Diagnosticul precoce si instituirea imediata a tratamentului in IMA sint cruciale; diagnosticul se bazeaza pe anamneza caracteristica, CCG si pe evolutia enzimelor cardiace.
SIMPTOME Dureri cardiace similare anginei pectorale (cap. 2). dar mai intense si de durata mai lunga (> 30 min); durerea nu dispare complet la repaus sau nitroglicerina, adeseori insotita de greata, transpiratii, anxietate. De retinut totusi, ca 25% dintre IM sinl clinic mute.
EXAMEN FIZIC Pot II prezente paloare, transpiratii, tahicardie. Z4, soc apexian diskinelic. Daca este prezenta ICC: raluri. Z3. in infarctul de ntricul drept este frecnta distensia noasa jugulara.
ECG IMA cu unda Q Supradenilarc ST. urmata de unda T inrsata, apoi aparitia undei Q (cap. 74) in decurs de cileva ore.
IMA fara unda Q Subdenilare ST urmata de modificari persistente ale undelor ST-T, fara unda Q. Hsre utila atia cu L:CG-uri mai chi.
ENZIMELE CARDIACE Evolutia in timp este importanta pentru diagnostic; nilul creatin fosfokinazei (CK) se va masura in prima zi din 8 in 8 orc: CK creste in primele 6-8 h. este maxima la 24 h si revine la normal in 36-48 h. Izoenzima CK-MB este mai specifica pentru IMA. CK totala (dar nu CK-MB) creste (de doua sau trei ori) dupa injectii i.m.. efort fizic intens sau alte traumatisme ale muschilor scheletici. CK-MB arc nilul maxim mai precoce (aproximativ 8 h). dupa tratament acut de revascularizarc ( mai jos). LDH este maxima in ziua 3- 4 si ramine crescuta timp de 14 zile: izoenzima LDH| este mai specifica pentru IMA decil LDH totala.
TEHNICI IMAGISTICE NEINVAZIVE Utile atunci cind diagnosticul de IMA nu este cert. Scanarea cu Thallium 201 dupa IMA arata "zona rece" la citcva ore, dar nu poate face diferentierea intre un infarct chi si unul nou. Imaginea cu Technetium 'J9m pirajbsfat ("zona calda") este intotdeauna pozitiva 2 pina la 5 zile dupa infarct si poate fi utila pentru silirea diagnosticului, atunci cind pacientul se prezinta la>2 zile dupa instalarea durerii acute in IMA. Ecocardiograma sau ntriculograma cu radionuclizi sint folosite pentru evidentierea caracteristicilor anormale ale miscarilor parietale, dupa IMA. Kco este utila si pentru decelarea infarctelor de VD, anevris-mului de VS, diskineziilor VS sau trombilor VS.

TRATAMENTUL INITIAL
Scopul este ameliorarea durerii, reducerea extinderii tesutului infarctizatsi prenirea 'tratarea aritmii lor si a complicatiilor mecanice. Tratamentul trom-bolitic precoce cu streptokinaza. AI'SAC sau cu activator al plasminogenului tisular (APl). poate reduce dimensiunea infarctului si mortalitatea si poate limita disfunctia ntriculara stinga. La pacientii adecvati (lig. 8l-l). tromboli/a trebuie initiala cit de curind posibil, la camera de garda sau in sectia de terapie coronariana: pacientii tratati din primele 3 ore de la aparitia primelorsimptome au beneficiul cel mai marc. Complicatiile sint: hemoragii, aritmii de revascularizarc si. in cazul slrcplokinazei. reactii alergice. Tratamentul anticoagulanl (aspirina si heparina) se incepe concomitent eu agentul trombolrtic( . 8l-l). Arteriografia coronariana ulterioara este rezervata pacientilor cu angor persistent sau cu lest de efort pozitiv inainte de externare. La pacientii cu contraindicatii pentru tratamentul trombolilic ( . 8I-I). SC poale efectua PTCA (angioplaslie coronariana perculanata) primara, pentru resilirea lluxului sanguin coronarian.

Tratament suplimentar standard (fie ca se administreaza tratament trombo-litic, fie ca nu):
1. Spitalizare in unitate de ingrijire coronariana (UIC), cu monitorizare ECG continua.

