Candidozele
Agentii
etiologici
Candida albicans este cel mai frecvent agent etiologic al candidozei, dar
Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii, Candida
glabrata, Candida krusei, precum si alte cateva specii, pot determina candidoza
profunda care este uneori fatala. Candida parapsilosis se evidentiaza in
special pentru abilitatea sa de a produce endocardite.
Candida tropicalis este respnsabila pentru aproximativ
o treime din cazurile de candidoza profunda la pacientii cu neutropenie. Toate
speciile Candida patogene se pot intalni si ca germeni comensuali la om, in special in cavitatea bucala, scaun sau vagin. Aceste specii cresc rapid intre 25C si 37C pe medii simple, sub
forma de celule ovale, cu inmuguriri. In medii de cultura
specializate se formeaza hife sau structuri alungite, ramificate, denumite
pseudohife. Candida glabrata, anterior denumita
Torulopsis glabrata, difera de ceilalti membri ai genului prin aceea ca nu
formeaza hife sau pseudohife adevarate in vitro sau in tesuturile infectate.
Candida albicans poate fi identificata in mod prezuntiv dupa abilitatea sa de a forma tuburi germinale in sersau dupa formarea de
spori mari cu pereti grosi, denumiti chlamidospori. Identificarea
finala a tuturor speciilor necesita teste biochimice.
Patogenie
Candidoza este adesea precedata de cresterea colonizarii cavitatii
bucale, vaginului si fecalelor cu Candida, datorita tratamentului cu
antibiotice cu spectru larg. Factori suplimentari locali si
sistemici favorizeaza infectia. Candidoza orofaringiana se produce cu o
probabilitate mare la nou nascuti si la pacientii cu diabet zaharat, infectie
cu HIV sau proteze dentare. Candidoza vulvovaginala este
frecvent intalnita in trimestrul trei de sarcina.
De la
perineu, Candida poate invada tractul urinar prin intermediul unui cateter
intracal. Candidoza cutanata implica cel mai adesea tegumentele
macerate, cum ar fi cele din zonele acoperite de scutece la copii,
intertrigo-ul submamar, sau cele de pe mainile tinute in mod constant in apa
sau acoperite de manusi ocluzive. Candida poate trece de pe suprafetele
colonizate in tesutul profound atunci cand
este
compromisa integritatea mucoasei sau tegumentelor, ca de exemplu, perforatia
tractului digestive traumatica, chirurgicala sau prin
ulcer peptic sau prin
distrugeri mucoase datorate agentilor citotoxici folositi in chimioterapia
anticanceroasa. Desi Candida nu face parte din flora rezidenta in mod normal pe
suprafata pielii, secretiile din gura, rect, vagin, ca si scurgerile provenite
din plagile chirurgicale sau traheostoma pot contamina mandrenul sau locul de
punctie ale unui cateter plasat in vena ombilicala sau intr-o vena
centrala, iar aceasta contaminare poate produce septicemie severa cu Candida.
Abuzul de droguri, intravenoase, sau
arsurile de gradul trei pot constitui, de
asemenea, o poarta de intrare tegumentara pentru Candida care poate duce la
candidoza profunda. Odata
ce Candida a deposit bariera
tegumentara, greutatea foarte mica la
nastere (la nou-nascuti) si neutropenia
sau terapia cu glucocorticoizi (la orice pacient) scade semnificativ apararea
gazdei. Insamantarea hematogena
este evidenta in mod
special pentru retina, rinichi,
splina si ficat.
Manifestari clinice
Candidoza orala prezinta
un aspect de placarde albe,
discrete, aderente si confluente, pe mucoasa orala sau faringiana, in special
la nivelul cavitatii bucale si limbii.
Aceste leziuni sunt de
obicei nedureroase, dar fisurile de la colturile gurii pot fi dureroase.
Candidoza orofaringiana inexplicabila ridica suspiciunea unei
infectii HIV. Candidoza orala
este obisnuita in
infectia acuta cu HIV si devine din ce in ce mai frecventa odata ce numarul
celulelor CD4+ scade. Infectia HIV pare san u fie
un
factor de risc independent pentru candidoza vulvovaginala.
Candidoza cutanata se prezinta ca zone intertiginoase rosii,
macerate, paronichie, balanita sau prurit anal. Candidozele
de la nivelul pielii perineale si scrotale pot fi acompaniate de leziuni
pustulare discrete pe fata interna a coapselor. Candidozele mucocutanate
cornice sau granuloamele candidozice se prezinta in mod tipic cu aspect de de
leziuni cutanate hiperkeratozice circumscrise,
unghii distrofice saramacioase,
alopecie partiala in zonele cu leziuni ale scalpului, precum si ca leziuni
orale si vaginale. Infectia sistemica
este foarte
rara, dar de afectarea fetei si mainilor poate fi severa. Alte constatari
pot include epidermofitia cronica, displazia dentara si
hipofunctia glandelor paratiroide, suprarenale sau tiroide. La acesti pacienti
au fost descries variate defecte ale functiilor limfocitelor T. Candidoza
vulvovaginala produce prurit, secretii si uneori dureri in timpul actului
sexual sau al urinarii. Examinarea cu valve releva o mucoasa inflamata si
un exudat subtire, adesea cu flocoane albe.
Candidoza esofagiana
este adesea asimptomatica, dar
poate determina dureri substernale sau disfagie. Cele mai multe leziuni sunt
localizate in treimea distala a esofagului si apar la endoscopie ca zone
eritenato-edematoase,
pete albe localizate sau ulcere.
