Importanta glanda anexa a tubului digestiv, pancreasul are dubla functie, endocrina, reprezentata de insulele pancreatice (Langerhans) care secreta insulina, de celulele A2 ce secreta glucagonul si exocrina, realizata prin secretia sucului pancreatic elaborat de catre acinii glandulari.
Asezare, conformatie exterioara
Pancreasul este situat intr-un profund, la nilul regiunii celiace, fiind aproape in totalitate retroperitoneal (cu exceptia cozii); se intinde in sens transrsal, (.1), de la concavitatea duodenala, in dreapta, pana la splina in stanga, fiind fixat la ul prertebral prin intermediul peritoneului parietal posterior.

Fixarea este datorata acolarii la ul dorsal, a foitei drepte a mezoduodenului primitiv (din care se va dezvolta portiunea cefalica) si de catre mezogastrul dorsal (in care se va dezvolta restul glandei). in urma acestei dezvoltari embrionare vor rezulta conexiunile stranse morfo-functionale realizate prin ductele excretoare, vascularizatie si inervatie comune, dintre glanda pancreatica si duoden. in cadrul regiunii celiace exista doua uri distincte din punct de dere anatomo-chirurgical: unul anterior, visceral (regiunea duodeno-pancreatica) si unul dorsal, vascular, ce cuprinde vasele mari laterortebrale (1).
In traiectul sau oblic ascendent de la dreapta spre stanga, radacina mezocolonului transrs intersecteaza fata anterioara a pancreasului cefalic, precum si a portiunii a doua a duodenului, facand astfel ca ambele sa corespunda atat regiunii supramezocolice cat si celei submezocolice (.2).
Este, de asemenea important de subliniat, faptul ca la nilul regiunii celiace, pancreasul se situeaza intr-o riila raspantie vasculara, alcatuita cranial de catre trunchiul celiac, caudal de pachetul vascular mezenteric superior si na porta si aorta - posterior (1). Raporturile intime cu aceste importante structuri vasculare, constituie tot atatia factori anatomici decisivi, adevarate bariere anatomice in calea exerezei tumorilor pancreatice extinse la acest nil.

Anatomo-topografic, loja duodenopancreatica este delimitata in dorsal de catre fascia de coalescenta Treitz si ntral de catre foita stanga a mezoduodenului, denita peritoneu parietal posterior. Forma: pancreasul este un organ alungit transrsal prezentand o extremitate dreapta mai voluminoasa, capul (caput pancreatis), care se continua spre stanga cu o portiune mai alungita (corpus pancreatis), care la randul sau se continua cu extremitatea stanga, mai subtire (cauda pancreatis). Mentionam ca, in Nomina Anatomica nu este inscris gatul pancreatic, care nu constitue o entitate anatomica a pancreasului (1) ciuna pur chirurgicala. Forma pancreasului a fost ata cu un ciocan, carlig, limba de caine\", J dispus orizontal (2,4) (.3).

Culoarea pancreasului este alba-cenusie in repaus si galbui-rosietica in timpul digestiei.
Consistenta sa este relativ ferma, elastica (organele cine isi lasa amprenta pe suprafata sa). Din punct de dere chirurgical, este insa foarte friabil, ceea ce face ca parenchimul normal pancreatic sa fie un slab material\" de sutura, care se taie\" foarte usor la strangerea nodurilor sau chiar la trecerea - tractiunea firelor de sutura. Pe sectiune are un aspect carnos\", de unde si denumirea derivata din limba greaca (pan - tot, creas - carne) (2).

