Cai de abord in chirurgia colonului si rectului

CAI DE ABORD IN CHIRURGIA COLONULUI Sl RECTULUI

L. DAVID

lf you want a disaster of severe gravity,

Just try the wrong side or the wrong body cavity.'

Francis D. Moore

GENERALITATI

in chirurgia digestiva si in particular in cea colorectala, alegerea unei cai de abord corecte reprezinta un factor de maxima importanta si o preocupare a chirurgului in pregatirea interventiei.

Conditiile esentiale pe care trebuie sa le indeplineasca o incizie corect plasata sunt dependente de alte criterii, la randul lor variabil subclasificate de catre diversi autori, primand accesul larg si direct la organul asupra caruia se va efectua interventia. Chirurgul trebuie sa execute actul operator fara dificultati si dupa terminarea interventiei chirurgicale sa aiba posibilitatea reconst 151f56b ituirii anatomice si perfecte a peretelui abdominal, evitand astfel unele complicatii postoperatorii (supuratii, eventratii, evisceratii etc).

in principiu, orice incizie trebuie sa prezinte Irei calitati esentiale (1,3):

ACCESIBILITATE, adica abord direct la zona anatomica investigata si interesata determinand o perspectiva corespunzatoare pe sediul presupusei leziuni. Reamintim ca un camp operator adecvat nu va fi obtinut exclusiv printr-o incizie corecta, ci si prin folosirea corecta a departa-toarelor si o pozitionare corecta a pacientilor. De asemenea, este necesara o ultima palpare a abdomenului relaxat dupa instituirea anesteziei, pentru ca adeseori putem recunoaste astfel sediul unor modificari morfologice pe care nu le-am sesizat la bolnavul cu reflexe de aparare pastrata.

EXTENSIBILITATE, prin aceasta intelegand posibilitatea de a prelungi o incizie in directia dorita, dar cu minima interesare, pe cat posibil, a structurilor de rezistenta a peretelui abdominal.

3. SOLIDITATE; soliditatea unei cicatrice operatorii abdominale depinde de: modul in care se realizeaza sectiunea peretelui abdominal, de calitatea tesuturilor si, nu in ultimul rand, de felul in care acestea sunt manevrate.

TIPURI DE INCIZII

Exista numeroase clasificari ale inciziilor peretelui abdominal in chirurgia colorectala (Maisonnet, Patel, Leger etc), principiile de clasificare fiind fie aspectul inciziei raportat la un ax longitudinal imaginar al corpului (verticale, transvesale, oblice etc), fie zona anatomica (anterioara, laterala) a peretelui abdominal asupra careia actionam, principii folosite singular sau in asociere (1, 2, 3).

in principal, in chirurgia colorectala au rezistat timpului trei tipuri de incizii frecvent folosite: verticale, transversale si oblice. Le vom prezenta pe acestea si, unde este cazul, derivatele lor, pentru ca, in final, sa amintim inciziile rar uzitate, poate capricii chirurgicale ce nu au rezistat probei timpului si mai ales a practicii.

Includ ca subclase inciziile mediane si respectiv laterale.

- Inciziile mediane (supraombilicala, subombilicala, supra- si subombilicala) sunt cele mai folosite incizii in chirurgia digestiva si in cea colorectala rezectionala, incizia mediana larga fiind varianta cea mai uzitata. Au numeroase avantaje: sunt plasate la nivelul liniei albe avasculare, sunt rapid si usor de executat si ofera

- Incizie mediana xifopubiana.

Incizia Jalaquier.

Incizia Roux-Carcassorte.

un acces larg asupra intregii cavitati peritoneale; de asemenea, pot fi usor prelungite sau bransate in diverse directii dorite. Uneori, in ciuda lungimii inciziei, accesul la nivelul ambelor flexuri colice este dificil, necesitand anumite departatoare autostatice speciale. Ca lungime, se pot limita la nivelul abdomenului superior (intre apendicele xifoid si ombilic), fie la nivelul abdomenului inferior (de la ombilic la tuberculul public) sau o combinatie a acestora, de fapt tipul de incizie cel mai folosit (. 3.1). Permit accesul in toate cadranele abdomenului si sunt de electie in cazul urgentelor chirurgicale.

