Daca numai tratamentul chirurgical poate fi suficient in anumite cancere in care extinderea locoregionala nu depaseste limitele unei exereze curati posibile,
tratamentul cancerului in general se integreaza astazi cel mai frecnt intr-o strategie terapeutica multidisciplinara. Aceasta implica, in afara chirurgului, specialistul de organ, cancerologul medical, radioterapeutul si anatomopatologul.
Chirurgia intervine in toate stadiile bolii canceroase, uneori ca gest diagnostic, dar principalele sale indicatii vizeaza tumoarea primitiva. Chirurgia este utila intr-o stare metastatica, sau in urgenta pentru prezervarea functiei unui organ amenintat prin extinderea bolii. Chirurgia prentiva are numeroase indicatii, iar chirurgia reparatorie detine un loc important.
Chirurgia diagnostica
Este indicata in principiu in caz de suspectate a unui
cancer profund, neaccesibil prelevarilor directe sau endoscopice (leziune pulmonara periferica, lou de carcinoza peritoneala ). Actul chirurgical poate asocia gestului diagnostic un act terapeutic. Realizarea de biopsii transparietale sub reper ecografic sau tomodensitometric a redus indicatiile in situatii de metastaze, cind importanta este afirmarea sau infirmarea prezentei unui tesut tumoral.
Chirurgia diagnostica este uneori realizata in urgenta :
hemoragie digestiva, a cailor urinare,
ocluzie intestinala sau perforatie digestiva,
cancerul fiind in astfel de cazuri o descoperire operatorie.
Tot aici trebuie amintite chirurgia de inntariere a leziunilor, lapa-rotomiile "second look", curajul ganglionar lombo-aortic de principiu in tumorile testiculare non seniinomatoasc
Chirurgia tumorii primiti
Decizia tratamentului chirurgical este luata dupa eliminarea :
- Unei contraindicatii a actului chirurgical in sine. de ordin fiziologic: starea generala a pacientului, virsta fiziologica, stari patologice asociate, mai ales cardiace sau respiratorii.
- Unei contraindicatii legate de tumoare :
a prezenta de metastaze, cautate de principiu, care fac ilogica orice terapie locala izolata,
a extinderea locoregionala, care impiedica sau face iluzorie o exereza carcinologica,
a evolutivitatea sau agresivitatea anumitor cancere, care justifica o alta modalitate terapeutica (cancere bronhice anaplazice cu celule mici), sau un tratament preoperator (cancer de sin, osteosarcoame ).
1A Tipul de interntie chirurgicala este in functie de cancer, de sediul acestuia si de extinderea sa locoregionala. Bxereza trebuie sa fie larga, monobloc, cu limite de securitate suficiente in tesutul sanatos. Ea trebuie uneori largita la organele de cinatate invadate prin contiguitate. Chirurgia de "reducere tumorala" nu este justificata decit in caz de exereza completa absolut imposibila si in situatiile in care aceasta ar comporta un risc vital.
- Gestul chirurgical trebuie sa limiteze riscul de diseminare a celulelor tumorale prin ligaturarea in primul rind a pediculilor vasculari tumorali, manipularea minima a tumorii, irigarea zonelor de exereza si a seroaselor cu agenti tumoricizi. O
chimioterapie locoregionala sau sistemica perioperatorie a fost propusa (cancere colorectale, cancer de sin) pentru minimalizarea riscului de diseminare metastatica.
- Limitele de exereza sint controlate imperativ, cu examen extempo-raneu in anumite situatii. Acest lucru este adevarat in chirurgiile partiale, admise in
cancerele de sin TI, T2, acest gest neimpiedicind un control al ariilor ganglionare adiacente.
2A Chirurgia poate fi precedata de o chimioterapie numita neo-adjuvanta, fie sistemica, cu scopul de a trata simultan tumoarea primitiva si metastazele infraclinice, fie arteriala (sarcoame ale membrelor ).
Aceasta prima chimioterapie poate permite exereze, considerate initial drept imposibile, datorita extensiei locoregionale, sau interntii mai putin mutilante, cu conservarea functiei de organ (laringectomic partiala ). in acest caz, se poate asocia radioterapia, in acelasi scop, si pentru a reduce riscul de recidiva evolutiva locala (cancer de rect).
