Insuficienta cardiaca reprezinta stadiul final al celor mai multe afectiuni cardiovasculare. Incapacitatea inimii de a satisface nevoile hemodinamice si meolice ale organismului in conditiile de repaus sau efort realizeaza sindromul de
insuficienta cardiaca.
Nu este cazul sa se faca in acest loo o prezentare a datelor de fiziologie si fiziopatologie a insuficientei cardiace ; se mentioneaza doar importanta acestor notiuni pentru intelegerea clinica a insuficientei cardiace.
Vor fi tratate formele clasice ale insuficientei cardiace :
a) insuficienta ntriculara stinga acuta si cronica ;
b) insuficienta ntriculara dreapta acuta, subacuta si cronica ;
c) insuficienta cardiaca globala.
Diagnosticul insuficientei cardiace in cazurile avansate este usor. Dificultati se isc in privinta diagnosticului precoce si in unele forme clinice ale insuficientei cardiace.
De importanta majora sint citeva examene complementare.
Inima marita este proprie tuturor formelor de insuficienta cardiaca si aprecierea acestei modificari va fi facuta
radiologie prin orto-diagrama si teleradiografia inimii.
Un alt examen de importanta majora il constituie alungirea timpului de circulatie fie in circulatia mica, fie in circulatia mare. Metodele obiecti cu fluoresceina, cu albastru de metilen si in special cele cu substante radioacti au adus o mare acuratete acestor teste.
Presiunea noasa este in general crescuta in insuficienta cardiaca, insa cunoaste factori de eroare care fac ca ea sa nu reflecte corect presiunile din atriul drept. Din acest motiv pentru examene mai precise se face
cateterismul cavitatilor ntriculare si o presiune telediastolica marita indica o insuficienta a cavitatii respecti.
1. Diagnosticul insuficientei ntriculare stingi in forma acuta. Dupa gradul insuficientei, apare dispuneea (de la cea de efort sau dis-pneea nocturna fugace pina la loul dramatic al edemului pulmonar acut). Acesti bolnavi prezinta deseori un galop la virf care se aude mai bine in decubit lateral sting. Se va cauta depistarea precoce a galopului ascultind inima dupa efectuarea unui efort care sa-i ridice frecnta, in medie, la 100 batai/min.
Diagnosticul diferential se face cu toate tipurile de dispnee paroxistica care vor fi eliminate, cunoscind ca bolnavul are o
hipertensiune arteriala, o cardiopatie valvulara
aortica sau insuficienta mitrala. O cauza frecnta a insuficientei acute ntriculare stingi o constituie
infarctul miocardic, ea aparind fie ca o manifestare de debut, fie ca o complicatie in cursul evolutiei infarctului.
Forma cronica se manifesta cu dispnee de grade variabile, slabiciune generala si fatigabilitate. Deseori exista o
insomnie rebela, dis-pmeea Cbeyne-Stockes si
tuse persistenta. Semnele stetacustice de staza pulmonara, intarirea zgomotului al II-lea la pulmonara si galopul pro-todiastolie la Virf indica si ele insuficienta ntriculului sting. Simpto-mele cedeaza la tonicardiace sau diuretice, dodind cauza lor cardiaca.In cazurile dificile, diagnosticul va fi precizat prin determinarea timpului de circulatie brat-limba, care este marit si marirea inimii stingi la examenul radiologie.
.'2. Insuficienta ntriculara dreapta primitiva sau cordul pulmonar primar reprezinta suferinta inimii drepte in
urina unor bronhopneumo-patii sau a unor suferinte ale circulatiei pulmonare.
Cordul pulmonar secundar reprezinta afectarea inimii drepte, ca o consecinta a suferintei cavitatilor inimii stingi. Stadiul decompensat este reprezentat de trecerea la insuficienta cardiaca globala a unei insuficiente ntriculare stingi.
Formele clinice ale insuficientei inimii drepte se disting dupa evolutie care poate fi acuta, subacuta sau cronica.
Cordul pulmonar acut este provocat de embolia sau trombozaiva rapida a arterei pulmonare sau a uneia din ramurile sale mari. Bolnavul prezinta brusc o stare de soc, devine palid. Tensiunea arteriala se prabuseste,
pulsul devine filiform, apare
durere toracica
in special precordiala
si moartea poate urma in citeva minute. Daca starea se prelungeste, bolnavul devine intens cianotic, are o dispnee sufocanta, iar obiectiv se observa o aparitie rapida a unui suflu de insuficienta tricuspidiana, suflu sistolic la pulmonara si galop drept. Inima dreapta este mult marita. Ficatul creste rapid, devine dureros, jugularele sint turgescente, iar in circulatia mare apar semne de insuficienta circulatorie (puls mic, rapid, T.A. prabusita, extremitati reci).
