Problemele de diagnostic diferential pe care le pune SM in practica sunt foarte variate si complexe.
A. Daca se iau in considerare numai anumite simptome si samne izolate care predomina loul clinic la un anumit moment dat, se pun numeroase si variate probleme de diagnostic diferential. in continuare sunt enumerate doar cateva astfel de simptome si semne.
1) Simptome. dispneea de efort, dispneea paroxistica, edemul pilmonar acut (diferentierea cu insuficienta VS, bolile pulmonare etc), palpitatiile (diferentierea cu aritmiile etc), hempotiziile (diferentierea cu tuberculoza, bronsiectazia, etc).
2) Semne fizice generale, faciesul mitral, cianoza generalizata (diferentierea cu bolile cu HAP, CPC, cardiopatiile congenitale); fibrilatia atriala (diferentierea cu hipertireoza, cardiopatia ischemica, etc).
3) Semne fizice cardiace, uruitura diastolicasi suflul presistolic, accentuarea Z1, dezdoirea Z2 si accentuarea componentei P, CDM (problemele de diferentiere au fost aratate); Z3 ar exclude o SM, dar in practica este adeseori greu de diferentiat de o uruitura scurta. Nu trebuie uitat ca exista si SM "mute" cu semne stetacustice putine si necaracteristice.
4) Semne radiohgice. bombarea arcului arterei pulmonare (poate apare si la tineri sanatosi, la emfizematosi si in orice HAP, la cei cu deformari toracice etc). Marirea AS poate apare si in caz de mitralizare a altor cardiopatii; staza hilara si pulmonara trebuie diferentiata de staza din insuficienta VS si de aspectele asemanatoare date de sclerozele pulmonare.
5) Semne ECO. P mitral si semne de SVD pot apare si in alte boli decat in SM.
6) Semne EcoCO. s-au aratat problemele pe care le pun diferite semne ultrasonice.
B. Daca se iau in considerare in ansamblu criteriile majore de diagnostic ale SM (semnele stetacustice, semnele de marire a inimii si semnele care exprima modificarile circulatiei pulmonare), aria problemelor de diagnostic diferential este mai restransa.
Principalele probleme de diagnostic diferential care se pun in practica sunt urmatoarele:
1) Diagnosticul diferential al asocierii unei SM predominente cu o componenta de IM (de importanta mica).
Asocierea SM cu IM, cunoscuta multa vreme si sub numele impropriu de "boala mitrala", este foarte frecnta. in fiecare caz, trebuie apreciat gradul de predominenta a celor doua defecte vaivulare, dat fiind faptul ca ele beneficiaza intr-o masura relativ larga de terapia chirurgicala, ceea ce necesita insa un diagnostic hemodinamic

De remarcat ca in cadrul asocierii SM si IM exista tendintta spre un anumit antagonism intre cele doua defecte. Cu cat SM este mai sera, orificiul mitral din diastola fiind mai mic si relativ rigid, cu atat IM asociata nu poate fi decat de un grad mai mic. Inrs, daca intr-o asociere sunt semne de regurgitare mitrala mare. insemneaza ca SM asociata nu poate fi decat de grad relativ mai mic.
Deoarece o serie de semne radiologice, stetacustice, ECG din SM pura sau asociata cu o componenta minora de IM (cazul A) se asemana foarte mult cu cele dintr-o IM pura si importanta(cazul B), se vor arata in continuare principalele criterii de diferentiere intre cele doua categorii de cazuri (34,45):
- Z1 este practic totdeauna accentuat in cazul A si diminuat in cazul B (foarte rar accentuat si aici).
- Z2 este accentuat si dezdoit in ambele cazuri, intr-o masura ceva mai mare in cazul A.
- Suflul sistolic fie lipseste, fie este doar protosistolic si mai slab in cazul A; este intotdeauna holosistolic (sau chiar predominent telesistolic) si intens in cazul B.
- Suflul protodiastolic se intalneste numai in cazul B (rareori) lipseste intodeauna in cazul A (atentie sa nu fie un suflu protodiastolic de IP sau IA; aceasta din urma determina sufluri protodiastolice ceva mai lungi).
- CDM este practic constant in cazul A si se percepe rareori in cazul B.
- Z3 este frecnt si caracteristic pentru o IM si exclude o SM predominenta.
- Uruitura diastolica neta (cu exceptia foarte rarelor cazuri de SM mute) destul de lunga in cazul A, se percepe rareori in cazul B si atunci este scurta.
- Suflul presistolic lipseste categoric in cazul B si este caracteristic in cazul A (atat timp cat exista ritmul sinuzal).

