiologic se pune pe baza anamnezei si a examenului obiectiv, tembolia da un sindrom de obstructie acuta si de obicei apare la un bolnav care are o afectiune emboligena : stenoza mitrala cu fiibrilatie atriala, endooardita, miooardopatii cu formare de trombi intraventriculari, infarct miocardic, ateromatoza a aortei cu ate-roame ulcerate, anevrism aortic. In lipsa acestor elemente, o obstruare acuta se poate produce printr-un trombus format la nivelul unei leziuni arteriale de indiferent ce natura ar fi. Arteriografia arata la nivelul obstructiei un contur concav al opacitatii substantei de contrast si invers arata o limita mai neregulata in cazul unei tromboze.
De multe ori, la nivelul obstructiei se produce si un spasm care accentueaza ocluzia. in antecedente este posibil ca bolnavul sa mai fi avut accidente similare care au cedat spontan sau la sodilatatoare, iar examenele ulterioare nu au confirmat vin obstacol mecanic. Daca bolnavul a avut inainte de accident o embolie puternica sau a fost in contact cu o substanta toxica sau aleiigizanta este un argument pentru o obstructie dinamica. Simptomele (durere, paloare, raceala tegumentelor) sint mai mici decit in obstructia mecanica si dispar dupa administrare de sodilatatoare (papaverina, xilina intravenos sau intra-arterial).