3A Chirurgia de "second look" (a doua inspectare, inntariere) prin laparotomie constituie mijlocul cel mai sigur de evaluare dupa tratament prin chimioterapie a absentei unei recidi, pentru cancerele abdominale. Ea permite, in cancerul de ovar, rificarea integritatii cavitatii abdominale si exereza leziunilor reziduale, in caz de chirurgie initial incompleta. In acest caz, lavajul peritoneal cu studiu citologic este intotdeauna indicat.
4A Chirurgia ganglionilor
-Exereza releurilor ganglionare adiacente tumorii primiti este intotdeauna justificata in cancerele limfofile.
- Ea constituie un gest curativ si trebuie sa fie radicala, nelimitata la primele relee in majoritatea cancerelor, in care o recidiva ganglionara poate constitui ea insasi o cauza de deces.
-Ea permite evaluarea gradului real de invadare ganglionara, si a riscului de boala metastatica infraclinica. Importanta metastazelor ganglionare, asociata cu studiul altor parametri prognostici (gradul de invadare, de diferentiere, grade citonucleare, invadare vasculara, receptori hormonali in cancerul de sin ), va conditiona atitudinea terapeutica
postoperatorie.
Tehnicile de chirurgie endoscopica nu au indicatie in cancerologie, caci sint incompatibile cu evaluarea exacta a leziunilor si cu exerezele largi necesare.
Chirurgia metastazelor
- Poate fi radicala, pentru metastazele limitate la un organ (ficat, plamin) si putin numeroase, a caror exereza este compatibila cu functia
organului.
Indicarea unei asemenea chirurgii trebuie sa tina cont de intervalul de aparitie a metastazelor in raport cu tratamentul tumorii primiti si de timpul de dublare a metastazelor. Ea trebuie precedata si urmata de un tratament sistemic, atunci cind tumoarea este chimiosensibila.
Anumite metastaze cerebrale, in functie de sediul lor si al cancerului primitiv in cauza, si de evolutivitatea acestuia, au indicata o asemenea chirurgie, permitind remisiuni lungi si conforile.
Indicatiile de grefa de organ (transt hepatic) ramin exceptionale, datorita modului de evolutie a bolii canceroase.
- Chirurgia metastazelor este cel mai frecnt paleati/, fiind reprezentata de chirurgia complicatiilor hemoragice, de ridicare a unei compresiuni medulare prin laminectomie, asociata sau nu cu o osteosinteza, de tratamentul obstructiilor biliare, digesti, urinare, de chirurgia metastazelor osoase cu risc de compresiune medulara sau de fractura, de chirurgia durerii. Indicatiile sint puse in functie de cancerul in cauza, de evolutivitatea si extinderea acestuia si de posibilitatile terapeutice, care conditioneaza pe termen scurt prognosticul vital.
Chirurgia in scop de reglare hormonala
Ovarectomia sau orhidectomia nu mai au indicatii de principiu. Tratamentele hormonale actuale permit (analogi de LH-RH) castrari "chimice" echivalente pe biologic.
Chirurgia reparatorie
Ea completeaza adeseori gestul curativ, simultan sau intr-un al doilea timp, fiind reprezentata de proteze si grefe osoase, proteze si reconstructie mamaia, plastii cutanate, plastii cale.
Chirurgia prentiva
Aceasta permite exereza, inainte de degenerare, a leziunilor cu risc crescut de transformare maligna. Exemplele sint numeroase: colectomie totala in polipoza rectocolica familiala, exereza endoscopica a polipilor, conizarea unei displazii de col uterin, exereza unui focar de mastoza, exereza leziunilor cutanate precanceroase (melanoza Dubreuilh, nevi, hipercheratoza ).
Indiferent de chirurgia realizata, este necesar un maximum de date pentru adaptarea cea mai buna a conduitei terapeutice postoperatorii : protocoale operatorii care precizeaza exact extinderea leziunilor constatate si gesturile realizate, prelevari corect conditionate si etichetate, pentru ca analiza anatomopatologica si biologica sa furnizeze un inntar cit mai complet posibil al proprietatilor tesutului tumoral.