Greutatea - la barbat este de 70 - 80 grame iar la femeie de 60 -70 grame. Volumul sau creste pana la 40 de.ani si dupa 50, regreseaza. Lungimea este de 15-20 cm, o inaltime de 4 - 5 cm (la nil cefalic) si o grosime de 2 - 3 cm (1, 2,3,4).
Capul pancreatic prezinta o prelungire inferioara, in forma de carlig, denumita proces uncinat Winslow (denumit clasic si micul pancreas) situat inapoia pachetului vascular mezenteric superior. intre procesul uncinat si restul portiunii cefalice pancreatice exista un sant numit incizura pancreasului (incisura pancreatis), format de vasele mezenterice superioare (1). Circumferinta cefalopancreasului prezinta un sant in care se afla duodenul, cu care are stranse conexiuni fibro-conjuncti, vasculare si nervoase.
In ceea ce priste axul glandei, acesta nu este orientat in frontal. Capul si gatul sunt mulate\" pe ul rtebral, iar corpul va urma o curbura cu concavitatea posterioara si directie ascendenta spre stanga,coada ajungand la stanga si dorsal in contact cu peretele lombar, astfel incat, capul pancreatic va aa proiectia dorsala la nilul L3, iar coada la
D12 - L1 (3).
Corpul pancreatic situat anterior fata de rahis si aorta, prezinta pe sectiune transrsala o forma triunghiulara, avand in consecinta o fata anterioara (facies anterior), o fata posterioara (facis posterior) si o fata inferioara (facies inferior), care sunt delimitate de trei margini, anterioara (margo anterior), inferioara (margo inferior) si superioara (margo superior) (. 4).

La nilul corpului pancreatic, in proximitatea capului, se afla o proeminenta rotunjita, ce bombeaza in bursa omentala (datorata mularii\" pe coloana rtebrala) numita tuberozitatea omentala (tuber omentale). intre acestea si tuberculul omental al lobului stang hepatic se interpune micul epiplon (1, 4,5).Corpul pancreatic se continua fara o delimitare neta cu coada pancreasului, care este mobila si reprezinta extremitatea stanga a glandei.In ceea ce priste proiectia pancreasului la nilul peretelui abdominal anterior.aceasta se face intr-un patrulater delimitat cranial printr-o orizontala ce trece prin varfurile coastelor VIII, caudal printr-o orizontala situata la doua laturi de deget deasupra ombilicului. Verticala dreapta trece la doua laturi de deget paramedian drept iar rticala stanga, la 2 cm medial de linia medioclaviculara stanga (2, 4,5).

Mijloace de fixare
Pancreasul este unul din cele mai fixe organe abdominale, gratie urmatoarelor mijloace de fixare: fascia de coalescenta retro-duodeno-pancreatica Treitz; conexiunilor cu duodenul (prin canalele pancreatice ce se deschid la acest nil, ramurilor duodenale ale arcadelor vasculare cefalopancreatice), vasele si nervii din regiune; dispozitia mezocolonului transrs; tracturi conjuncti ce solidarizeaza capul pancreatic la tunica musculara a duodenului, ligamentul spleno-renal si presa abdominala.
Raporturi:
Capul pancreatic

Raporturile capului pancreatic pot fi sistematizate in anterioare, laterale si posterioare.
1. Raporturile anterioare: cefalopancreasul este intretaiat transrsal de radacina mezocolonului transrs (.2). Foita craniala a acestuia se reflecta si se continua cu peritoneul parietal posterior ce acopera fata ntrala a capului pancreatic, formand peretele posterior al bursei omentale; lama inferioara se va reflecta caudal, inlind partea inferioara a capului pancreatic. Rezulta de aici raporturi distincte anterioare ale acestuia, dupa cum urmeaza: supramezocolic, prin intermediul bursei omentale cu rsantul posterior al pilorului (1, 2); subperitoneal, cu traiect descendent, artera gastroduodenala si ramurile ei terminale (a. Gastroepiploica dreapta si a. supraduodenala superioara) (NA).

Inframezocolic, capul pancreatic vine in raport cu ansele jejunale; tot aici, subperitoneal, acesta este trarsat de a. colica medie si a. colica dreapta (atunci cand acestea isi au originea in mezenterica superioara) (.4). Acest raport vascular este important in exerezele pancreatice, deoarece, interceptarea colicei medii poate (uneori) aa ca si consecinta necroza ischemica segmentara a colonului transrs.

