Tratamentul varicelor primare poate fi:

1) Conservativ - bandaje sau ciorapi elastici;

2) Chirurgical;

3) Sclerozant.

Tratamentul poate fi efectuat de catre medicul de familie la nilul cabinetului sau de catre medicul specialist flebolog in cabinetul de flebologie, sau in spital.

Atentie!
Boala varicoasa nu trebuie banalizata. Indicatiile terapeutice chirurgicale si terapia chirurgicala propriu-zisa se fac de catre specialist sau de catre un medic cu competenta in flebologie. Esecurile pot duce la invaliditate. Recuperarea dupa esecuri este extrem de dificila.

Examinarea pacientului

Este obligatoriu a se face cu mare atentie. La inceput bolnavul va fi examinat culcat pe patul de consultatie. Se vor nota:

a aspectul tegumentelor (culoare, modificari trofice);

a prezenta nectaziilor;

a pulsul arterial.

Bolnavul se examineaza in ortostatism, asezat pe o scarita inalta de circa 30 cm. Medicul se aseaza in fata bolnavului pe un scaun comod.

Se vor nota:
a prezenta varicelor (nele insuficiente se vor umple in ortostatism, dupa ce s-au golit in clinostatism);
a distributia varicelor in teritoriul celor doua ne safene sau nesistematizate;
a evidentierea comunicantelor insuficiente in teritoriul celor doua ne safene.
Se pot efectua testele Sicard, Schwartz, Trendelenburg, Perthes.
Daca se considera examinarea clinica insuficienta, se va face examinarea paraclinica, fie in cabinetul de flebologie, fie in centrul de diagnostic si tratament, fie in spital, in functie de dotare. Examinarea paraclinica va fi efectuata de specialist.
1) Tratamentul conservativ
Se face cu ajutorul ciorapului elastic sau bandajului elastic, realizand compresia elastica.
Compresia elastica este doar un tratament paleativ. Ea nu va vindeca niciodata boala varicoasa. Ea trateaza simp-tomele si nu cauzele.

Exista diferite tipuri de bandaje elastice:

a clasic - confectionat din diferite materiale in functie de firma producatoare.

a bandajul elastic adeziv.

a bandajul plastic semirigid.
Bandajul elastic se monteaza cu bolnavul in clinostatism, cu membrul inferior ridicat fata de ul patului, de la periferie spre radacina membrului.
Compresia elastica are urmatoarele indicatii, in cadrul bolii varicoase:

a Graviditate;

a Varsta inaintata;
a Afectiuni cardio-pulmonare sau alte contraindicatii pentru tratamentul activ.
a Obezitatea, pe perioada slabirii in greutate in derea tratamentului activ.
a Programarea indelungata pentru operatie. Compresiunea elastica este contraindicata in cazulIschemiei arteriale periferice.

2) Tratamentul chirurgical al varicelor

Este metoda de electie in tratamentul varicelor. Mai

mult de 2/3 din pacienti beneficiaza de aceasta metoda de

terapie curativa.

Indicatii:

a) Insuficienta nei safene interne (mare) sau nei safene externe (mica);

b) Dilatatii noase varicoase gambiere;

c) Dilatatiile noase gambiere periulceroase ce apar datorita insuficientei nelor comunicante;

d) Varice recidivate;

e) Varice restante.
Intra in discutie si cazurile de varice care in antecedente s-au pretat tratamentului sclerozant, dar care din diferite moti au reaparut.
Contraindicatii
a sunt relati si sunt reprezentate de indicatiile terapiei compresi sau sclerozante;
a varicele secundare din sindromul posttrombotic cu obliterare totala a axului nos profund (in acest caz extirparea nelor superficiale ar elimina singura posibilitate de reintoarcere a sangelui nos).
Tratamentul chirurgical de electie este extirparea nei safene interne (mare) sau/si nei safene externe (mica) prin stripping (smulgere), procedeul lui Babcock
(.10).

