DIAGNOSTICUL CLINIC

Examenul clinic al bolnavului trebuie sa inceapa cu o anamneza cat mai atenta, anamneza care trebuie sa raspunda la o serie de intrebari, cum ar fi:

ce anume acuze subiective are bolnavul ?

de cand au debutat?

cum au evoluat?

ce tratament a urmat, care a fost raspunsul la tratament?

Nu de putine ori starea de constienta a bolnavului nu permite obtinerea acestor date, astfel incat se va incerca obtinerea datelor anamnestice de la persoanele care insotesc bolnavul. Exista insa si situatii in care bolnavul este adus in stare de coma de etiologie neprecizata si nici un fel de date privitoare la bolnav nu pot fi obtinute. In aceste cazuri examenul clinic general si examenul neurologic, urmate de investigatiile de specialitate vor trebui sa elucideze diagnosticul.

2. Examenul clinic general trebuie sa urmeze aceeasi schema ca pentru orice alta afectiune. O atentie deosebita trebuie acordata insa examenului aparatelor respirator si cardiovascular de a caror funtionare normala depinde in mare masura functia sistemului nervos.

3. Examenul neurologic

Trebuie efectuat doar dupa ce functiile respiratorii si cardio-circulatorii sunt echilibrate; prezenta unor tulburari respiratorii, hipotensiune arteriala, tulburari extreme de ritm cardiac, determina, prin hipoxia cerebrala ce o antreneaza, alterarea tabloului neurologic si in special a starii de constienta.

Examenul neurochirurgical este, in absenta investigatiilor de specialitate, un examen clinic neurologic si el trebuie sa aduca informatiile necesare privitoare la localizarea anatomica a leziunii la nivelul sistemului nervos (creier, maduva, nervi periferici), precum si care anume regiune anatomica este afectata, gravitatea leziunii precum si, atunci cind este posibil, etiologia afectiunii neurochirurgicale. Pentru atingerea acestor deziderate examenul neurologic trebuie sa urmeze o anumita succesiune care va permite o examinare riguroasa a principalelor functii ale sistemului nervos. Pentru o cat mai exacta examinare vom prezenta schema uzuala de examen neurologic:

3.1.Starea de constienta

Starea de constienta este cel mai important semn neurologic, gradul de afectare al stari de constienta fiind in directa relatie cu gravitatea leziunii cerebrale. Un bolnav in stare de coma pune intotdeauna problem 545f57f e de o gravitate extrema care necesita investigatii de urgenta precum si o terapie complexa de urgenta, riscul vital fiind in aceste cazuri maxim.

Pentru o cuantificare cat mai exacta a nivelului de alterare a starii de constienta este utilizata in prezent Coma Glasgow Scale (CGS), introdusa de Jannet si Teasdale, ca urmare a unui studiu facut pe 2000 de traumatizati craniocerebrali. Ei au stabilit ca cei mai importati parametri pentru stabilirea nivelului starii de constienta sunt: cel mai bun raspuns motor, cel mai bun raspuns verbal si cel mai bun raspuns ocular. Cuantificand acesti 3 parametri a fost introdusa urmatoarea scala:

Cel mai bun raspuns motor

- motilitate normala 6

- localizeaza durerea 5

- flexie normala la durere 4

- flexie patologica (decorticare) 3

- extensie patologica (decerebrare) 2

- absenta raspunsului motor 1

Cel mai bun raspuns verbal

- vorbeste orientat 5

- confuz, deorientat 4

- raspunde monosilabic 3

- raspunde prin sunete, zgomote 2

- absenta raspunsului verbal 1

Cel mai bun raspuns ocular

- spontan 4

- la stimul verbal 3

- la stimul algic 2

- absenta raspunsului ocular 1

Analizand acesti parametri se pot constata urmatoarele:

- scorul 15 defineste starea normala;

- intre 14-9 bolavul prezinta grade variate de alterare a starii de constienta;

- intre 7-3 bolnavul este in stare de coma.

Cu cat scorul este mai apropiat de 3 cu atat suferinta cerebrala este mai mare, localizarea leziunilor fiind mai profunda, la scor 3 leziunile fiind situate la nivelul trunchiului cerebral.

