Bolile aortei au luat o mare raspindire in ultimii zeci de ani, datorita in special aterosclerozei, a carei incidenta a crescut o data cu cresterea mediei de virsta si mai putin luesului, care este mai putin frecvent.
1. Ateroscleroza aortei impreuna cu leziunile coronariene reprezinta una dintre cele mai frecvente localizari ale acestei boli. Bolnavui nu are manifestari subiective care sa-i atraga atentia. La examenul obiectiv uneori se pot palpa pulsatiile aortei in furou'ita sternala. Daca bolnavul este mai slab, se pot obser in cpigastru pulsatii uneori destul de ample antoroposterioare si la acelasi nivel se poate palpa aorta mai dilatata si dureroasa la presiune. La auscultatie se poate auzi un scurt suflu sistolic in focarul aortic, determinat de leziunile ateroma-toase care produc virtejuri la trecerea fluxului sanguin. Zgomotul al II-lea aortic este mai intens, uneori ou o tonalitate metalica. Aceasta intarire a zgomotului al II-lea are loare mai mare daca se produce la un individ cu tensiune arteriala normala, deoarece indica o modificare a structurii lvulare. Uneori se aude si un scurt suflu diastolic tot in focarul aortic. Palparea altor artere (humerala, radiala etc.) indica uneori un proces de ateroscleroza si la acest nivel : arterele sint mai indurate, mai putin elastice, ruleaza sub deget si au traiect sinuos care se vede bine in special la humerala. Tensiunea arteriala poate arata o crestere a presiunii sistolice, cea diastolica raminind normala sau numai putin crescuta. Este o hipertensiune sistolica determinata de pierderea elasticitatii aortei. in sfirsit, examenul radiologie aortic si al selor mari aduce informatii pretioase : calibrul aortei este marit, a este derulata si opacitatea este crescuta neomogen. Uneori, radiografie se pot vedea depuneri calcare vizibile in special pe conturul sului. Uneori, calcifiearca aortei abdominale este asa de importanta, incit la radiografie i se poate urmari conturul ca si cum ar fi desenata. Diagnosticul diferential este in primul rind radiologie, el se face cu toate afectiunile care determina o modificare a aortei. Trebuie totdeauna apreciat calibrul aortei in raport cu virsta bolnavului, existind o marire si o alungire fiziologica, cu virsta. Aorta poate fi dilatata si in hipertensiunea arteriala (asociata totdeauna cu un grad de atero-scleroza). Aortita ateromatoasa trebuie deosebita in primul rind de aortita luetica, care insa produce dilatatii mai localizate, iar eres opacitatii este omogena.
2. Luesul aortic este o inflamatie specifica a aortei ascendente, mai rar a crosei, cuprinzind atit intima, cit si media (mezaortita luetica) ; tunica externa, adventicea, prezinta leziuni inflamatorii care se intind si in tesutul care inconjura aorta. Orificiile arterelor coronare sint deseori cuprinse in procesul inflamator si apoi de fibroza retractila pe care o determina sifilisul, ducind la diminuarea uneori importanta a fluxului sanguin coronarian. Diagnosticul se pune pe baza durerilor cu caracter de arsura localizate in special indaratul manubriului ster-nal. Uneori, durerile pot sa imbrace aspectul anginos atunci cind este asociata insuficienta coronariana ostiala. Procesul inflamator care se intinde la tesuturile din jur, nevritele, explica pe linga arsuri si aparitia disfagiei si tusei iritative. La examenul obiectiv si in cazul de fata se poate palpa aorta in furculita stemala ; matitatea pedicululu: cardiac este marita inspre dreapta sternului in spatiile 1 si al 2-lea intercostal. Uneori, la acest nivel se pot vedea pulsatiile aortei ecta-ziate. La auscultatie este prezent suflul sistolic la aorta si intarirea zgomotului al II-lea, care ia uneori un caracter clanguros.
Radiologie se vede aorta cu opacitate intensa si omogena, uneori cu ectazie strict limitata. Aparitia acestor semne la un barbat intre 35 si 50 de ani obliga la efectuarea analizelor serologioe care sint pozitive in majoritatea cazurilor.
Complicatiile aortitei sifilitice sint destul de caracteristici' ; ele sint reprezentate de insuficienta aortica si anevrismul aortei.