Se realizeaza la inceput ligatura nei safene interne (mari) la nilul crosei - crosectomia safenei interne -exact la jonctiunea crosei cu na femurala, odata cu ligatura afluentilor crosei. Se descopera na safena interna (mare) la nil premaleolar intern. Se procedeaza la inca-nularea nei safene interne (mari), fie de la nilul premaleolar, fie de la nilul crosei sectionate, cu sonda Babcok. Se face stripping-ul (smulgerea) safenei interne (mari).
Pachetele varicoase se extirpa prin incizii multiple pe fata interna a coapsei si gambei.
Dupa sutura plagilor se monteaza un bandaj elastic pe intreg membrul inferior operat.
Postoperator bolnavul va fi mobilizat precoce. in ziua operatiei se va plimba prin salon, iar in ziua urmatoare, cate 5 minute in fiecare ora, astfel incat dupa 3-4 zile se va deplasa normal. Nu se va admite statul pe scaun sau pe marginea patului.
Bandajul este indicat sa fie purtat 1-2 saptamani postoperator in ortostatism. Este indicat in aceasta perioada

drenajul decliv.

Bolnavul poate fi externat dupa 3-4 zile de la operatie.
Exista cabinete specializate de flebologie, dotate cu sala de operatie, in care bolnavul, dupa operatie, este externat, urmand indicatiile la domiciliu. Este vorba de asa-numita "chirurgie de o zi", practicata tot mai mult in lume. Este necesara o dotare corespunzatoare, specialisti remarcabili, conditii optime pentru bolnavi si certitudinea respectarii de catre bolnav a indicatiilor medicului. Devine normala o colaborare colegiala intre medicul de familie, in ingrijirea caruia ajunge bolnavul operat si specialistul fle-bolog.

Complicatii intra- si postoperatorii

1. Hemoragia data de:

a) deraparea ligaturii de pe crosa safenei interne (mari)

- este extrem de rara, dar extrem de periculoasa

b) lezarea nei femurale comune

- accident extrem de neplacut, care trebuie reparat

de maxima urgenta.

c) stripping, cand se rup colaterale si afluenti ai safenei.
- este un fapt obisnuit in timpul operatiei, fara importanta mare.
d) aparitia hematomului pe traiectul de smulgere este impiedicata de bandajul compresiv sau de un entual tub de dren provizoriu.

2. Infectia plagilor

- foarte rara apare in special la plagile din jurul ulcerelor infectate;

- ulcerele infectate trebuie aseptizate preoperator.

3. Nevrita nervului safen
- apare relativ frecnt datorita apropierii anatomice cu na safena interna (mare) care se smulge - insignifianta.
Tratamentul chirurgical al varicelor de pe teritoriul safen extern (mic), consta in ligatura safenei externe (mici) la nilul crosei din spatiul popii teu. urmata sau nu de stripping. Prin incizii multiple se extirpa colateralele insuficiente.

Stripping-ul prin ranrsarea nei (inside-out in stipping)

Procedeul a fost descris de Van der Stricht'un anul 1963. Vena safena interna (mare), se smulge cu ajutorul sondei ce a trecut prin lumenul vasului si o ranforseaza in deget de manusa.
Procedeul are avantajul ca afecteaza putin tesutul peri-nos in timpul smulgerii nei, si nu lasa hematoame in genere.
Dezavantajul consta in faptul ca na se poate rupe in timpul smulgerii, necesitand noi incizii pentru gasirea ei pe traiect.

Criochirurgia

Consta in producerea de tromboza noasa prin racire. Exista doua metode:

a crioscleroza;

a criostripping.
Crioscleroza - dupa crosectomia safenei interne se raceste la - 90"C traiectul safenei interne cu nitrat-oxid, determinand sclerozarea nei. Rata inalta de repermeabi-lizari a facut ca aceasta tehnica sa fie abandonata.
Criostipping-ul - dupa crosectomie, prin sonde speciale de stipping se produce congelarea nei in intregime, in jurul acestei sonde. Se smulge na. Se administreaza notonice si antiinflamatorii postoperator.

Flebectomia ambulatorie

Consta in extirparea unui segment nos prin incizii mici, cu ajutorul unor pense fine. Se face in anestezie locala, fara spitalizarea pacientului. Rezultatele cosmetice sunt foarte bune. Pare a fi o alternativa la terapia sclerozanta.
Poate fi o metoda adjuvanta la tratamentul prin smulgere a safenei interne, in timpul acestei interntii.
Procedeul a fost dezvoltat de Muller, un dermatolog eltian (. 11).