2. Linie i.v. pentru tratamentul de urgenta al aritmiilor.

3. Eliminarea durerii: (a) Morfina sulfat 2 4 mg i.v. q5 10 min. pina cind durerea dispare sau apar efecte secundare [greata, varsaturi, depresie respiratorie (se trateaza cu naloxonc 0,4-l,2 mg i.v.), hipotensiune (daca este si bradicardic, se trateaza cu atropina 0,5 mg i.v.; altfel, se foloseste cu prudenta perfuzia volemica)]; (b) nitroglicerina 0,3 mg s.l. daca TA sistolica > 100 mmHg; pentru dureri refractare: nitroglicerina i.v. (se incepe cu 10 ug/min, se poate creste pina la maximum 200 ug/min, cu monitorizarea atenta a TA); (c) antagonisti beta-adrenergici.
4. Oxigen2-4 I/min, prin canula nazala (se mentine saturatia cu Ot > 90%).
5. Sedare blinda (de ex..diazepam 5 mg p.o. qid).
6. Regim alimentar moale si substante care inmoaie bolul fecal (de cx. dosiu docusatc 100-200 mg/zi).
7. Blocan(i beta-adrenergici (cap. 76), care reduc consumul de O2 miocardic, limiteaza dimensiunile infarctului si reduc mortalitatea. Deosebit de utili la pacientii cu hipertensiune, tahicardie sau dureri ischemice persistente, contraindicatiilc sint ICC, TA sistolica < 95 mmHg, frecnta cardiaca < 50 balai min, bloc AV sau antecedente de bronhospasm. Administrare i.v. (de e\. meioprolol 5 mg q5 lOmin, pina la doza totala de 15 mg), urmata de terapie p.o. (de ex. meioprolol 25-l00 mg bid).
A Agenti anticoagvlanti/antiplachetari: Pacientii care primesc tratament irombolitic v or incepe cu heparina si aspirina. In absenta tratamentului troni-bolitic, se administreaza aspirina 80 325 mg qd si heparina in doza mica (5000 U s.c. ql2h). Heparin i.v. in doza intreaga (TPT 2 * control), urmata de anlicoagulanle orale, este recomandata pentru pacientii cu ICC sera. prezenta unui trombus ntricular pe ecocardiograma sau arie diskinetica

Criterii generale de selectie

1. Dureri toracice sugesti pentru IMA, cu durata > 30 min

2. Semne electrocardiografice de IMA cu unda Q:

a Supradenilare ST (> 0,1 mV) in cel putin doua derivatii in localizare anterioara, inferioara sau laterala
a Subdenilare acuta ST, cu unda R proeminenta in derivatiile Vt-N/2 (infarct posterior)
3. Timpul de la debutul simptomatologiei:

< 6 h: cel mai mare beneficiu

> 12 h: beneficiu mai mic, dar util daca angorul continua

Contraindicatii
a Antecedente de interntie chirurgicala majora sau traumatism in ultimele 6 saptamini
a Antecedente de hemoragie gastrointestinala in ultimele 6 luni

a Pericardita acuta sau disectie de aorta

a Resuscitare cardiopulmonara mai indelungata de 10 min
a Tumora intracraniana sau interntie chirurgicala intracraniana in antecedente
a Accident cerebrovascular in ultimele 6 luni

a Hipertensiune sera (> 200/120)

Concomitent cu tratamentul trombolitic, se va administra:

1. Heparina, pentru mentinerea TPT = 2A control timp de 2-3 zile

2. Aspirina 160-325 mg p.o. qd

Arteriografia coronariana ulterioara rezervata pentru:

a Ischemie spontan recurenta in cursul spitalizarii

a Test de efort pozitiv inainte de externare

COMPLICATII

ARITMII VENTRICULARE Bataile ntriculare premature izolate (BVP) apar frecnt. Trebuie corectati factorii precipilanti (hipoxemia, acidoza, hipo-kaliemia, hipercaleemia, hipomagneziemia, ICC, medicamente aritmogene). Pentru profilaxia impotriva aritmiilor ntriculare gra, se recomanda lido-caina i.v. (cap. 77); debitul perfuziei va fi mai mic la pacientii cu ICC sau boli hepatice si la batrini (> 70 ani).
Indicatii clare ale lidocainei: (l)mai mult de 5 BVP izolate per minut, (2) cuplete ntriculare sau sal de tahicardie ntriculara, (3) BVP "R-pe-T". Daca lidocaina nu reuseste sa suprime ectopiile ntriculare, se adauga pro-cainamida i.v., un beta-blocant sau bretylium (cap. 77). Tahicardia ntriculara cu insilitate hemodinamica necesita cardiorsie imediata (cap. 77).
FIBRILATIA VENTRICULARA FV necesita defibrilare imediata (200 400 J). Daca aceasta nu reuseste, se initiaza RCP si masuri standard de reanimare (cap. 27). Aritmiilc ntriculare care apar la cileva zile sau saptamini dupa IMA, sint adesea semnul insuficientei de pompa si pot justifica instigatii electro fiziologice invazi.
RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT Complexe QRS largi, ritm regulat, frecnta 60-l 00 batai/min, este un aspect comun si de obicei benign; daca produce hipotensiune, se trateaza cu atropina 0,6 mg i.v.
Tahicardia sinusala poate fi rezultatul ICC. hipoxemiei, durerii, febrei, pericarditei. hipovolemici, medicamentelor administrate. Daca na se identifica cauza, se poate trata cu beta-blocante ( elul 76-l). Pentru tahicardia sinusala persistenta (> 120), se foloseste cateterul Swan-Ganz pentm a diferentia ICC de scaderea volumului inlravascular. Alte aritmiisupranlriculare (tahicardie paroxistica suprantriculara, Ilutter atrial, fibrilatie atriala) sint deseori secundare ICC. pentru care digoxinul (cap. 75) este tratamentul de electie, in absenta ICC, se poate utiliza si rapamil sau propranolol (cap. 77). Daca este prezenta insilitatea hemodinamica. se trece la cardiorsia electrica.
BRADIARITMIILE Sl BLOCUL AV ( cap 77) in IMA inferior, acestea exprima de obicei tonusul vagal crescut sau discreta ischemie a nodulului AV. Daca pacientul este compromis din punct de dere hemodinamici ICC . hipotensiune. urgente aparute prin aritmii ntriculare), se trateaza cu atropina 0.5 mg i.v. qSmin (pina la 2 mg). Daca tiu raspunde, se foloseste un paee-maker temporar. Se va ev ila isoprotcrenolul. In IMA anterior, defectele de conducere AV reflecti de obicei necroza tisulara extinsa.Se recomanda folosirea unui pacemaker temporar pentru (I) bloc AV complet. (2) bloc Mobitz II (cap. 77). (3) bloc bifascictilar nou aparut (URS. BRD + hemibloc anterior sting. BRD * hemibloc posterior sting), (4) orice bradiarilmie asociata cu hipotensiune sau ICC. Daca in aceste afectiuni nu se instaleaza un paeeinaker temporar, va trebui avut la dispozitie un bun dispozitiv de stimulare externa.
INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVAICC poate II rezultatul unei disfunctii sistolice de "pompa". ..rigiditatii" diastolice a ntriculului sting, si/sau unor complicatii mecanice acute.

Simptome Dispnee, ortopnee, tahicardie.

Examinare Distensie jugulara. Zt si Z4, galop, raluri de staza; suflu sistolic daca au aparut regurgitatic mitrala acuta sau defect seplal ntricular (DSV).
Tratament (Vezi cap. 29 si 75) Tratamentul initial cuprinde diuretice (se incepe cu furosemid 10-20 mg i.v.). Oi si vasodilatatoare. in special nitrati [p.o., de uz topic sau i.v. (cap. 75), cu exceptia situatiei in care pacientul este hipotensiv (TA sistolica < 100 mmHg)]; de obicei, digitalicele nu au o utilitate deosebita in IMA, in afara cazului in care apar aritmii suprantricularc. Tratamentul diuretic, vasodilatator si inotropic (elul 81-2) sint coordonate cel mai bine cu ajutorul monitorizarii invazi (cateter arterial pulmonar Svvan-Ganz, linie arteriala), in special la pacientii cu hipotensiune de insotire ( elele 81-l si 81-3 si . 81-2). in IMA, presiunea capilara pulmonara (PCP) optima este 15 -20 mmHg; in absenta hipotensiunii, PCP > 20 mmHg se trateaza cu diuretic plus tratament vasodilatator [nitroglicerina i.v. (se incepe cu 10 u.g/min) sau nitroprusiat (se incepe cu 0,5 ug/min), se creste progresiv pina la obtinerea TA, PCP si a rezistentei vasculare sistemice (RVS) optime].