Scorul de 8 este apreciat ca fiind la granita dintre starea de coma si cea de vigilenta, nefiind insa considerat stare de coma

3.2.Semne de hipertensiune intracraniana (HIC)

Presiunea intracraniana normala este de sub 200 mm H₂O, si ea este determinata de coexistenta celor trei componente intracraniene normale (creier, lichid cefalo-rahidian, sange) in interiorul cutiei craniene, spatiu aproape inextensibil. Cresterea in volum al oricareia din componentele normale va duce la cresterea presiunii intracraniene, iar pe clinic la aparitia sindromului de hipertensiune intracraniana.

Principalele semne si simptome HIC sunt:

cefalalgia, cel mai frecvent simptom de HIC, are anumite caracteristici sugestive pentru sindromul HIC:

este mai frecventa matinal;

are caracter progresiv, fiind din ce in ce mai frecventa, din ce in ce mai intensa, cedeaza din ce in ce mai greu la antialgicele obisnuite (aceste caracteristici sunt frecvent intalnite in tumorile cerebrale) ;

este insotita de greturi si varsaturi (in aproximativ 40% din cazuri);

greturile si varsaturile apar frecvent matinal, nefiind conditionate de alimentatie, uneori varsaturile fiind urmate de remisia cefalalgiilor;

alterarea starii de constienta reprezinta semnul cel mai important al sindromului de HIC; odata aparuta, alterarea starii de constienta impune investigarea de urgenta a cazului, precum si tratamentul de urgenta, in caz contrar putandu-se instala starea de coma cu consecinte imprevizibile, de multe ori fatale.

edemul papilar, la examenul fundului de ochi (F.O.), reprezinta obiectivarea clinica a sindromului de HIC; presiunea intracraniana crescuta se transmite de-a lungul tecilor arahnoidiene a nervilor optici determinand modificari caracteristice ale papilei optice, la examenul cu oftalmoscopul, modificari care pot fi stadializate astfel:

stadiul I la inceput se produce o stergere a conturului papilar = edem papilar incipient;

stadiul II - alaturi de stergerea conturului papilar se produce si o bombare a papilei optice in ansamblu, venele apar mai turgescente = edem papilar constituit;

stadiul III - apar hemoragii radiare de la nivelul papilei optice, aspectul fiind at cu crizantema = staza papilara florida;

stadiul IV - daca hipertensiunea intracraniana continua se produce atrofia optica, papila aparand alba-cretacee cu un contur foarte net = atrofia optica poststaza;

Trebuie subliniat faptul ca atunci cand exista suspiciunea unui sindrom de HIC punctia lombara este interziza, existand pericolul hernierilor cerebrale cu consecinte fatale.

3.3. Semnele de iritatie meningeala

Aceste semne pot apare in mai multe circumstante patologice, toate avand ca si numitor comun patrunderea in lichidul cefalo-rahidian a unor componenti care in mod normal nu se gasesc acolo: microorganisme (meningite), hematii (hemoragia subarahnoidiana din rupturile anevrismale sau dupa traumatisme cranio-cerebrale severe), substante chimice (introduse pentru investigatia mielografica), etc.

Cele mai frecvente semne de iritatie meningeale sunt:

redorea de ceafa - se examineaza cu bolnavul in decubit dorsal, flexia capului fiind limitata sau imposibila;

semnul Kernig - la bolnavul in decubit dorsal, extensia membrului inferior ridicat de pe ul patului este limitata si dureroasa;

fotofobia - bolnavul are tendinta de a sta cu ochii inchisi deoarece lumina il deranjeaza;

3.4. Atitudini particulare

Anumite afectiuni determina pozitii particulare ale corpului sau extremitatilor unele fiind foarte sugestive pentru patologia existenta, cum ar fi :

scolioza antalgica in hernia de disc;

atitudinea in cocos de pusca in sindromul meningeal;

atitudinea de decerebrare, care consta intr-o hiperextensie cu rotatie interna a membrelor, ce apare la bolnavii in coma profunda, cu suferinta de trunchi cerebral;

atitudinea de decorticare ce consta intr-o hiperflexie a membrelor superioare asociata cu hiperextensia membrelor inferioare, apare in special la copii cu suferinte cerebrale difuze;

atitudinea ceremonioasa a capului, care se constata la copii cu procese expansive de fosa posterioara;

3.5. Mersul si ortostatiunea

Se pot examina numai la bolnavul constient si se consemneaza daca sunt posibile, normale, sau prezina anumite caracteristici patologice, cum ar fi:

mersul stepat care apare in pareza de sciatic popliteu extern;

mesul spastic in parapareza spastica;

mersul cosit din hemipareze ;

mersul ebrios, in suferintele cerebelo-vestibulare;

ortostatiunea cu baza larga de sustinere, in sindroamele cerebelo-vestibulare;

ortostatiunea imposibila fara sprijin, in deficitele motorii severe.