Insuficienta aortica de origine luetica sau boala Hodgson a fost discutata la modulul lvulopatiilor. intr-un numar de cazuri se adauga si un anevrism al aortei. Valvulopatia care scade presiunea sanguina in portiunea initiala a aortei, la care se adauga leziunile steno-zante ale arterelor coronare, explica frecventa crizelor de amgina pectorala la acesti bolnavi nu numai de efort, ci si in repaus si nocturne.
Anevrismul aortic se datoreste in special lezarii tunici: medii a aortei si distrugerea tesutului elastic. Diagnosticul anevrismului aortic se bazeaza pe datele clinice si radiologice. Anevrismul aortei ascendente si de crosa poate sa nu dea mult timp manifestari clinice, fiind o descoperire radiologica. Cind anevrismul atinge o anumita marime, el se exteriorizeaza prin semnele fizice si prin sindromul de compresiune a organelor de vecinatate. Daca este in contact cu peretele toracic (coaste sau stern), se produc uzuri, uneori cu resorbtie a osului la nivelul respectiv si o tumefactie pulsatila si expansi. Cel mai frecvent, aceasta modificare se obser in regiunea parasternala dreapta sau in furculita sternala. Anevrismul convexitatii cirjei aortice poate da an sindrom de compresiune a trunchiurilor venoase. Cind el este situat intre emergenta trunchiului arterial brahiocefalic si artera carotida primiti stinga apare o intarziere si o micsorare a pulsului, ca si a tensiunii arteriale de la bratul sting. Anevrismul convexitatii cirjei aortice da doua semne caracteristice : coborirea ritmica, sincrona cu pulsul, a laringelui (semnul Olliver-CardareHi) si semne de compresiune a bronhiei primitive si a nervului recurent sting (tuse, dispnee, atelectazie a plaminului sting, voce ragusita, bitonala, uneori afonie sau spasme glotice cu ictus laringian). Examenul radiologie arata o opacitate omogena mai opaca decit inima, care porneste de la baza acesteia, marind umbra pediculului scular. Opacitatea este pulsatila si are marginea in continuarea celei aortice (in anevrismul sacciform pedi-oulat, marginile nu mai pot fi urmarite, de aceea diagnosticul radiologie este mai usor in anevrismul fuziform care, prin forma lui, nu poate da loc la confuzii cu diverse formatiuni rotunde din mediastin). Opacitatea prezinta uneori benzi marginale de calcifiere. Se mai constata eroziuni costale, sternale, calviculare sau vertebrale (in anevrismul aortei descendente). Uneori, conturul pungii nu este clar (din cauza reactiei mediastinitice perianevrisrnale) si nu pulseaza (din cauza aceleiasi reactii sau a captusirii pungii cu cheaguri). Pulsatilitatea reala trebuie deosebita de pulsatilitatea transmisa (o tumoare vecina cu aorta care transmite pulsatilitatea acesteia). Penitru precizare se recurge la radiokimografie si la angiografie venoasa. Cateterismul cardiac, bron-hoscopia, esofagoscopia trebuie evitate din cauza pericolului de rupere a anevrismului. Un rezultat negativ al angiografiei nu exclude anevrismul, deoarece s-ar putea ca substanta de conltrast sa nu patrunda in punga. Mediastinografia permite delimitarea conturului dilatatiei atunci cind procsesele aderentiate periaortice nu impiedica patrunderea aerului.
Anevrismul aortei descendente este mai rar si da foarte putine semne fizice si functionale. De obicei ramine asimptomatie, fiind descoperit radiologie sau necropsie. Cind ectazia este voluminoasa poate da semne de compresiune traheala si pulmonara (forma respiratorie) sau esofagiana (forma digesti) si durerea prin compresiunea radacinilor nervoase si mult mai rar paralizie prin compresiunea maduvei spinarii, in privinta diagnosticului etiologic, dintre cele doua cauze majore (sifilisul si ateromul) predomina prima. Anevrismul luetic se insoteste adesea de ectazii si in alte portiuni ale aortei. Reactiile serologice negative nu exclud sifilisul. Antecedentele si istoria bolnavului care prezinta si alte stigmate sifilitice vor orienta diagnosticul etiologic.