Diagnosticul diferential se face, in primul rind, cu infarctul miocardic ( "Infarctul miocardic"). in general, in embolia pulmonara mare predomina dispneea, iar in infarctul miocardic
durerea este pe primul . Pentru embolia pulmonara pledeaza si conditiile embo-ligene pe care le are bolnavul (tromboflebite ale membrelor inferioare, nastere, interntii chirurgicale, in special in sfera genitala la femei sau
prostata la barbati etc).
Cordul pulmonar subacut este provocat de o invazie carcinoma-toasa a arteriolelor si limfaticelor pulmonare sau de embolii mici repetate. Clinic se manifesta ca o insuficienta ntriculara dreapta cu evolutie progresiva in ei*eva saptamani. in looul alinic predomina dis-pneea si
tusea uscata. in aceasta forma,
electrocardiograma arata unde P ampla, care lipseste de obicei in forma acuta. Diagnosticul se pune pe baza semnelor de insuficienta cardiaca dreapta, care se instaleaza rapid si evolueaza ireductibil spre exitus, la un bolnav cu o neoplazie maligna sau in caz de embolii repetate pulmonare.
Cordul, pulmonar cronic are doua stadii : compensat (care nu face parte din subiectul expus) si decompensat (insuficienta cronica a inimii drepte).
Trecerea de la stadiul compensat la cel decompensat este extrem de insidioasa si pune la grea incercare pe clinician. in multe cazuri este necesar sa se Iaca apel la explorarea liemodinamica a cavitatilor inimii drepte prin cateterismul acestora.
Majoritatea semnelor clinice si radiologice ale cordului pulmonar cronic sint semne de hipertensiune in circulatia mica si de modificari ale inimii drepte pentru adaptarea la efortul crescut.Intr-o prima faza, la un bolnav cu o bronhopneumopatie cronica apa:- dispneea si cianoza de cauza respiratorie. Examenul obiectiv descopera degete hipocratiee si o intarire a zgomotului al 11-lea la pulmonara. Radiologie se remarca o largire a arterei pulmonare, cu sau fara atilitate crescuta, in pozitia oblica anterioara stinga se de bom-barea ntriculului drept. Unii autori sustin ca, in pozitie transrsa, se poate pune in evidenta mai usor
hipertrofia ntriculului drept printr-o micsorare a spatiului clar retrosternal. in stadii mai inaintate, mati-tatea precordiala este marita transrsal (depaseste marginea dreapta a sternului, socul apexian este deplasat in afara). Radiologie, in acest stadiu apare dilatarea atriului drept, virful inimii este rotunjit si impins in afara si in sus, reaiizind imaginea clasica "in sabot". Uneori, marirea ntriculului drept il face sa poata fi palpat in epigastru.
Examenul electrocardiografie arata semne de supraincarcare a ntriculul drept, deviatia axiala dreapta si unda T negativa in DUI. Derivatiile preeordiale ale ntriculului drept (Vj, V2 si V;j) arata o sub-denilare a segmentelor ST cu T inrsat. in interpretarea acestor modificari electrocardiografice trebuie avut in dere posibilitatile de eroare care decurg dintr-o schimbare a pozitiei inimii (deformari toracice, as-
obezitate) sau de interesari concomitente ale ntriculului sting.
Cateterismul cavitatilor drepte si al arterei pulmonare indica o presiune crescuta ; decompensarea este semnata de o crestere a presiunii telediastolioe din ntriculul drept.
Diagnosticul de insuficienta a inimii drepte se poate afirma clinic prin punerea in evidenta a semnelor de staza in sistemul nos cav inferior si superior. Presiunea noasa este crescuta si timpul de circulatie brat-plamin este alungit. De multe ori, insuficienta cardiaca dreapta apare dupa o aeutizare a bronhopneumopatiei cauzale.
Ficatul devine mare si dureros, apar edeme ale membrelor inferioare, jugularele turgescente, reflux hepatojugular, galop drept, insulta tricuspida, semne care indica o insuficienta cardiaca dreapta complet constituita.
Uneori, in episoadele de crestere brusca a presiunii in circulatia mica cu dilatatia brutala a arterei pulmonare apar dispnee paroxistica, Cianoza accentuata brusc si durere preeordiala intensa.