Semne radiologice.

- marirea AS este prezenta in ambele cazuri, dar mai constanta si mai direct corelata cu hemodinamica in cazul A. in IM usoare, AS este foarte discret marit, dar in IM sere AS poate ajunge la dimensiuni anevrismatice. Auriculul stang se dilata evident mai ales in IM.
- VS este normal sau aparent micsorat in cazul A si aproape totdeauna marit in cazul B.
- VD este usor sau moderat marit in cazul A si rareori in IM sere.
- AP se dilata mai mult si mai precoce in cazul A si rareori in cazul B.
Semne electrocardiografice.
- P mitral este prezent in ambele cazuri, dar mult mai exprimat in cazul A.
- FbA este inabil mai frecnta si caracteristica pentru SM predominenta.
- Semnele de SVD, inclusiv devierea spre dreapta a lui AQRS, sunt constante in cazul A si proportionale cu gradul de SM si mai ales al HAP.In cazul B, AQRS poate prezenta uneori o usoara deviere spre stanga insotita de semne de SVS, alteori AQRS este intermediar si fara semne de supraincarcare ntriculara.
Mai rareori, in caz de IM se poate observa aparitia unor semne de supraincarcare bintriculara.

2) Sindromul Lutembacher este reprezentat de asocierea unei SM
- fenomenele de staza noasa pulmonara (inclusiv edemul pulmonar) diminua;
- semnele de HAP sunt mai accentuate decat intr-o SM simpla de acelasi grad (pe langa HAP de rezistenta data de SM, se adauga si o HAP prin debit pulmonar crescut din cauza DSA); AP bombeaza excesiv si arterele hilare sunt mai dilatate;
- toate semnele clinice, radiologice, ECG si EcoCG de marire a inimii drepte sunt mult mai accentuate;
- insuficienta VD apare mai devreme si este mai pronuntata.
3) HTA pulmonara esentiala, primara, se manifesta cu dispnee.cianoza, marirea inimii drepte, dilatarea AP si a ramurilor sale mari, iar uneori pot aparea semne stetacustice de SM relativa greu de diferentiat de una organica. Lipsesc semnele de staza noasa pulmonara.
4) Bronhopneumopatiile cronice cu hipoxemie (cordul pulmonar cronic) se pot complica cu HAP si sa dea o simptomatologie asemanatoare cu cea din SM. Si aici lipsesc semnele de staza noasa pulmonara. Simptomatologia clinica si radiologica este complicata si de prezenta semnelor datorate bolii pulmonare.In acest caz, ca si in HAP esentiala, presiunea capilara pulmonara este normala.
5) DSA izolata produce in final o HAP de debit, care se manifesta cu semne clinice, radiologice si ECG asemanatoare celor din SM, dar fara staza noasa pulmonara.
6) Cea mai dificila problema de diferentiere o pune stenoza tricuspida, care prezinta aceeasi simptomatologie stetacustica ca si SM; fenomenele acustice se produc in inima dreapta, ele au aceleasi caractere si se percep in aceeasi zona precordiala ca si in SM.
Este nevoie adesea de o analiza atenta a FCG. Pentru ST pledeaza hepatomegalia precoce si persistenta, ascita, icterul oliv, jugulograma cu unde a gigante. Totusi, uneori doar examenul EcoCG, cateterismul cardiac si angiocardiograma pot face diferentierea.
7) TumoriiA cardiace (si mai ales mixomul) din AS si in general din apropierea orificiului mitral, pot produce o simptomatologie asemanatoare unei SM.
Aparitia insolita a simptomelor, entual caracterul lor intermitent, prezenta unor aritmii atriale polimorfe, simptomele generale datorate suprainfectarii tumorii trebuie sa atraga atentia asupra obstacolului tumoral de la nilul orificiului mitral.
Diagnosticul poate fi cu usurinta facut prin examenul Eco-M si mai ales Eco-2D, precum si prin angiocardiograma.