Diagnosticul diferential trebuie sa elimine in anevrismul aortei si al cirjei diferite tumori mediastinale (chistul dermoid, gusa endotora-cica, teratomul), iar in anevrismud aortei descendente, tumorile nervoase si alte tumori cu localizari posterioare. Anamneza, contextul clinic si investigatiile complementare vor permite diferentierea ( "Patologia mediastinului").
3. Diagnosticul anevrismului disecant al aortei este destul de dificil. Anevrismul disecant este o ruptura incompleta a tunicilor interne si medie a sului cu patrunderea singelui intre tunicile externe si medie care decoleaza astfel adventicea pe o intindere riabila. intr-un al doilea timp se poate produce o ruptura a acestui anevrism disecant fie la exterior cind bolnavul sucomba in urma hemoragiei abundente, fie in interior cind de asemenea da tulburari de circulatie foarte importante in segmentul aortic respectiv. Diagnosticul se bazeaza pe aparitia brusca, brutala, a unei dureri foarte intense de la inceput, situata fn regiunea precordiala si care iradiaza posterior spre umeri si apoi inferior spre abdomen, regiunile fesiere si membre inferioare. Durerea foarte intensa, insotita de dispnee, uneori greata si rsaturi, este insotita de o tensiune arteriala care se mentine sau creste peste nivelul anterior. Daca bolnavul este cunoscut are o foarte mare importanta pentru diagnostic aparitia unui suflu diastolic de insuficienta aortica care nu exista anterior. Pulsul este rapid, bine batut, insa se remarca o inegalitate a pulsului radial de o parte si de alta, ca si o inegalitate a tensiunii arteriale la cele doua brate. Din punct de vedere neurologic, se poate produce o areflcxie osteotendinoasa sau paralizii. Daca bolnavul este cunoscut, este important de sesizat si faptul ca era un hipertensiv mai vechi, uneori cu fenomene de sortita ateromatoasa. Alte stari care constituie cauze favorizante, deci cu importanta in privinta diagnosticului etiologic sint coarctatia aortei, sindromul Marfan. Ocazional se poate obser si aparitia anevrismului disecant in cursul unei sarcini. Diagnosticul diferential se face in primul rina cu infarctul miocardic, avind in comun durerea precordiala intensa, febra, leucocitoza, insa spre deosebire de tromboza coronariana, unde apare o stare de soc ou caderea tensiunii arteriale, in anevrismul disecant, dimpotri, starea de soc a bolnavului este insotita de o tensiune arteriala care se mentine la nivelul anterior sau chiar creste. Electrocardiograma in anevrismul disecant nu se modifica decat daca ruptura s-a produs la nivelul ostiumului coronarian, pe cind in infarct electrocardiograma este modificata destul de prompt. Iradierea durerilor in lombe si coapse, inegalitatea pusa^iilor la membrele inferioare pledeaza pentru anevrismul disecant. Dupa un timp riabil, anevrismul se rupe complet, urmat de moarte imediata.
4. Anevrismul sinusului Valsal este provocat de o diminuare a peretelui care, sub influenta presiunii intraaortice, formeaza o ectazie. Diagnosticul se poate pune numai in complicatia gra a acestei boli, care este perforatia in inima dreapta (ventricul sau atriu) sau in artera pulmonara, caz in care bolnavul prezinta fie loul clinic al unui cord pulmonar acut, fie, daca supravietuieste, o simptomatologie de canal arterial. Diagnosticul este usurat daca bolnavul este cunoscut in prealabil oa avind un sindrom Marfan, im sifilis al aortei sau o endoeardita bacteriana.
5. Tromboza aortica se dezvolta la nivelul unei placi ateroma-toase. Situata la bifurcatia aortei, ea produce o obstructie care creeaza clinic un sindrom Leriche ce poate fi provocat si de un ernfool situat in acelasi loc. in acest caz, bolnavul acuza brusc dureri. in special in regiunile fesiere si coapse, are dificultate la mers si la statiunea in picioare. Daca obstructia se mentine apar atrofii musculare in membrele inferioare, claudicatie intermitenta. Oseilometria membrelor inferioare este nula, la fel ca si pulsatiile arteriale ineepind de la femurala si pina la pedioasa. Bolnavii acestia se pling si de impotenta. Uneori, fenomenele pot fi mai pronuntate unilateral. O eventuala aorto-grafie poate sa precizeze tipul de obstructie, nivelul ei si sa orienteze chirurgia sculara.