INSUFICIENTA CARDIACA
DEFINITIE Inima nu este capabila sa pompeze suficient singe pentru meolismul tisular sau poate pompa suficient numai cu o presiune de umplere anormal crescuta. F.ste important sa fie identificata boala cardiacasubiacenta, care a stat la baza insuficientei si factorii care au precipitat aparitia ICC.
BOALA CARDIACA SUBIACENTA Cuprinde afectiunile care deprima functia ventriculara (boala coronariana, hipertensiune, cardiomiopatie di-latatoare. boli valvularc,
boli cardiace congenitale) si afectiuni care limiteaza umplerea ventriculara (
stenoza mitrala, cardiomiopatie restrictiva, boala peri-cardica).
FACTORI PRECIPITANTI ACUTI Pol fi: (1) aport de Na crescut, (2) tratament incorect al ICC, (3) IM acul (poate 11 mul). (4) exacerbarea hipertensiunii, (5)
aritmii acute, (6) infectii si/sau febra. (7) embolie pulmonara. (8) anemie. (9) tireotoxicoza.
sarcina si (II) miocardita acuta ^au endocardita infectioasa.
SlMPTOME Datorate perfuziei inadecvate a tesuturilor periferice (fatiga-bilitate. dispnee) si presiunilor de umplere intracardiace crescute (ortopnec, dispnee paroxistica nocturna, edeme periferice).
EXAMEN FIZIC Dislensie (staza) jugulara. 7y. congestie pulmonara (raluri, maiilatc sau revarsat picurai, edeme periferice, hcpatomegalie. ascita).
EXAMENE DE LABORATOR Radiografia toracica poale edentia eardio-megalie. redisiribulic vasculara pulmonara, linii Kerlcy B, revarsat picurai. Contractiile ventriculului sting pot fi apreciate prin ecocardiografie sau ven-iriciilogrqfie cV radionuclizi. In plus. eco poate identifica o boala subiacenta valvulara. pericardica sau congenitala, ca si anomaliile de motilitate regionala a peretelui ventricular, tipice pentru boala coronariana.
AFECTIUNI CARE POT MIMA ICC Boli pulmonare Bronsita cronica, emfizemul si
astmul ( cap. 88 si 90); se vor urmari prezenta sputci, modificarile radiologice si testele functionale pulmonare.
Alte cauze de edem periferic Boli hepatice, dilatatii venoase varicoase si edem ciclic; nici una dintre acestea nu c-ice la dilatatia venei jugulare. Edemele datorate disfunctici
renale sint adesea insotite de cresterea nivelului seric de creatinina si examen de
urina anormal ( cap. 17).
TRATAMENT Orientat catre ameliorarea simplomelor, indepartarea factorilor precipitanti si controlul bolii cardiace subiacenie:
1. Scaderea sarcinii cardiace: Se va reduce actitatea fizica, inclusiv perioade de repaus la pat pentru pacientul spitalizat (se prene
tromboza venoasa profunda cu heparina 5 000 U SC bid).
2. Eliminarea excesului de lichid: (a) Restrictie sodica alimentara (se vor elimina mincarurile sarate, de ex.
cartofi prajiti la punga, conservele de supe,
carne de porc,
sarea adaugata la masa); pentru ICC avansata, restrictiile vor fi mai drastice (< 2 g NaCI/zi). Daca este prezenta hiponatremia de dilutic, se va limita aportul de lichide (< I 000 ml/zi), (b) Diuretice ( elul 17-l):
diureticele de ansa (de ex. furosemid 20-l20 mg/zi p.o. sau i.v.) sint cele mai puternice si, spre deosebire de thiazide. ramin eficace si la FFG < 25 ml/min. Se vor combina diureticele de ansa cu thiazidelc sau metolazone pentru cresterea efectului. Diureticele cu crutarea potasiului sint adjuvante utile pentru reducerea pierderilor de potasiu. Acestea nu se vor introduce la pacientii care primesc inhibitori ai ECA, pentru a eta ///perkalicmia.
In cursul tratamentului diuretic, se va urmari pierderea zilnica in greutate a 1-l.5 kg.