Diagnosticul sindromului de ischemie progresi cronica

Bolile care intra in acest modul au o serie de simptomc comune : claudicatia intermitenta, modificarea culorii tegumentelor, diminuarea fluxului sanguin in teritoriul respectiv. inainte de durere de tipul clau-dicatiei intermitente, bolnavii pot sa simta in segmentul respectiv, cel mai adesea in molet, o senzatie de slabiciune musculara in mers. in-tr-un stadiu mai inaintat, bolnavul prezinta claudicatia intermitenta propriu-zisa. Aceasta se prezinta ca o contractura dureroasa, ca o crampa ia muschii gambei dupa un anumit efort; in general, in timpul mersului obliga bolnavul sa se opreasca si dupa un timp poate porni din nou. La inceput, bolnavul face claudicatie dupa o distanta mai mare. Pe masura ce se accentueaza ischemia, durerea ischemica apare la distante mai scurte, adica perimetrul de mers i s-a redus. Uneori poate constitui un test functional : bolnavul este pus sa mearga pe o suprafata a intr-un anumit ritm (de exemplu, doi pasi pe secunda). Medicul nota dupa cit timp apare claudicatia. Urmarind in timp evolutia se poate aprecia gradul de progresiune a bolii dupa gradul in care sca' e interlul de timp pina la aparitia durerii. Uneori, la inceputul bolii, bolnavul face claudicatia intermitenta doar la inceputul mersului, pentru ca dupa un timp sa poata parcurge distante relativ mari fara nici o suferinta. Modificarea culorii tegumentului este determinata de fluxul sanguin redus. La inceput sint greu de remarcat, abia dupa un timp atia celor doua membre inferioare permite sa se sesizeze diferenta de culoare in sensul unei palori din ce in ce mai accentuata de partea bolna. Temperatura locala a zonei ischemiate este net mai scazuta decit contralateral. Daca diferenta nu este clara pentru a fi sesizata prin palpare, se recurge la termometrie cutanata. Bolnavul insusi isi simte piciorul afectat mai rece.In testul de postura se cere bolnavului asezat in decubit sa-si ridice la 45A ambele membre inferioare. Segmentul ischemiat deveni mai palid pe masura ce se apropie de verticala, iar cite miscari ale gleznei vor accentua paliditatea O data cu revenirea la ul orizontal, recolorarea membrului ischemiat. se face mai tirziu. Lasat sa atirne segmentul interesat (membrul inferior), apare o coloratie rosie-violacee (semnul ciorapului). Testul de ridicare si coborire poate fi aplicat si la membrele superioare.
Proba lui Moschowitz : se aplica o ligalura la radacina membrului bolnav si se tine vertical cite minute, dupa care se pune in pozitie orizontala si se scoate brusc ligatura. intr-o circulatie deficitara, recolorarea tegumentelor se produce numai pina la nivelul obstructiei. in proba I. Jianu se badijoneaza seara membrul bolnav cu tincitura do iod si se acopera eu un pansament. A doua zi, in zona de circulatie normala, iodul a disparut prin resorbtie, iar la tegumentul obstruat coloratia persista.
Va fi cautat pulsul arterial in toate regiunile accesibile : la membrul inferior, la artera pedioasa si tibiala posterioara, apoi artera pop-litee, artera femurala (in regiunea inghinala si pe fata interna a coapsei). La indivizii mai slabi se poate palpa si artera iliaca. La membrel superioare vor fi cercetate la antebrat artera radiala si cubitala, artera humerala. Se vor aprecia pulsatilitatea lor, elasticitatea lor si uneori, la inspectie, traiectul lor. De fiecare data se face oscilometria pentru a explora fluxul sanguin in membrul respectiv. O oscilometrie normala este un semn puternic impotri unei obstructii arteriale importante. Nu masoara insa importanta circulatiei colaterale care poate asigura o perfuzie suficienta.
Tot la inspectie se vor cerceta tulburarile trofice ale extremitatilor si tegumentelor oare devin subtiri, uscate, lipsite de elasticitate, iar unghiile sint ingrosate si friabile. O atrofie musculara mai mult sau mai putin importanta se produce insa dupa un timp mai indelungat de evolutie. Daca ischemia este importanta si de durata, tulburarile trofice se accentueaza si apar ulceratii si chiar gangrena.
Arteriografia, facuta cu discernamint, este un examen foarte pretios ; ea da o serie de informatii mai precise privitor la sediul obstructiei, natura ei si asupra lorii functionale a circulatiei colaterale. Este indispensabila pentru bolnavul care urmeaza sa fie studiat in vederea unei interventii chirurgicale. In ateromatoza, conturul lumenului arterial este foarte neregulat pe o intindere mai mare si pune in evidenta sediul obstructiei, cel mai probabil prin tromboza. In cazul emboliei, in general, artera apare net si regulat conturata, iar locul obstructiei apare evident. Alteori la arterita juvermiia, calibrul arterial apare subtiat insa regulat.
Diagnosticul arteritei aterosclerotice se face pe baza sindromului de ischemie periferica (durerea la efort, tulburari trofice de care s-a vorbit si disparitia mai mult sau mai putin importanta a pulsatiilor arteriale) ; oscilometria arata oscilatii mici sau disparute in atie cu membrul simetric opus.
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe virsta bolnavului (in general dupa 4050 de ani), preferinta pentru membrele inferioare, prezenta semnelor de ateroscleroza la nivelul altor segmente, tulburari de irigatie coronariana, clinic sau numai electrocardiografie. La aorta se gasesc semnele de aortita ateromatoasa (zgomotul II intarit, clanguros, uneori un scurt suflu sistolic). Examenele biologice arata de obicei modificarile umorale din ateroscleroza (colesterol marit, hiperlipemie, lipi-dograma care arata o crestere a raportului (3-lipoprotema/u-lipopro,telne). Se face o explorare a coagulabilitatii sanguine, fiind cunoscuta tendinta spre hipercoagulabiliitate si pentru atitudinea terapeutica (timpul de coagulare la tub, timpul de protrombina trombelas'tograma). Frecvent, la acesti bolnavi se gaseste si o hiperglicemie. Radiografie arata calcificari ale peretelui arterial. Anamneza inclina de partea atero-sclerozei, daca descopera in antecedentele bolnavului fenomene similare. Tensiunea arteriala ridicata este prezenta la acesti bolnavi, dar nu obligatorie. Incidenta este mai mare la fumatori. Data fiind punerea in evidenta a rolului rickettsiozelor in etiologia unor arterite, se vor cauta in istoricul bolnavului si se vor efectua investigatiile serologice. Dupa evolutie si manifestari clinice se distinge o forma care subiectiv este perfect latenta, deficitul circulator fiind obiectit prin lipsa pulsatiilor arteriale si osciiometria foarte scazuta. Forma cea miai obisnuita este cea cronica care prezinta atit dureri, in special claudi-catie intermitenta, cit si tulburari trofice.
Uneori, evolutia poate imbraca aspecte dramatice, subacute, care merg rapid spre ischemie cu gangrena. De la nivelul unei ulceratii ate-rosclerotice pot fi vehiculate in torentul circulator emboli proveniti din placa de aterom.
Diagnosticul diferential se face in cazuri rare cu tromboflebitele acute care in primele ore pot sa determine reflex si un spasm al arterei din acelasi segment. Reaparitia rapida a pulsatiilor arteriale, edemul dureros care se amelioreaza cind membrul respectiv este ridicat usu-reaza diagnosticul diferential.
S-au putut face confuzii cu nevralgia sciatica sau cu mialgii de diferite cauze. Examenul atent al arterelor, modalitatile de aparitie a durerii sint elemente de diagnostic diferential.
Trombarterita abliteranta (boala Biirger) este principalul diagnostic diferential al arteritei ateromatoase cu sindrom de ischemie progresi. Caracteristica principala este ca aceasta intereseaza si arterele si venele, ca se localizeaza la sele de calibru mic si mediu si ca se poate produce si la membrele superioare, avind insa o evolutie mai gra la membrele inferioare.
Se creeaza un sindrom de ischemie progresi care tine intr-o masura si de tulburarile functionale asociate (spasme). Aceste spasme pot sa fie mai intense si mai difuze, dupa cum pot fi mici si sa determine o evolutie mai gra sau nu. Obstructia prin tromboza este secundara procesului inflamator al endoteliului. Spre deosebire de arterita ateromatoasa, histopatologic apare o interesare a intregului perete arterial

