Persoanele cu prehipertensiune arteriala se trateaza pana la un an prin masuri de modificare a stilului de viata (cele sase masuri prezentate mai sus), daca nu prezinta si alti factori de risc, sau pana la 6 luni, daca au si alti factori de risc. Diabeticii prezinta un risc crescut, astfel ca tratamentul, cu modificarile stilului de viata si medicamente, se recomanda de la inceput.
Tratamentul va fi individualizat. Se vor prescrie preparatele care sunt bine tolerate si, in masura in care este posibil, acestea nu trebuie luate decat o data pe zi. Conducerea tratamentului apartine cardiologului. Textul de fata nu intentioneaza sa ia locul specialistului.

Tratamentul medicamentos se efectueaza cu ajutorul urmatoarelor medicamente, folosite izolat sau in asociere:
a diuretice
a beta-blocanti
a antagonisti ai calciului
a inhibitori ai enzimei care converteste angiotensina
a blocantii receptorului de angiotensina II.
Cand valorile tensionale depasesc cu mai mult de 20/10 mmHg cifrele dorite, tratamentul se incepe cu o asociere de doua medicamente.

1. De obicei, se incepe cu un diuretic. Cele mai bune rezultate se obtin cu diureticele de tip Furosemid. Diureticele au o serie de efecte secundare, dintre care amintim hipokaliemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hiperlipidemia, hiponatremia si impotenta. Diureticele sunt contraindicate in guta (hiperuricemie). Dupa unii autori, folosirea diureticelor s-ar putea evita in intregime, daca pacientii ar fi dispusi sa respecte regimul hiposodat, adica nu mai mult de 1,5 -2 g sare pe zi, care se poate realiza usor. Nu se va uita, atunci cand exista ispita nerespectarii indicatiilor de stil de viata, ca medicamentele NU vindeca hipertensiunea arteriala, ci doar reduc cifrele tensionale cu 10-l5%, cat timp se folosesc in dozele prescrise.

2. Beta-blocantii (de exemplu, metroprolol, atenolol), blocheaza adrenoreceptorii beta, relaxand musculatura din peretii arteriolari. Au ca efecte secundare spasmul bronsic, fenomenul Raynaud, bradicardia, insuficienta cardiaca, insomnia (inclusistari depresive si cosmaruri), oboseala, hipertrigliceridemia, alterarea circulatiei periferice si scaderea tolerantei la efortul fizic. Diureticele tiazidice si beta-blocantii cresc rezistenta la insulina, adica scad toleranta la glucoza, deci cresc riscul diabetului de tip 2.

Sa nu uitam ca o proportie mare de hipertensivi prezinta deja un grad de rezistenta la insulina si ca diabetul si toleranta scazuta la glucoza se insotesc de un risc crescut de boala coronariana.
Tratamentul indelungat cu beta-blocanti a crescut cu 28% riscul aparitiei diabetului de tip 2.
Monoterapia, adica tratamentul numai cu un singur medicament, este eficienta la 50% dintre bolnavii neselectati.In hipertensiunea de stadiul 2, este nevoie de asocierea de doua sau mai multe medicamente chiar de la inceput. Din nefericire, pentru fiecare medicament exista si contraindicatii.

3. Antagonistii calciului sau blocantii canalului de calciu, impiedica deschiderea canalelor de calciu, impiedicand astfel intrarea calciului in celulele musculare vasculare si cardiace. Cele mai eficiente sunt de tipul dihidropiridin din generatia a treia, de exemplu lercanidipin (produsul Carmen). Aceste preparate se pot administra in hipertensiunea sistolica si la persoanele in varsta. Ca efecte secundare, produc cefalee, roseata fetei, hiperplazie gingivala si edeme perimaleolare (deoarece dilata, in mod preferential arte-riolele si nu venele, producand o presiune hidrostatica crescuta in circulatia cutanata). Sucul de grepfrut, chiar si numai un pahar zilnic, creste disponibilitatea antagonistilor de calciu, prin inhibarea cito-cromului intestinal P-450, ce influenteaza meolismul multor medicamente.

4. Inhibitorul enzimci care converteste angiotensina (de exemplu, enalapril hidrogen maleat) se foloseste pe scara larga si pentru faptul ca este indicat in hipertensiunea cu insuficienta cardiaca, disfunctia ventriculara stanga, in cazurile cu infarct in antecedente, in nefro-patia diabetica sau de alta cauza si in proteinurie. Substantele din acest grup impiedica transformarea angiotensinei 1 in angiotensina II si blocheaza desfacerea bradikininei. Medicamentul este contraindicat in sarcina, stenoza bilaterala a arterelor renale si hiperkaliemie. Ca efecte secundare, amintim tusea, edemul angioneurotic, hiperka-liemia, pierderea gustului si leucopenia.

5. Substante ce blocheaza receptorii de angiotensina II, cunoscute si sub denumirea de antagonistii angiotensinei II, au avantajul ca nu cresc bradikinina implicata in efectele terapeutice si secundare ale inhibitorilor enzimei ce converteste angiotensina. Asocierea inhibitorilor enzimei care converteste angiotensina 1 cu antagonistii angiotensinei II da rezultate si mai bune.
Antagonistii receptorilor de angiotensina II (de exemplu, Lo-sartan, Irbesartan), asa-numitele sartane, prezinta avantajul ca nu cresc glicemia si au o actiune protectoare fata de endoteliul vascular. Antagonistii angiotensinei II sunt contraindicati in sarcina, hiperkaliemie si stenoza bilaterala a arterelor renale. Rareori produc edem angioneurotic si hiperkaliemie.