2. Raporturi posterioare: pot fi sistematizate in functie de situarea anterior sau posterior de fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz (1). Astfel, intre fata posterioara a capului pancreatic si fascie, se afla canalul coledoc, cu traiect oblic, descendent si spre dreapta, situat intr-un sant, uneori chiar un canal, in parenchimul pancreatic ( detalii ia anatomia cailor biliare extrahepatice). Tot aici se afla arcada posterioara vasculara a capului, noduli limfatici, iar medial, trunchiul nei portePosterior de fascia Treitz, in raport cu fata dorsala a cefalopan-creasului, urca na cava inferioara, asezata pe pilierul drept diafragmatic (prin care vine in raport cu ul rtebral). Aici se varsa cele doua ne renale, dar capul pancreatic se afla in raport numai cu cea stanga; aceasta trece prin unghiul format de emergenta a. mezenterice superioare cu rsantul aortic anterior pentru a se varsa la acest nil in cava inferioara (2,4,5).

3. Raporturi laterale: capul pancreatic, de forma circulara are circumferinta cuprinsa in potcoava duodenala. Aceasta circumferinta prezinta un sant, un jgheab cu doua margini, ntrala si dorsala, ce depasesc portiunile a ll-a si a lll-a ale duodenului. Aici merita sa subliniem cateva aspecte cu importanta chirurgicala: dupa Wiart (citat de 3) duodenul poate fi separat de pancreas pe primii 3 centimetri de la pilor, pana la nilul la care artera gastroduodenala ieste de sub fata poterioara a duodenului I. Couinaud si Poulain (citati de 3) au avut meritul de a preciza faptul ca, separarea celor doua organe este posibila si la dreapta arterei gastroduodenale, la nilul lui D(, fapt deosebit de important atunci cand optam pentru o duodenopancreatectomie cefalica cu pastrarea pilorului, in care, pastrarea unui guleras\" duodenal de minim 2 cm este esentiala pentru realizarea unui montaj functional ( detalii la descrierea tehnicii operatorii) (DM - I, II, III).

Lucrurile se schimba la nilul D2, care este mult mai intim solidarizat la circumferinta cefalopancreatica, insa nici aici pe toata lungimea; fracturile fibroase si ramurile vasculare, limfatice si nervoase pot fi interceptate, duodenul putand fi aici separat de capul \'pancreatic. Separarea devine insa tot mai anevoioasa pe masura ce, progresand in sens caudal, ajunge la nilul insertiei papilei mici; aici, cele doua organe, realmente fuzioneaza facand imposibila separarea (3).

4. Procesul uncinat (denumit si micul pancreas al lui Winslow) este o prelungire inferioara si spre stanga a capului pancreatic. Rareori poate lipsi complet (6). Cel mai frecnt se insinueaza posterior de na mezenterica superioara; uneori insa se poate extinde si dincolo de marginea stanga a arterei mezenterice superioare. Aici se cuvine sa subliniem ca separarea procesului uncinat de ul vascular la finalul duodenopancreatectomiei cefalice, constituie un timp operator delicat. Ramurile scurte din artera si na mezenterice superioare (acestea din urma deosebit de friabile) trebuiesc disecate pas cu pas si sectionate intre ligaturi.

Tractiunea intempestiva la dreapta a piesei de exereza,poate smulge aceste ramuri din peretele nei mezenterice superioare si genera hemoragii neplacute uneori dificil de stapanit.
Tot la acest nil intalnim o prelungire retroportala - de fapt retromezenterica, a procesului uncinat, care, chiar dupa eliberarea acestuia, continua sa fixeze piesa de exereza la artera mezenterica superioara, trunchiul celiac sau chiar la aorta. Aceasta prelungire consta dintr-o lama fibro-conjunctiva densa, alcatuita din elemente limfatice si nervoase, ce contine arterele pancreatico-duodenale posterioare si filetele nervoase ce vin spre pancreas de la ganglionul semilunar drept.