o panangeita

si nu se gasesc infiltratiile si depunerile lipidice si incrustatiile calcare care se produc in leziunile ateromatoase. Altfel, adica claudicatie intermitenta, durerea este foarte similara celei din arterita ateromatoasa, Diminuarea sau disparitia pulsatiilor arterelor pedioase si tibiala nu sint insotite de modificarea pulsatiilor arterei poplitee ca in ateroscleroza. Osciiometria merge in acelasi sens cu datele palparii arterelor. Un element interesant de cunoscut este ca in trombangeita obliteranta, claudicatia intermitenta poate aparea in bolta piciorului. Extremitatea membrului afectat poate fi palida si mai rece. in stadii mai ansate apar si dureri de deeubit. Tulburarile trofice sint localizate la unul sau mai multe degete de la membrele inferioare. Apar destul de precoce ulceratii si in special in jurul unghiilor pu-tindu-se produce gangrena. Atrage atentia si un edem dureros in extremitatea afectata, care ar fi datorit trombozelor venoase. Ceea ce constituie un semn foarte caracteristic este prezenta unei flebite superficiale, aproximativ in 40A/0 din cazuri : un cordon indurat, rosu dureros spontan si la palpare, pe o lungime de cati centimetri.
Ca examene complementare, artcriografia da indiscuil date de precizie in plus, insa nu indispensabile. La fel termometria tegumentelor. Mai orienteaza diagnosticul si notiunea de vechi fumator si faptul ca bolnavul a locuit sau locuieste intr-o regiune friguroasa.

Datele bacteriologice si histopatologice au incriminat cel putin intr-o anumita proportie o etiologie infectioasa, fiind vorba de o rickettsioza. Pentru precizare se vor face reactiile de fixare a complementului, seroaglutinare pe lama si reactia Weil-Felix (mai putin concludenta). O proba terapeutica cu o tetraciclina injecila, dupa unii autori, ar avea o loare diagnostica.
Boala Raynaud