Tratamentul ambulator conservativ si hemodinamic (CHIVA).
A fost propus de Fracheschi in 1988. Se deseneaza cu ajutorul creionului dermatograf o harta a sistemului nos superficial dilatat in urma insuficientei noase. in anestezie locala se ligatureaza safena interna (mare) la nilul crosei (. 12, 13), in timp ce tributarele sunt mentinute. Perforantele noase de reintrare vor asigura intoarcerea sangelui de la suprafata spre profunzime. Astfel, ligaturile sau rezectiile vor fi efectuate conform hartii hemodinamice preoperatorii. Pentru efectuarea acestora vor fi folosite microincizii.
Aceasta metoda permite de asemenea tratarea recurentelor insuficientei noase, sau afectiunile safenei mici (scurte).

A. Schema circulatiei noase
1. Incompetenta vali osti ale si a segmentului principal de la nilul coapsei a nei safene interne.
2. Vena perforanta din 1/3 inferioara a coapsei.
3. Incompetenta ramurii noase posterioare ce se varsa in na satena externa.
4. Incompetenta ramurii anterioare.

5. Vena safena interna competenta in regiunea gambei.

6. Incompetenta nei perforante tibiale anterioare.

B. Tehnici

1. Rezectia jonctiunii safeno-femurale.
2. si 3. Ligatura-sectiune sub nele perforante incompetente: reteaua noasa a nei perforante (3) poate fi eliminata prin scleroterapie.
Dezavantaje:

a necesita o pregatire speciala pentru ultrasonografie,

a este necesara schimbarea mentalitatii chirurgului,
a exista o rata de 10-l5%, tromboze superficiale in segmentul crural.

Avantaje:

a procedeul poate fi efectuat in anestezie locala,

a se poate practica in sistemul "spitalului de o zi",

a se reduce perioada de convalescenta, motiv pentru care metoda este preferata de pacientii activi.
Cu toate acestea, asa cum mentiona si unul din initiatorii metodei, Fiessinger, este nevoie de timp pentru a evalua corect indicatiile si avantajele metodei.
Probleme de recidiva postoperatorie a varicelor primare
Termenul de recidiva a varicelor primare se aplica noilor nectazii sau dilatatii varicoase dezvoltate intr-un teritoriu safen intern (mare) sau extern (mic) deja operat si alimentat printr-un reflux nos profund ce trece prin per-forante (comunicante) cu val insuficiente.
Sunt datorate fie unui gest chirurgical initial incomplet, fie unei dezvoltari imprevizibile a bolii varicoase.

Examenul clinic este fundamental.

Se va nota in primul rand aspectul si localizarea cica-tricii din triunghiul Scarpa. Daca e prea jos situata, la mai mult de 2 cm de pliul inghino-crural este vorba probabil de o crosectomie incompleta, cand nu s-a putut face o disectie clara a crosei.
Perforantele insuficiente sunt reperate prin palparea marginilor nete a orificiilor aponevrotice prin care trece perforanta (comunicanta).
Trebuie cautata entuala satena restanta.

Examenul clinic se completeaza cu examenul paraclinic.

Tratamentul este chirurgical. in cazul unei crose incomplet rezolvate, se reintervine si se definitiaza crosec-tomia. Nu e un gest anodin, ci trebuie facut cu mare atentie, precautie si bine motivat. in cazul safenei restante, se extrage prin stripping. in cazul perforantelor insuficiente, ele se repereaza si se ligatureaza razant la na profunda.

O problema ridicata relativ frecnt este cea a "filozofiei" (Gorny) conservatoarea chirurgia vasculara, adica pastrarea trunchiului safenei interne (mari) in operatiile pentru varice. Ideea este de a conserva safena pentru o entuala folosire in pontajele arteriale. Pe un studiu pe 440 de bolnavi care au fost operati prin stripping in Clinica Mayo, urmariti 20 de ani, Lofgren releva 14 cazuri care au avut nevoie de grefon pentru pontaj arterial. Asa incat necesitatea grefonului nos a fost supraevaluata (pentru a explica procedeul operator de conservare a trunchiului safen intern). Stripping-ul este necesar ca tehnica chirurgicala in varice.

3) Tratamentul sclerozant
Consta in injectarea unei solutii sclerozante intr-o na varicoasa superficiala. Acest act va duce la fibrozarea nei in urma iritatiei si congestiei endonei.

Indicatii:

a) in varice de mici dimensiuni fara insuficienta noa-sa safeniana interna (mare) sau externa (mica);
b) insuficienta comunicantelor (perforantelor) daca ele au fost corect identificate;

c) varice restante sau recidivante.

