Tratamentul insuficientei noase cronice are o importanta deosebita, avand in dre posibilele complicatii ale bolii, care, daca nu pun in pericol viata bolnavului, il pot face un handicapat social.

Tratamentul este:

1. medical;

2. chirurgical;

3. endovascular Terapia medicala:

Se face cu - anticoagulante, trombolitice si flebotrope.

a) Tratamentul cu anticoagulante
Se face cu heparina si derivati cumarinici (trombostop). Are rolul de a preni extensia procesului trombotic, de a evita formarea de noi trombi si de a reduce riscul aparitiei complicatiei majore, embolia pulmonara.
Heparina - are efect:- antitrombinic;

- antiprotrombinic;

- antitromboproplastinic.

Se administreaza discontinuu sau continuu in perfuzie.

- Administrarea discontinua consta in injectii i.v. de 5.000 U la 3-4 ore, intr-o doza zilnica de 30.000-40.000 U.
- Administrarea continua consta in perfuzii de 5.0000 U ser izoton timp de 3 ore, astfel incat doza zilnica sa fie de
40.000 U.
Dupa 5-7 zile de tratament cu heparina, terapia se continua cu derivatii cumarinici.
Derivatii cumarinci (antivitamina K) au menirea de a impiedica rolul de cofactor al vitaminei K in sinteza complexului protrombinic. Se administreaza oral Trombostopul (tb. de 2 mg) in doza de 1-3 tb/zi luate intr-o singura priza. Efectul bun inseamna un timp de protrombina intre 25 si
35%.
Tratamentul este de durata si se face sub controlul saptamanal (sau de cate ori este nevoie) al coagulogramei.
Drenajul postural - si evitarea ortostatismului prelungit, se recomanda pe tot parcursul tratamentului si mult timp dupa aceea! (. 15).

b) Tratamentul cu trombolitice

Este indicat la trombozele femuro-crurale, la cele cu trombi flotanti, la cele chi de pana la 14 zile.
Este contraindicata la persoanele cu ulcer gastro-intes-tinal, de varsta inaintata, la cele cu ciroza hepatica.
Se face cu streptokinaza sau cu urokinaza.
Streptokinaza actiaza plasminogenul existent in tromb in plasmina, care poate dizolva trombul.
Tratamentul se face in conditii de repaus strict la pat, injectand i.v. 250.000 streptokinaza, urmata de perfuzie de 100.000 U timp de 24-36 ore (entual mai mult), apoi continuarea anticoagularii cu heparina si derivati cumarinici a la long.
Exista riscul unei hemoragii (cerebrale, gastro-intesti-nale, urogenitale, etc), mici trombembolii.

Tratamentul cu flebotrope

Se aplica de obicei in asociere cu alte mijloace de tratament (contentie elastica, tratament chirurgical, etc). Dintre preparatele utilizate amintim Venorutonul, Troxe-vazinul, acestea fiind preparatele mai chi, larg utilizate in ultimii 20 de ani cu bune rezultate, si mai nou, Detralex un agent terapeutic cu actiune complexa, ce actioneaza pe toate componentele implicate in boala noasa. Acest preparat, testat si recomandat de rezultatele poziti obtinute in urma studiilor efectuate pe loturi mari de bolnavi in centre de renume, a fost lansat si pe piata noastra de firma Les Laboratoires Servier.

Detralex actioneaza asupra a trei componente:

1. creste semnificativ tonusul nos;
2. creste semnificativ drenajul limfatic, contribuind prin acest mecanism la resorbtia lichidului interstitial in exces, reducand astfel edemele.
3. are o actiune protectiva semnificativa la nilul mi-crocirculatiei, inhiband semnificativ cresterea permeabilitatii vasculare la macromolecule, si imbunatatind rezistenta capilara.
Detralex are de asemenea un efect terapeutic benefic asupra inflamatiei perivasculare si asupra durerii.
Dozele recomandate sunt de 2 lete pe zi in insuficienta noasa cronica.

Terapia chirurgicala
- Trombectomia inseamna extragerea trombului pe cale chirurgicala, fie prin abord vascular direct al nei, fie abord indirect, la distanta.
Prin abord direct, se efectueaza nectomia la locul existentei trombului si se extrage.
Prin abord indirect, se face o nectomie pe un segment nos la distanta de locul trombozei si se extrage trombul cu ajutorul sondei Fogarty.
- Fasciotomia decompresiva - se indica in cazurile de edem marcat al gambei. Efectuarea acestei interntii duce la anularea presiunii crescute din molet, ameliorand circulatia colaterala. Face parte din arsenalul metodelor chirurgicale complementare.
- Ligatura perforantelor gambiere - este indicata in regiunea periulceroasa, pentru ca acestea intretin ulcerul gambier. Este indicat a se face subaponevrotic si sa fie insotita de extirparea nelor suprafasciale degenerate varicos.
Prezentam un algoritm al tratamentului insuficientei noase cronice, reprodus dupa O'Donnel T.F., Shepard A.D., din Vascular Surgery of the Lower Extremity, St. Louis 1985.

c) Terapia endovasculara
A denit o alternativa viabila si efectiva la terapia cu anticoagulante sau chirurgicala.
Metoda consta in introducerea unui cateter cu multiple orificii laterale in trombul obstructiv, prin acesta admi-nistrandu-se un trombolitic de tipul Streptokinazei sau Urokinazei, timp de 24-72 ore cu un debit constant (
cap. X).
Daca dupa liza trombului se constata prezenta unei stenoze reziduale pe axul nos, se poate incerca o dilatare cu sonda cu balonas (angioplastie), urmata sau nu de plasare la acest nil a unei proteze endovascuiare (stent), care sa impiedice restenoza.
La multi pacienti s-a constatat ca terapia anticoagulan-ta singura nu este in stare sa repermeabilizeze microcir-culatia de reintoarcere si sa faca sa dispara edemul si durerea extremitatii.
Cercetari recente demonstreaza ca, in ciuda unei terapii corecte cu anticoagulante, 50% din pacienti dezvolta o claudicatie noasa, 86% ulcere noase de staza, 95% . au incompetenta valvulara si 100% au edem cronic de gamba. Acesti bolnavi sunt des spitalizati, stau in concedii medicale mult timp, consumand mai mult decat produc (din punct de dere social).
Superioritatea terapiei trombolitice fata de terapia anti-coagulanta a fost demonstrata de mult. Actualmente s-a aratat ca administrarea endovasculara de agenti trombo-tici este superioara administrarii sistemice.
Terapia endovasculara cu substante trombolitice este indicata in:

1. tromboflebita acuta de mai putin de 14 zile;

2. tromboflbita profunda multisegmentara;

3. tromboflebita cronica a nei iliace;

4. phlegmatia caerulea dolens.
La Unirsitatea Stanford (SUA) s-a elaborat un algoritm terapeutic pe care vi-l prezentam: Dupa terapia endovasculara
at tromboliza completa si fara stenoze subjacente - nu mai este nevoie de nici o interntie ulterioara;
at tromboliza completa si stenoza de na iliaca -angioplastie + montare de stent;
at tromboliza completa si stenoza de na femurala -angioplastie;
at tromboliza partiala perfuzie continua cu urokinaza pentru inca o noapte;
at fara tromboliza la nilul nei iliace si generala -nici o interntie ulterioara.