Tot la nilul acestei lame nervoase\" se afla (mascata!) originea arterei hepatice drepte aberante, din mezenterica superioara (in 5 - 15% din cazuri) (Couinaud citat de 3). Interceptarea accidentala a acesteia in cursul exerezei pancreatice poate genera necroza lobului hepatic drept.
Colul (istmul) pancreatic: nu este inscris in Nomina Anatomica (1) el neconstituind o entitate anatomica ci doar una chirurgicala. in acest context, el corespunde unei portiuni cu lungime de aproximativ 1,5 - 2 cm (6), ingustata, situata intre incizura pe care o lasa cranial portiunea superioara a duodenului, la nilul cotului a. hepatice, nil la care ia nastere artera gastroduodenala, iar caudal, incizurii pancreatice determinata de vasele (in special na) mezenterice superioare.

Se intinde la dreapta, pana la nilul originii arterei supraduodenale superioare din a. gastroduodenala; limita sa stanga este arbitrara (6).
Raporturile colului pancreatic sunt: cranial, cu bifurcatia trunchiului celiac si crosa a. hepatice, cu originea a. gastroduodenale (2,3,4); caudal, cu pachetul vascular mezenteric superior (na la dreapta, artera la stanga); anterior cu portiunea pilorica a stomacului (prin intermediul bursei omentale) si posterior cu trunchiul nei porte si originea sa (confluenta trunchiului splenomezaraic cu na mezenterica superioara). Acest ultim raport are o mare importanta chirurgicala, avand in dere ca, practic (cu foarte rare exceptii) nu exista afluenti pe rsantul anterior al nei porte, unul din timpii operatori initiali esentiali din cursul duodenopancreatectomiei cefalice, il reprezinta decolarea prin disectie blanda, boanta (digitala sau instrumentala) a fetei dorsale a colului pancreatic de pe fata anterioara a acesteia, manevra importanta in confirmarea rezecabilitatii tumorilor localizate la acest nil.

Pe de alta parte, cum na porta se afla anterior fasciei de coalescenta duodenopancreatice Treitz, in cursul decolarii pancreatice (caudo-corporeale) de la stanga la dreapta (in splenopancreatectomia corporeo-caudala sau in pancreatectomia totala), cand na lienala ramane atasata fetei dorsale a pancreasului, aceasta trebuie ligaturata si sectionata la confluenta cu na mezenterica superioara pentru ca ul de decolare sa poata progresa spre dreapta, pe rsantul anterior al portei. Aceasta regiune anatomica corespunde hilului pancreatic al lui Couinaud si Huquet (3).
//. Raporturile corpului pancreatic: de forma unei prisme triunghiulare, corpul pancreatic se proiecteaza la nilul rtebrei L1(1).

El prezinta trei fete (cele anterioara si posterioara mai late, cea inferioara, ingusta) si trei margini.
Radacina mezocolonului transrs, dupa ce a incrucisat cefaiopancreasul, are un traiect usor ascendent si spre stanga, avandu-si insertia la nilul marginii anterioare pancreatice. Aici, foita superioara se va reflecta pe fata ntrala a corpului pancreatic alcatuind peritoneul parietal dorsal al bursei omentale (1,4,5,7). Foita inferioara a radacinii mezocolonului transrs va acoperi fata inferioara a corpului pancreatic, pentru ca, de la nilul marginii inferioare a acestuia sa se continue caudal cu peritoneul parietal posterior al etajului abdominal submezocolic.

Fata anterioara: priste antero-superior si datorita insertiei radacinii mezocolonului transrs, se afla in intregime in etajul abdominal supramezocolic. Anterior ea vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal posterior si al bursei omentale, cu peretele posterior gastric, astfel incat, pentru a explora aceasta fata, este necesara deschiderea larga a bursei omentale (6,7). Raportul are importanta chirurgicala nu numai pentru timpul explorator ci si in patologia neoplazica locala. Astfel, un neoplasm al fetei dorsale a corpului gastric poate invada pancreasul la acest nil, dupa cum si un neoplasm al corpului pancreatic poate invada fata dorsala a stomacului.
In ambele cazuri, cand este posibil, se impune exereza in bloc, pancreatica si gastrica.
Fata inferioara este foarte ingusta, in unele cazuri ea putand lipsi (fiind vorba atunci despre doua fete si doua margini) (2). Limita sa dreapta se afla la nilul arterei mezenterice superioare. Ea vine in raport, prin intermediul foitei postero-inferioare a mezocolonului transrs, cu colonul transrs, ansele jejunale si flexura duodeno-jejunala, situata inferior (1,2,4,5).