Diagnosticul diferential al insuficientei inimii drepte se face cu :
pericardita constrictiva, dar aici radiologie inima este de dimensiuni normale si imobila si aspectul electrocardiografie diferit;
sindromul Budd-Chiari (
tromboza acuta sau cronica a nelor suprahepatice) pune grele probleme de diagnostic. Bolnavul are dureri epigastrice si in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, ficat mare si dureros. Dupa un timp se instaleaza si fenomene de hipertensiune por-tala. Acest sindrom care simuleaza forma hepatica a insuficientei cardiace se deosebeste prin lipsa modificarilor inimii (clinic, radiologie si electrocardiografie), iar timpul de circulatie si presiunea noasa la membrele superioare este marita ;
ciroza hepatica se preteaza la confuzie doar in formele hiper-trofice, mai ales cind exista si insuficienta cardiaca, la care hepatomega-lia dureroas'a domina loul clinic. Ficatul este insa dur, presiunea noasa normala la membrele superioare, timpul de circulatie este normal sau scurtat. Trebuie avut in dere ca o insuficienta cardiaca poate provoca in timp o ciroza cardiaca.
Insuficienta cardiaca dreapta poate sa urmeze si unei insuficiente stingi (cor pulmonale secundar) de un diagnostic in general usor. O forma speciala o formeaza sindromul Bernheim : ntriculul sting mult hipertrofiat bombeaza in intervalul ntriculului drept si-i impiedica umplerea diastolica.
Diagnosticul de insuficienta ntriculara dreapta trebuie completat cu diagnosticul etiologic.
Descompensarea inimii drepte consecutiva unei stenoze mitrale se face pe baza semnelor clinice a valvulopatiei. Importanta este cresterea presiunii capilare pulmonare.
Cardiopatiile congenitale, in special cele cu "shunt" si stenoza pulmonara pot realiza sindromul clinic al unei insuficiente ntriculare drepte. in aceste cazuri, atentia se va indrepta in special catre un eompk'x Kisenmonger, persistenta de canal arterial, cu hipertensiime pulmonara si adesea cu un cor pulmonale ce prezinta comunicatie in-teratriala.
Forma cea mai frecnta de cor pulmonale primar este cea determinata de variatele bronhopneumopatii cronice. Bolnavul este deja cunoscut ca un chi tusitor, prezinta hippocratism digital, iar examenul clinic si radiologie precizeaza afectiunea respiratorie (emfizem pulmonar, fibroze pulmonare intinse, fibrotoraoe, pahipleurite intinse, pneu-moconioze, bronsite cronice, bronsiectazii etc).
Hemodinamic nu exista semne deosebite, in afara de debitul cardiac crescut din emfizcmul pulmonar.
Cordul pulmonar cronic este determinat de tromboza arteriala pulmonara, semnele clinice de embolie pulmonara pot lipsi. Notiunea etiologica (conditii emboligene, embolie pulmonara) este capitala pentru diagnostic, insa nu totdeauna evidenta. Rapiditatea relativa cu care se instaleaza semnele hipertensiunii pulmonare si catetorismul inimii (hipertensiune in artera pulmonara, in timp ce presiunea capilara pulmonara este normala) indruma diagnosticul. Ramurile arterei pulmonare apar marite, opace si imobile. In cazul unei opacitati mai reduse a arterei pulmonare la iesirea din con, se poate deduce o obliterare foarte proximala. Arteriografia si scintigrafia pulmonara indica tulburarea de irigatie si uneori permite si localizarea.
Sindromul de
insuficienta cardiopulmonara mai apare si in cadrul asa-numitelor boli de colagen (fibroza interstitiala difuza a plaminilor, dermatomiozi'ta,
poliarterita nodoasa si
lupusul eritematos acut, diseminat).
In cazul unei insuficiente ntriculare drepte, a carei etiologie nu poate fi precizata in sensul celor de mai sus (eliminind si deformatiile cutiei toracice, cifoscolioza, toracoplastia), este permisa ipoteza unei hipertensiuni pulmonare primiti.
3. Insuficienta cardiaca totala este, in primul rind, cronica si rezulta, in general, din insuficienta cardiaca stinga sau dreapta, care in cursul evolutiei sale a dus si la internarea celuilalt ntricul.
Insuficienta cardiaca globala d'emblee apare in special in cazurile de miocard! ta acuta, miocardopatie cronica, cardiopatie ischemica r > onariana si in tireotoxicoze.
Diagnosticul diferential se refera in fond la manifestarile viscerale ale stazei sanguine, cu retentie hidrosalina.
4. Insuficienta cardiaca hipodiastolica se produce ori de cite ori este impiedicata o diastola suficienta (tahicardii, sindroame restricti). Contextul clinic si paraclinic este concludent pentru diagnosticul etiologic.