- Inciziile vertical - laterale (paramediane) se practica fie pe marginea mediala a tecii dreptului abdominal, fie pe marginea laterala sau prin traversarea fibrelor musculare. Au avut o mare popularitate in trecut, avand o rata scazuta a eventratiilor postoperatorii. Prezinta si cateva dezavantaje pentru care, in mare parte, s-a renuntat astazi la folosirea lor: necesita un timp operator mai lung si uneori pierderi sanguine ceva mai mari (mai ales atunci cand se patrunde prin dreptul abdominal). in plus, cu cat sunt mai apropiate de linia mediana, cu atat predispun la eventratii postoperatorii.

Din acest grup, cele mai folosite incizii sunt incizia Jalaguier, incizie practicata la dreapta, pe marginea laterala a tecii dreptului (sau putin inauntrul marginii laterale) pentru abordul cecului si apendicelui (. 3.2), si incizia Roux, efectuata in etajul abdominal superior, pe marginea stanga a tecii dreptului pentru a aborda colonul stang si

splina. Celelalte incizii din acest grup, transrec-tale, fie supraombilicale (von Hacker, Delageniere etc.)sau subombilicale (Howitz, Edebhols, Flatou etc.) sunt foarte rar utilizate in chirurgia colorectala

INCIZII TRANSVERSALE

in ultimul timp, s-a observat o tendinta accentuata in adoptarea acestor tipuri de laparo-tomii, deoarece au o serie de avantaje reale: o excelenta expunere, se pot bransa cu usurinta, urile se pot inchide in conditii bune, fara tensiune, sunt mai fiziologice, deoarece inciziile merg paralel cu traiectul nervilor si vaselor, plaga se gaseste intr-o tensiune mai redusa (tractiunea musculara realizandu-se paralel si nu perpendicular pe suturi); de asemenea, se cicatrizeaza suplu, dat fiind faptul ca aceste incizii trec in lungul liniilor Langer (linii de dispersie' a elasticitatii la nivelul dermului) (. 3.4). Ca dezavantaje, intalnim o tardiva si dificila refacere a dreptilor abdominali, cicatrizarea fibrelor musculare efectuandu-se perpendicular pe axul muschiului.

in domeniul pe care il studiem, se folosesc de regula incizii transversale subombilicale, printre care citam: inciziile laterale drepte, utilizate in chirurgia cecului si a apendicelui (incizia Rockey - Davies) (. 3.5), incizii laterale stangi, care abordeaza colonul stang si marea incizie transversala infraombilicala furnizand un acces facil la nivelul colonului sigmoid, rectului si pelvisului (e ales in special in cazul persoanelor

Liniile . 3.5 - Incizia

Langer.

Marea incizie . 3.7- Incizii abdominale

transversala estetice'.

infraombilicala.

obeze cu distanta mica xifoid - tubercul pubic) (. 3.6). in cazul chirurgiei cecoapendiculare se mai practica si alte doua incizii transversale asa-zis estetice, utilizand pliurile pielii abdominale si liniile de clivaj ale tegumentelor de pe fata anterioara a peretelui abdominal antero-lateral. Reamintim cu aceasta ocazie ca, in mod obisnuit, la nivelul etajului subombilical exista trei pliuri cutanate: pliul inferior (suprapubian), pliul mijlociu, inconstant (deasupra spinei iliace antero-superioare) si pliul superior, scurt si fara importanta practica (mai evident la persoanele obeze). Astfel, in acest context, se practica incizia Lotte-Madier (incizie transversala pe extremitatea laterala dreapta a pliului mijlociu al etajului subombilical) si incizia Jalaguier-Gosset (incizie transversala de cea 6 cm pe pliul inferior abdominal, cu mijlocul calare' pe marginea laterala a tecii dreptului (. 3.7).

INCIZII OBLICE

Exista mai multe tipuri de laparotomii oblice: incizii subcostale (uni-sau bilaterale), inciziile localizate in fosele iliace si marea laparotomie oblica.

Inciziile subcostale se utilizeaza pentru abordul hipocondrului drept si stang (Kocher, Pribram), folosite initial pentru leziuni cu localizare la nivelul sferei biliare sau la nivelul splinei, fiind unii autori care le indica in cazul unor rezectii colice limitate, la nivelul celor doua flexuri. Se pot folosi si asociat (incizia subcostala bilaterala), cu

o excelenta expunere a abdomenului superior, dar cu posibilitatea aparitiei a numeroase complicatii postoperatorii (. 3.8).