Biopsia sau periajul leziunii sunt necesare pentru diagnostic
si pentru depistarea infectiilor concomitente, in mod special cu herpes
simplex, la pacientii cu neoplazii, si cu citomegalovirus, la pacientii cu
SIDA. Esofagografia ne
este specifica pentru
diagnostic, dar poate evidential
spasmul sau neregularitatile mucoasei.
Esofagita candidozica poate duce la sangerari si la afectarea
alimentarii. Diseminarea hematogena de la esofag se produce, probabil,
la unii pacienti neutropenici, dar este raportata rar, in cazul pacientilor
infectati cu HIV.
Candida poate da cistita, pielita sau necroza papilara renala
in cazul unui tract urinar obstruat. Interventiile chirurgicale sau
exploatarile instrumentale pe
un tract urinar
colonizat pot conduce la candidemie. Totusi, cei mai multi pacienti cu Candida
izolata din
urina au doar o colonizare a cii urinare de la un cateter Foley
sau de la un volum residual urinar crescut. Contaminarea jetului urinar cu
Candida vaginala
este, de asemenea, obisnuita.
Diseminarea hematogena poate determina
un spectru larg
de afectiuni, mergand de la
febra pana la soc septic; etiologia acestor
manifestari devine clara mai tarziu, cand se dezvolta abcese locale in multiple
organe.
Leziunile pe retina sunt vizibile la fundoscopie dupa
doua saptamani si ar trebui cautate la toti pacientii cu candidemie.
Vederea incetosata, scotoamele sau
durerea oculara pot san u fie sesizate
cateva saptamani, in mod special de catre pacientii obnubilati sau sedate.
Cele mai precoce leziuni sunt exsudatele retiniene, unilaterale in
jumatate din cazuri.
Extinderea leziunilor duce la
vitreita, abces vitreal, dezlipire de retina si hipopion. Majoritatea cazurilor de afectare oculara s-au produs la pacientii
neutropenici. In contrast, asa numita candidoza hepatosplenica
este recunoscuta de obicei la pacientii cu leucemie acuta,
la care neutropenia marcata incepe sa se remita.
Aceasta
entitate, denumita mai bine candidoza diseminata cronica, pleaca de la
insamantarea intestinala a circulatiei portale si venoase. Febra, concentratiile serice usor crescute ale fosfatazei alcaline
si multiplele abcese mici evidentiate la ecografie, imagistica prin rezonanta
magnetica nucleara sau tomografie computerizata pe ficat, splina sau rinichi,
sugereaza diagnosticul. In timpul candidemiei acute la
un pacient neutropenic pot sa apara, oriunde, pe tegumente,
mici papule eritematoase. Daca pacientul nu depaseste rapid candidoza
diseminata, leziunile vor dezvolta
un centru necrotic.
Pot fi intalnite, de asemenea, leziuni musculare dureroase.
Punctia
biopsie a unei leziuni cutanate ajuta la diferentierea acestei
afectiuni extreme de grave de
furunculoza data de Malassezia, o afectiune
similara dar benigna, care poate implica zona superioara a toracelui sau
extremitatile unui pacient febril transpirat. Diseminarea hematogena la
pacientul neutropenic
este vizibila uneori radiologic
sub forma unor noduli pulmonari fini. Pneumonia cu Candida, separate de
candidoza hematogena,
este foarte rara. Insamantarea
microorganismului pe valva cardiaca native sau protetica porneste in principal
de la craterele venoase centrale; uneori, insamantarea valvulara
este intalnita la dependentii de
droguri intravenoase. Sunt
caracteristice embloziile in arterele
mari, cum ar fi
iliaca sau femurala. Injectia intravenoasa a heroinei brune impure a cauzat
un sindrom clinic constand din endoftalmita candidozica si
foliculita purulenta, uneori acompaniat de
osteomielita vertebrala. Aceasta
foliculita difuza afecteaza in special zonele paroase, incluzand scalpel si
zona de sub
barbie.
Candida poate
determina artrite indolore, cel mai adesea la nivelul genunchiului, la
pacientii care au primit injectii intraarticulare cu glucocorticoizi, la cei
imunodeprimati si la nou nascutii cu greutate mica la nastere. Protezele articulare se pot infecta in timpul imtarii.
Cresterea
insuficienta a Candidei in lichidul articular poate determina laboratorul
sa greseasca, excluzand microorganismul din lista
suspectilor.
Diseminarea hematogena poate duce la abcese cerebrale sau
meningita cronica. Diagnosticul infectiei sunturilor
ventriculo-peritoneale
este dificil, deoarece
simptomele sunt insesizabile, iar culturile LCR sunt de obicei sterile.
Diagnostic
Procedeul de electie in diagnosticarea candidozelor superficiale
este reprezentat de demonstrarea existentei de pseudohife pe
frotiu umed, cu confirmare prin cultura.
Raclajele pentru
frotiu pot fi obtinute de la nivelul pielii, unghiilor, precum si de la nivelul
mucoaselor orala si vaginala. Cultura luata separate nu
este diagnosticata; totusi obtinerea de specii de Candida
din zone superficiale multiple de la pacientii imunodeprimati poate semnifica
invazie viscerala. Leziuni mai profunde produse de Candida se pot diagnostica
prin sectionarea histological a probelor obtinute de la biopsies au prin
cultivarea probelor de lichid cefalorahidian, sange, lichid articular sau probe
chirurgicale.
Hemoculturile sunt foarte utile in cazul
endocarditei produse de Candida, precum si al septicemiei induse de utilizarea
cateterelor, fiind mai rar positive in alte forme de boala diseminata. Testele serologice pentru anticorpi sau antigene nu sunt utile.