RVS normala - 900 1350 dyn x s/cm5. Daca PCP > 20 mmHg. iar pacientul este hipotensiv (elul 81-3 si , 81-2), acesta va fi evaluat pentru DSV sau regurgitatic mitrala acuta, se va adauga dobutamina (se incepe cu I -2 ug'kg/min). se creste progresiv pina la maximum 10 ug kg/min; atentie la tahicardia sau ectopia ntriculara iatrogena.
Daca ICC se amelioreaza sub tratament vasodilatator parenteral. acesta va li urmat de inhibitori ECA (captopril, enalapril sau lisinopril cap. 76) sau de o combinatie de nitrati plus hidralazina (cap. 75).

ANEVRISMUL VENTRICULAR "Proeminenta" localizata a VS, datorita miocardului inhccl'izai. Airevrismelt' adevarate sini constituite din tesut cica-tricial si nu se rup. Complicatiile sini: ICC. aritmii ntriculare, formare de trombusi. in mod caracteristic, ECG arata supradcnilare persistenta a segmentului ST, cu durata mai marc de 2 saptamini dupa IMA initial: anevrismul este confirmat prin eeocardiografie si prin ntriculografie stinga. Prezenta unui Irombus in interiorul anevrismului sau un segment anevrismal mare datorat unui IMA anterior justifica introducerea terapiei anlicoagulante orale cu warfarina. timp de 3 6 luni.
Din contra, pseudoanevrismul este 0 Forma de ruptura cardiaca, inclusa inlr-o portiune a pericardului local si trombus organizat; este prezenta comunicarea directa cu cavitatea ntriculara stinga; de obicei, pentru prenirea rupturii, este necesara interntia chirurgicala.
ANGORUL RECURENT Asociat de obicei cu modificari tranzitorii ale undelor ST-T; semnaleaza o incidenta mare a rcinfarclizarii; daca apare in perioada post-lMA precoce (2 saptamini), la cei mai multi dintre pacienti se trece direct la arteriografia coronariana, pentru identificarea celor la care PTCA sau bypass-ul coronarian vor fi benefice.
SINDROMUL DRESSLER Sindrom cu febra, durere toracica pleuretica, revarsat pericardic, care se poate dezvolta la 2-6 saptamini dupa un IMA; durerea si aspectul ECG sint caracteristice pericarditei (cap. 83); raspunde de obicei la aspirina sau AINS. Tratamentul cu glucocorticoizi este rezervat pacientilor cu dureri sere, refractare la alt tratament.

PROFILAXIA SECUNDARA

Testul la efort submaximal va fi efectuat inaintea sau imediat dupa externare. Un test pozitiv (cap. 82) sugereaza necesitatea cateterizarii cardiace pentru evaluarea miocardului si a riscului de repetare a infarctului. Beta-blocantele (de ex. timolol 10 mg bid, metoprolol 25-l00 mg bid) vor fi prescrise habitual incepind cu ziua 7-l4 dupa IMA ( elul 76-l), cu exceptia cazurilor la care exista contraindicatii (astm, ICC, bradicardie, diabet "fragil"). Diltiazcmul (cap. 76) poate reduce extinderea infarctului dupa un IMA-fara-unda-O, daca functia VS este normala. Aspirina (80-325 mg/zi) se administreaza pentru reducerea incidentei infarctelor secundare, cu exceptia cazurilor in care este contraindicata (de ex. ulcer peptic activ, alergie). Daca FE a VS < 40%, se va adauga un inhibitor ECA (de ex. captopril 6.25 mg p.o. tid. crescut progresiv pina la doza tinta de 50 mg p.O. tid).
Va fi incurajata interntia asupra factorilor de risc: intreruperea fumatului; controlul hipertensiunii, diabetului si lipidelor serice (cap. 158); efort fizic gradat executat cu regularitate.