Fata posterioara este neacoperita de peritoneu; aici raporturile sunt deosebit de complexe, avand in dere ca trarseaza coloana rtebrala (unde prezinta o concavitate orientata dorsal) si toate structurile anatomice antero- si parartebrale stangi. Astfel, de la dreapta spre stanga, raporturile corpului pancreatic sunt cu: artera aorta (la acest nil se afla emergenta mezentericei superioare), pilierul diafragmatic stang, partea inferioara a glandei suprarenale stangi, fata ntrala a rinichiului stang. Posterior si in contact nemijlocit cu corpul pancreatic, trece na renala stanga, care in traiectul sau spre na cava inferioara trece prin pensa aorto-mezenterica (1).

Acest raport nu pune, in mod obisnuit, probleme deosebite in cursul exerezelor cefalopancreatice largite spre stanga, decat atunci cand exista concomitent si un proces ser de pancreatita cu peri pancreatita corporeala. in astfel de situatii, insa, clivajul ului dorsal de pe na renala stanga poate fi extrem de dificil si delicat chiar si in absenta invaziei tumorale propriu-zise in cazurile in care se impune duodeno-pancreatectomia subtotala sau pancreatectomia totala.
Vena splenica prezinta un traiect rectiliniu pe fata dorsala a corpului pancreatic (unde lasa si un sant).

Acest raport nu are o importanta neaparat chirurgicala cat una clinica, invazia sau doar compresiunea trunchiului nos de catre o tumora corporeo-pancreatica generand sindromul clasic de hipertensiune portala sectoriala (hemoragiile digesti superioare secundare prin varice esofagiene rupte reprezentand, uneori, chiar semnul clinic de debut al tumorii pancreatice). Dupa ce primeste ca afluent na mezenterica inferioara, alcatuieste trunchiul nos splenomezaraic. Acesta incruciseaza anterior a. mezenterica superioara si, la nilul rsantului posterior al marginii inferioare a colului pancreatic se uneste cu na mezenterica superioara pentru a da nastere trunchiului nos portal.

Artera splenica, cu traiect flexuos si situata cranial fata de na, trece partial si pe fata posterioara a pancreasului.
Marginea superioara, este situata intre fetele anterioara si posterioara; de la dreapta spre stanga are raporturi cu trunchiul celiac (in jurul caruia se gaseste plexul celiac), coloana rtebrala, peretele posterior gastric, suprarenala si rinichiul stang. Artera splenica, prezinta un traiect sinuos pe marginea superioara a corpului pancreatic. Raporturile cu plexul celiac explica durerile atroce din pancreatita acuta si din neoplasmul pancreatic avansat (2, 4, 7).

Marginea anterioara se situeaza intre fata anterioara si cea inferioara a corpului pancreatic. Pe ea se insera radacina mezocolonului transrs.
Marginea inferioara separa fetele inferioara si posterioara si are ca limita dreapta incizura pancreatica. III. Raporturile cozii pancreasului
Coada pancreasului, datorita faptului ca este inlita de peritoneu pe ambele fete, este singura parte intraperitoneala, mobila a acestuia, impreuna cu vasele splenice, ea este cuprinsa in ligamentul spleno-renal (lig. lienorenale) (1, 2, 3) (varianta anatomica cu pedicul splenic lung).
In unele cazuri, coada pancreasului ajunge pana la splina, atingand partea inferioara a fetei gastrice a acesteia, dorsal de hil (pedicul splenic scurt -risc de lezare a cozii pancreasului la splenectomie).
Anterior, datorita jonctiunii de la acest nil, dintre ligamentele pancreatico- si gastrosplenic, care formeaza recesul stang al bursei omentale, coada pancreasului vine in raport, prin intermediul acestui reces, cu fundul gastric (1, 2, 3, 6), iar posterior cu rinichiul stang si inferior cu colonul transrs.