Contraindicatii:

a) insuficienta nei safene interne (mari) sau externe

(mici);

b) persoane alergice;

c) ulcere varicoase gambiere indurate;
d) insuficienta arteriala periferica la care bandajul com-presiv este contraindicat;
e) obezitatea pentru ca este foarte dificil de efectuat

manopera.

Avantaje:

a) tehnica simpla, posibil de efectuat in cabinet;
b) rezultate imediate foarte bune daca este respectata intocmai tehnica sclerozarii.
Dezavantajele tin de tehnica aproximativa sau defectuoasa

1. posibilitatea recidii;

2. injectarea paranoasa a sclerozantului (putin important in conditiile actuale cand solutiile sclerozante sunt tot mai bune).

Tehnica:
Bolnavul in ortostatism. Se marcheaza cu creionul der-matograf nele ce vor fi sclerozate (unii practicieni renunta la desenul nelor). Bolnavul se aseaza pe marginea patului cu membrul inferior sprijinit pe o scarita sau sta culcat pe pat. Medicul sta pe scaun, comod, in dreptul membrului inferior al pacientului. Este pregatita seringa cu 1 ml de solutie sclerozanta.
Sangele contine 1-2 ml aer ("air bloc"), metoda ce nu este aplicata de toti practicienii.
Se face punctia nei cu un ac foarte subtire si scurt. Sangele nos intra in seringa. Se injecteaza lent continutul seringii, care va difuza in interiorul nei pe care dorim sa o sclerozam. Manopera nu este dureroasa. Daca pacientul acuza dureri locale, inseamna ca am injectat pa-ranos solutia sau na s-a perforat. Retragem acul si incercam la alta na.
Dupa terminarea injectarii, se retrage acul, se maseaza usor locul punctiei, se monteaza un tampon steril subtire si se face bandajul compresiv al gambei cu fasa elastica. Bolnavul este mobilizat imediat si rugat sa faca plimbari zilnice. Pacientul este revazut peste o saptamana. Bandajul elastic va fi purtat 2 saptamani.In general metoda sclerozarii nu prezinta complicatii. Este necesar sa fie efectuata de specialistul flebolog sau medicul cu competenta in flebologie, sa se respecte tehnica si sa se foloseasca solutii sclerozante moderne, eficace si practic fara reactii adrse.

CE RECOMANDARI FACEM BOLNAVULUI VARICOS?
Recomandarile sunt facute de catre medicul de familie care il consulta pentru prima oara pe bolnav.In cazul varicelor mari, cu dureri in gambe la ortosta-tism, cu edem gambier perimaleolar, sau cu complicatii pe cale de aparitie sau chiar aparute, indicatia chirurgicala
este obligatorie.In cazul nelor reticulare, a nelor varicoase nesistematizate, a varicelor mici, indicam tratamentul sclerozant.
Varicele aparute la gravide vor fi analizate intr-un modul special.
Tulburarile trofice le trateaza medicul de familie, dar

consultul flebologului este indicat.

Toate indicatiile terapeutice se vor face dupa un consult atent, si avand un diagnostic complet.
Necesitatea examinarilor paraclinice pentru conturarea acestui diagnostic complet o sileste medicul de familie, dar consultul cu medicul flebolog este uneori necesar. O urmarire in echipa a pacientului va rezolva boala.

CE RECOMANDARI FACEM BOLNAVULUI VARICOS TRATAT?

Se face de catre medicul de familie in legatura cu chirurgul operator din spital sau din cabinetul de flebologie.
Indiferent de tipul terapiei urmate, bolnavului vari-cos tratat, i se va indica mobilizarea:
a mersul pe jos;

a ciclismul;

a inotul (evident nu de performanta, dar respectand un program riguros);

a drenajul decliv al membrelor.

Nu este indicat ortostatismul indelungat, caldura excesiva, incaltamintea plata.
Recidiva varicelor este extrem de rara. Pacientul se va prezenta periodic postoperator la medicul de familie. Orice semn subiectiv sau obiectiv care ar putea sugera recidiva va fi examinat impreuna cu medicul operator si se vor lua masurile necesare.
Boala varicoasa are un potential invalidant prin complicatiile pe care le poate genera. Actionand din timp, complicatiile nu vor aparea sau vor fi intr-un procent mic. Pacientul trebuie convins sa fie tratat imediat ce varicele au aparut si nu doar cand semnele subiecti (durerea) il vor determina sa accepte tratamentul, care nu va mai aa rezultatele unei terapii incipiente.