3. Vasodilatatoare(elul 75-l): Recomandate daca simptomcle persista in pofida tratamentului diuretic. Venodilatatoarele (de ex. nitratii) reduc congestia pulmonara: dilatatoarele arteriale (de ex. hidralazina) cresc volumul de ejectie sistolica. in special atunci cind rezistenta vasculara sislcmica (RVS) este considerabil crescuta sau sint prezente
insuficienta mitrala sau aortica. Inhibitorii ECA sini dilatatoare mixte (arteriale si venoase) si sint deosebit de eficace si bine tolerate. Acestea, impreuna. intr-o mai mica masura, cu combinatia hidralazina plus mirati, prelungesc ata la pacientii cu ICC simptomatica. S-a mai demonstrat ca inhibitorii ECA pot intirzia debutul ICC la pacientii cu disfunctie VS simptomatica, si scadea mortalitatea la pacientii cu fractii de ejectie reduse post-IM. Vasodilatatoarcle pot induce
hipotensiune semnificativa la pacientii cu depletie volemica. de aceea se incepe cu doza cea mai mica (de ex. captopril 6,25 mg p.o. tid); dupa primele doze, pacientii vor mentine pozitia clinostatica timp de 2 4 h.
La pacientii eu stare generala mai proasta, spitalizati, tratamentul i.v. cu vasodilatatoare ( elul 75-l) este monitorizat prin instalarea unui cateler in artera pulmonara si a unei linii arteriale interne. Nitroprusiatul este un puternic vasodilalalor mixt, pentru pacientii cu RVS mult crescuta. Este meolizat in thiocianat si cxcrelat prin rinichi. Pentru etarea toxicitatii Ihiocianalului (convulsii, stare mentala alterata, greturi), se vor urmari nivelele de thiocianat la pacientii cu
insuficienta renala sau la cei la care nilroprusialul se administreaza mai mult de 2 zile.
4. Digoxin este util in
insuficienta cardiaca datorata (a) unei disfunetii sistolice marcate (dilalatia VS, fractie de ejectie mica, Zt) si (b) insuficienta cardiaca asociata cu fibrilatie atriala si frecventa ventriculara rapida. Nu este indicat in ICC datorata unei boli pericardiec. cardiomiopaliei restrictive sau stenozei mitrale (cu exceptia cazului in care este prezenta llbrilatia atriala). Digoxinul este contraindicat in
cardiomiopatia hipcrlrofica si la pacientii cu blocuri de conducere AV.
Doza de incarcare cu digoxin se administreaza in decurs de 24 h (0,5 mg p.o./i.v., apoi 0,25 mg q6h, pina la doza totala de 1,0-l.5 mg). Dozele urmatoare (0,125 0,25 mg qd). sint functie de rsta, greutate si functie renala, si se silesc prin masurarea nivelului seric de digoxin. Adaugarea chinidinei creste nivelul seric de digoxin; de aceea, doza de digoxin va fi de numai jumatate. De asemenea, verapamil, amiodarona si spironolactona, cresc nivelul seric de digoxin, dar in mai mica masura.
Toxicitateadigitalica poale fi precipitata de hipokaliemic, hipoxemie, hiper-calcemie, hipomagneziemic. hipotiroidie sau ischemie miocradica. Semnele precoce de
intoxicatie sint anorexie,
greata si letargic. Supradozajul duce la extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculara si fibrilatie; tahicardie atriala cu bloc; stop sinusal si bloc sinoatrial; toate gradele de bloc AV. Intoxicatia digitalica cronica poate produce casexie, ginecomastie, vedere "in galben" sau confuzie. La primele semne de supradozal digitalic se va intrerupe administrarea; se va mentine concentratia serica a K. intre 4,0 si 5,0 mmol/l. Bradi
aritmiile si blocul AV pot raspunde la atropina (0,6 mg i.v.); daca nu, poate fi necesar un pacemaker temporar. Aritmiile ventriculare induse de digitala se trateaza cu lidocaina sau fenitoina (cap. 77). Pentru supradozari masive, sint disponibili
anticorpi anti-digoxinici.
5. Aminele simpatomimetice cu adm. i.v. pentru pacientii spitalizati cu sinip-tome refractare sau exacerbare acuta a ICC ( elul 81-2). Sint contraindicate in cardiomiopatia hipertrofica. Agentul preferat, dobutamina (2,5 1 Ojig/kg/min), creste debitul cardiac fara vasoconstrictie periferica semnificativa sau tahicardie. Dopamina in doze mici (1 5u.g'kg/min) faciliteaza diureza: la doze mai mari (5-l0 (ig/kg/min) predomina efectele inolrope pozitive; vasoconstrictia periferica cea mai puternica arc loc la doze mai mari de 10 Ug/kg/min. Amrinona (5-l0 ug/kg/min dupa un bolus de 0,75 mg/kg) este un agent inotrop pozitiv si vasodilatatornonsimpatic. Agentii vasodila-tatori si inotropi pot fi folositi impreuna pentru a obtine un efect aditiv.
Pacientii cu ICC severa, refractara, cu mai putin de 6 luni de supraetuire prognozata, care indeplinesc anumite criterii foarte stricte, pot fi candidati pentru transt cardiac.