Un preparat relatinou, din grupul sartanelor, este OLMESARTAN, un antagonist al receptorilor angiotensinei 11. Olmesartan medoxonil este un premedicament ce este deesterificat in meolitul actiolmesartan. 60% se elimina prin ficat si restul prin rinichi. Alimentele nu afecteaza disponibilitatea medicamentului. Nefiind meolizat de sistemul enzimatic al citocromului P450, nu exista interactiuni cu medicamentele care inhiba sau sunt meolizate de acest sistem. (Journal of Hypertension 2003;21, suppl.2)

Asocierea, in doze mici, de doua sau mai multe medicamente cu mecanisme complementare poate scadea tensiunea arteriala, producand mai putine efecte secundare decat atunci cand se foloseste un singur medicament in doze mari.
La sfarsitul anului 2002, s-au comunicat rezultatele primului studiu de proportii mari, privind efectele hipotensoarelor folosite in mod curent. Cercetarea a cuprins 42.418 de participanti, in varsta de peste 55 de ani, urmariti incepand din anul 1994, in 623 de centre din America de Nord.

Scopul studiului n-a fost doar acela de a a, in mod direct, medicamentele hipotensoare, ci si de a inregistra numarul infarctelor de miocard, fatale si nefatale, survenite in cursul tratamentelor cu diversele substante. in cercetare au fost incluse persoane cu tensiunea arteriala 140/90 mmHg sau mai mare si care, pe langa hipertensiune, prezentau cel putin inca un factor de risc, adica fumau sau sufereau de diabet de tip 2. S-a inceput cu area efectelor a patru medicamente: diureticul Clortalidon, antagonistul canalului de calciu, Amlodipin (de exemplu, Norvasc), inhibitorul enzimei ce converteste angiotensina, Lisinopril, si alfa-blocantul Doxazosin. in martie 2000, studiul privind alfa-blocantul a fost oprit, dupa ce s-a observat ca, la persoanele tratate cu acest medicament, procentul evenimentelor cardiovasculare a crescut cu 25% si dupa ce s-a constatat ca pacientii tratati cu alfa-blocanti au fost internati de doua ori mai des decat cei tratati cu diuretice. Pentru celelalte trei medicamente, dupa 4,9 ani, nu s-au inregistrat deosebiri esentiale in ce priveste frecventa infarctelor. Nici mortalitatea generala nu arata ca un medicament ar prezenta vreun avantaj fata de altul.

Studiul a inregistrat cateva deosebiri surprinzatoare: in atie cu diureticele, tratamentul cu antagonistii canalului de calciu a crescut cu 38% riscul insuficientei cardiace, iar inhibitorul enzimei care converteste angiotensina a crescut riscul accidentelor vasculare cu 15%, pe acela al insuficientei cardiace cu 19%, si necesitatea unei revascularizari coronariene cu 10%.
Acestea sunt concluziile privind efectele medicamentelor celor mai des utilizate in tratamentul hipertensiunii arteriale. Ne abtinem de la comentarii, totusi rezultatele arata cat de importanta este respectarea celorlalte masuri terapeutice, in special reducerea greutatii si restrictia de sare, pentru a putea scadea cat mai mult dozele de medicamente hipotensoare. A astepta totul numai de la medicamente nu constituie o atitudine inteleapta si nici nu va aduce beneficiile asteptate.

Concluzii privind tratamentul hipertensiunii arteriale esentiale

1. Recunoasterea factorilor genetici si de mediu care cresc tensiunea arteriala poate pregati calea pentru metodele nefarmacologice de prevenire, tratament si chiar de vindecare a hipertensiunii. Exista do incontesile ca schimbarile stilului de viata, adica alimentatia total vegetariana, saraca in grasimi, bogata in potasiu si calciu, fara alcool si fara tutun, alaturi de activitatea fizica, pot reduce sau normaliza tensiunea arteriala la multe persoane.

2. Azi se recomanda sa se trateze si persoanele in stadiul de prehipertensiune, care prezinta factori de risc cardiovascular sau boala coronariana instalata.

3. Se recomanda reducerea factorilor de risc coronarian, si nu doar tratamentul izolat al hipertensiunii.

4. Pentru boala coronariana, hipertensiunea sistolica este un factor determinant mai important decat cea diastolica.

5. Se recomanda determinarea cifrelor tensionale la domiciliu, deoarece aceasta ajuta la conducerea tratamentului si creste adeziunea, colaborarea bolnavilor.

6. in prezenta diabetului si a insuficientei renale, se recomanda un tratament mai agresipentru a scadea tensiunea la nivelul optim.

7. Raspunsul insuficient la tratament se poate datora obezitatii, consumului de alcool si unui aport prea mare de sare. De asemenea, medicamentele antireumatice, nesteroidale, pot diminua eficacitatea diureticelor si a beta-blocantilor, iar folosirea lor prelungita poate inrautati functia rinichilor.

Exista do incontesile ca hipertensiunea arteriala incepe in copilarie. Din acest motiv, parintii si institutiile care se ocupa de copii trebuie sa fie atenti la alimentatia lor, favorizand alimentele sanatoase. Parintii au datoria sa dea un exeplu, consumand o hrana vegetariana, cu care se vor obisnui si copin, iar scolile sa favorizeze activitatea fizica si stilul de viata sanatos. Industria alimentara trebuie sa produca alimente cu foarte putina sare, care sa nu fie mai scumpe decat produsele obisnuite. Iar prevenirea si tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie sa devina un important obiectinational.