3.6. Nervii cranieni

Examinarea lor necesita o atentie deosebita, consemnindu-se pentru fiecare pereche in parte modificarile constatate.

I - nervii oftalmici - tulburarile olfactive pot fi uni - sau bilaterale si constau intr-o diminuare (hiposmie), abolire (anosmie), sau o pervertire a mirosului (cacosmie); aceste tulburari pot apare postraumatic (mai frecvent), sau ca urmare a unor procese expansive localizate la nivelul etajului anterior al bazei craniene (meningiom de sant olfactiv).

II - nervii optici - pot prezenta tulburari atat in ceea ce priveste acuitatea vizuala cat si campul vizual:

acuitatea vizuala poate fi afectata in retinopatii, procese inflamatorii (nevrite optice), tumorale intraorbitare, traumatice, putand merge pana la pierderea vederii (amauroza);

campul vizual este mai frecvent afectat in leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice, modificarile interesand jumatate din cimpul vizual (hemianopsie), sau numai un sfert de camp (quadrantanopsie) temporal sau nazal.

III - nervii oculomotori trebuie examinati atat sub raportul motilitatii oculare cat si al reactiei pupilare:

motilitatea oculara normala este coordonata de trei perechi de nervi oculomotori (III, IV, VI), a caror functie va fi examinata impreuna. Se vor consemna miscarile in orizontal si vertical, convergenta, ridicarea pleoapelor, pozitiile vicioase ale globilor oculari (strabism convergent sau divergent), precum si prezenta, daca este cazul, a diplopiei;

reactia pupilara este reglata de jocul simpatico-parasimpatic de la nivelul aparatului ciliar, avind centrii la nivelul mezencefalului (parasimpatic), respectiv la nivelul maduvei cervico-dorsale (simpatic). In linii generale, in practica putem intalni urmatoarele posibilitati:

pupile egale, reactive la lumina, este situatia normala;

pupile miotice (mici, punctiforme) pot fi intalnite in intoxicatiile cu opiacee, in inundatiile ventriculare, leziunile cerebrale grave difuze (edem cerebral difuz);

pupile inegale (anizocorie) in care pupila midriatica este ipsilaterala leziunii nervului oculomotor sau de la nivelul trunchiului cerebral. Acest semn neurologic este deosebit de imortant in localizarea leziunii cerebrale, dar in acelasi timp este un indicator al gravitatii leziunii cerebrale. Diagnosticul diferential intre leziunea periferica si cea centrala este data de prezenta sau absenta starii de constienta, un bolnav cu leziune centrala prezentand intotdeauna alterarea starii de constienta, de cele mai multe ori fiind in coma profunda;

pupile midriatice areactive, reprezinta unul din semnele de moarte cerebrala.

V - nervii trigemeni sunt nervi micsti, componenta senzitiva fiind responsabila de sensibilitatea fetei, iar componenta motorie inerveaza musculatura masticatorie;

sensibilitatea, atat cea subiectiva (durere, parestezii), cat si cea obiectiva este notata separat pentru cele trei ramuri: oftalmica, maxilara si mandibulara; dintre tulburarile de sensibilitate subiectiva cele mai frecvente sunt durerile ce survin in crize, au un caracter fulgurant-lancinant, au acelasi teritoriu de distributie si nu sunt insotite de tulburari de sensibilitate obiectiva - nevralgia trigeminala;

motilitatea masticatorie este mult mai rar afectata si ea survine mai frecvent ca urmare a compresiunii exercitate de anumite tumori pe trunchiul nervului trigemen, la nivelul originii aparente din unghiul ponto-cerebelos, fiind acompaniate de tulburari de sensibilitate, dar si de suferinta altor nervi cranieni care-si au originea aparenta in vecinatate (VII si VIII).

VII - nervii faciali, nervi micsti, avand o componenta principala motorie ce se distribuie la musculatura fetei si o componenta senzitivo-senzoriala (intermediarul lui Wrisberg), ce raspunde de o parte din senzatia gustativa, precum si de un mic teritoriu senzitiv situat retroauricular.

Afectarea nervului facial (pareza faciala), apare cel mai frecvent postraumatic, in fracturile stancii temporale, care intereseaza canalul facialului; in functie de prezenta sau absenta tulburarilor gustative, putem aprecia locul unde este interesat nervul, si anume inainte sau dupa emergenta intermediarului lui Wrisberg de la nivelul ganglionului geniculat.