Inciziile localizate in fosele iliace sunt frecvent utilizate, in special in apendicectomie, cecostomie, sigmoidostomie etc. Au ca prototip arhicunoscuta incizie Mac Burney (in fosa iliaca dreapta, pe linia spinoombilicala la unirea treimii externe cu treimea mijlocie). Tot in apendicectomie, Roux a folosit o incizie paralela cu ligamentul inghinal (incizie iliaca), practicata astazi extrem de rar (. 3.9).

Marea laparotomie oblica este o cale larga de acces, care da posibilitatea de a aborda

Incizii . 3.9- Incizii in apendi-

subcostale. cectomie: A - Mac Burney;

- Marea laparotomie oblica.

- Incizii Marin Popescu-Urluieni I, II.

colonul pe distante mari, intinzandu-se de la linia mediana, deasupra simfizei pubiene (in hipo-gastru), se indreapta in sus, si in afara, unde se continua ca o incizie Mac Burney (in fosa iliaca), dupa care devine verticala, urcand spre rebordul costal (in flancul respectiv) si se termina la rebordul costal (hipocondrul drept sau stang) sau chiar deasupra s*a. Are indicatii in special in rezectiile abdominosacrate (. 3.10).

INCIZII RELATIV RARE IN CHIRURGIA COLORECTALA

Sunt incizii care fie au reprezentat o moda de-a lungul timpului si in momentul de fata nu se mai folosesc, fie sunt folosite in situatii particulare extrem de rare.

Laparotomiile oblice largite catre torace (toraco-freno laparotomiile), se practica fie la stanga (clasic), fie la dreapta, unde sunt mai putin utilizate din cauza prezentei ficatului. Au indicatia in rezectiile complexe pluriviscerale.

Laparotomiile (inciziile) mixte sunt combinatii intre diversele tipuri descrise anterior si se prezinta sub forme de linii combinate, longitudinale, transversale, oblice, curbe etc. Un exemplu de acest tipil reprezinta incizia Marin Popescu-Urluieni (cu cele doua variante I si II) (. 3.11) (5,6). Aceste incizii se utilizeaza atunci cand prin incizia initiala nu este posibila obtinerea unei cai de acces suficiente la organul abordat (Quenu, Turnbull-Barraya).

CE TIP DE INCIZIE ALEGEM?

Alegerea unei incizii depinde de urmatorii factori:

segmentul de tub digestiv inferior asupra
caruia se intervine;

-tipul de interventie chirurgicala practicata;

caracterul de urgenta sau interventie
programata;

-constitutia pacientului;

prezenta sau absenta obezitatii;

prezenta unor eventuale cicatrice abdominale postoperatorii.

De fapt, nu exista nici o regula certa in alegerea unei incizii si, deseori, decizia finala este data de preferinta chirurgului.

in principiu, in chirurgia colica se foloseste cu pondere destul de mare incizia mediana larga.

in cazul apendicectomiilor, incizia McBumey este ideala putand fi usor bransata in ambele directii daca situatia o impune.

Eventualitatea unei colostomii sau ileo-stomii modifica oarecum ul initial operator. Astfel, cel putin teoretic, o rezectie abdomino-perineala a rectului va necesita o incizie mediana puboombilicala sau paramediana dreapta la distanta de locul viitoarei colostomii. in mod similar, o colectomie totala va necesita o incizie paramediana stanga asigurand un maximum de distanta intre locul inciziei si sediul posibilei ileostomii (localizata in cadranul abdominal inferior drept).

in cazul reinterventiilor, avand in vedere posibilitatea prezentei perivisceritei, de preferat este patrunderea in cavitatea peritoneala la distanta de cicatricea postoperatorie daca acest lucru este posibil, sau la nivelul acesteia, mai ales daca fosta incizie este inestetica sau daca se asociaza o eventratie postoperatorie. Astfel, prelungirea inciziei parietale dincolo de limitele cicatricei operatorii, unde de obicei nu sunt aderente stranse asigura deseori un abord corespunzator. in sfarsit, se vor evita inciziile paralele care devascularizeaza zona de tegument dintre acestea.