gangrena simetrica a extremitatilor

este rara, se intilneste de obicei la femei sub virsta de 40 de ani. Diagnosticul se pune pe faptul ca aceste crize angiospastiee sint simetrice, bilaterale si se produc aproape exclusiv la membrele superioare. In criza, degetele devin albe, reci si insensibile, avind o limita neta fata de portiunea adiacenta normala. Crizele asfixice ale degetelor dureaza cite minute sau ohiar ore, dupa care apar furnicaturi. intepaturi si paloarea este inlocuita de cianoza. Degetele interesate sint intens dureroase, cu senzatie de arsura. Cufundarea in apa calda este urmata de o resilire rapida a tulburarilor circulatorii. Intre crize nu se gaseste nici un element patologic. Spasmele arteriolare se repeta la interle riabile si, nu obligatoriu, apar flictene, ulceratii care pot fi urmate de gangrena.
Sindromul Raynaud face parte ca un element secundar dintr-o serie de boli oa :
trombangeita obliteranta, sindrom de coasta cervicala etc. ;
boli de colagen (lupus eritematos, poliarterita nodoasa, scle-rodermie) ;

boli neurologice (polinevrite, hernii discale).

Airocianoza se diagnostica relativ usor, prezentindu-se ca o cianoza marmorata simetrica, bilaterala a extremitatilor, exacerbata de frig.

3. Sindromul de coasta cervicala
Diagnosticul pozitiv este bazat pe durerile intense in membrul superior respectiv, exacerbate de miscarile umarului si de rotatiile capului.
La examenul obiectiv apar dureri la presiune in fosa supraclavi-culara. parestezii de-a lungul regiunii fetei interne a bratului. Se mai obser si tulburari de ordin motor si trofic (atrofia musculara a inter-ososilor si a eminentei tenare). Foarte rar se obser si un sindrom C'laude Bernard-Hoiner. Din partea selor se mai obser paloarea miinii sau uneori cianoza lor. Daca bolnavul isi roteaza capul de partea afectata si il inclina inapoi si totodata executa manevra Valsal, pulsul radial diminueaza pina la disparitie. Radiografia regiunii cervicale pune in evidenta o coasta cervicala la nivelul vertebrei C7.
Diagnosticul etiologic are in vedere coasta cervicala care poate sa comprime plexul brahiali si artera subclavrie, in special in anumite pozitii. La femei este mai frecvent sindromul scalenic, cind o hipertrofie sau o hipertonie a muschilor scaleni pot sa comprime plexul brahial si artera subclavie. Alteori este vorba de un sindrom costoclavicular. cinid sele subclaviare si plexul brahial sint comprimate intre prima coasta si clavicula, in special la indivizii astenici, longilini. Spondiloza cervicala, in special daca gaurile de conjugare sint deformate de procesul degenerativ osos, poate produce un sindrom al scalenului prin contracturile reflexe ale muschilor cervicobrahiali.
Diagnosticul diferential se face cu nevralgia cervicobrahiala, care insa nu determina tulburari ischemice, cu boala Raynaud, in care insa lipseste coasta cervicala, iar tulburarile sint strict simetrice si bilaterale, cu trombarterita obliteranta, insa aceasta predomina la membrele inferioare si este insotita de flebita caracteristica ; cu periarterita scapulohumerala, cind durerile iradiaza spre brat, insa aioi sint provocate la presiune in regiunea urinarului (punctul subaeromial, supra-spimos, durerii la presiune pe apofiza coracoida)

4. Arterita obliteranta brahiocefaiica

(boala Takayashu sau boala fara puls)

Este o boala extrem de rara care se prezinta cu o serie de simpto-me cardiosculare (absenta pulsatiilor arteriale la radiala si cubitala si a arterelor carotide). La membrele superioare se gaseste hipoten-siune arteriala, iar la cele inferioare, din contra, hipertensiune. Uneori, cind stau in ortostatism, bolnavii au ameteli si tulburari de vedere. Tulburarile circulatorii din extremitatea cefalica se mai manifesta si prin senzatia de greutate in cap, tulburari de memorie sau pierderi de cunostinta. Bolnavul se mai poate plinge de ambliopie. Ca semne de laborator se mentioneaza ca poziti, doar o accelerare a vitezei de sedimentare a hematiilor.In ceea ce priveste diagnosticul etiologic poate interveni o infectie sifilitica daca se produce la barbat de peste 40 de ani. Originea atero-sclerotica poate fi incriminata de asemenea, tot la barbatii de aceasta virsta. Din nefericire, boala Takayashu apare si la femei la virsta de 2040 de ani si nu are rezolre terapeutica.