Pentru a diferentia pareza faciala periferica (leziune la nivelul nervului), de pareza faciala de tip central (leziune cortico-subcorticala), trebuie sa avem in vedere faptul ca in pareza de tip periferic este interesat intreg teritoriul de distributie (hemifata), deficitul fiind de regula masiv, pe cand in pareza de tip central este interesat de obicei numai teritoril ramurii inferioare, deficitul fiind mai frust.

VIII- nervii acustico-vestibulari, nervi senzoriali, sunt formati din doua componente (acustic si vestibular) care desi au functii diferite au un traiect comun si deci vor fi afectati cel mai frecvent impreuna de procesele patologice. In practica tulburarile functiilor acestor nervi survin mai frecvent postraumatic, dar exista si tumori care se localizeaza cu predilectie pe acest nerv (neurinomul acustic). Tulburarile functiei nervului acustico-vestibular pot fi sistematizate dupa cum urmeaza:

hipoacuzia consta in diminuarea perceptiei acustice;

cofoza (surditatea ) reprezinta abolirea senzatiei auditive;

acufenele sunt zgomote anormale, percepute de partea normala, mai frecvent intalnite in neurinomul de acustic;

vertijul este senzatia de rotatie a obiectelor din jur, perceputa de bolnav de aceeasi parte, avand aceleasi caracteristici la examinari diferite (vertij sistematizat), fiind datorata leziunii ramurii cohleare a nervului VIII;

nistagmusul este semnul clinic care obiectiveaza lezarea ramurii cohleare si consta intr-o miscare de pendulare a globilor oculari in orizontal (nistagmus orizontal), sau in vertical (nistagmus vertical).

IX si X - nervii glosofaringian si vag - nervi micsti, avind origini aparente din bulb, traiecte intracraniene apropiate si o parte din teritoriul de distributie comun, ei sunt lezati de diversele procese patologice (traumatice sau tumorale) impreuna, motiv pentru care sunt de obicei examinati impreuna. Atunci cand sunt afectati, pe clinic putem constata:

diminuarea senzatiei gustative, pervertirea gustului;

diminuarea sau abolirea reflexelor velo-palatin si faringian, cel mai frecvent unilateral, avand drept consecinta tulburari de deglutitie, refluarea lichidelor pe nas, aspiratie traheala;

voce bitonala datorate perezei corzilor vocale.

XI - nervul accesor, este un nerv motor ce are o parte din fibre cu origine aparenta intracranian, iar o parte extracranian. Lezarea acestui nerv se produce mai rar, el fiind uneori comprimat de amigdalele cerebeloase herniate prin gaura de conjugare. In aceste situatii se produce o contratura a muschilor sternocleidomastoidian si spinal, uni- sau bilateral, avand drept consecinta inclinarea capului intr-o parte (atitudine ceremonioasa), respectiv redoarea cefei.

XII - nevul hipoglos este un nerv motor care inerveaza musculatura limbii. Afecterea acestui nerv este rara, fiind produsa de tumori localizate in vecinatatea gaurii occipitale sau in bulb. Din punct de vedere clinic se produce o pareza a musculaturii linguale de partea afectata (varful limbii deviaza spre partea bolnava), iar daca suferinta persista, se va produce atrofiia limbii pe jumatatea afectata.

3.7.Motilitatea

Se examineasa atat motilitatea activa cit si cea pasiva, notindu-se si miscarile involuntare:

motilitatea activa segmentara (MAS) este examinata ativ bilateral, examinatorul opunindu-se miscarilor active ale bolnavului, in acest fel constatindu-se existenta unor deficite motorii precum si gradul acestui deficit, care poate fi redus (pareza) sau masiv (plegie), extinderea la nivelul extremitatilor (monopareza-plegie, parapareza-plegie, hemipareza-plegie, tetrapareza-plegie), precum si predominanta acestui deficit la un anumit segment (ex. hemipareza cu predominanta crurala);

motilitatea pasiva este dependenta de tonusul muscular, care poate fi scazut (sindromul cerebelos, hemiplegie) si atunci amplitudinea miscarilor pasive este crescuta la nivelul articulatiilor, sau poate fi crescut, asa cum se intimpla in parezele spastice, caz in care amplitudinea miscarilor este mult diminuata;

miscarile involuntare sunt consemnate ca tremuraturi (in sindroamele extrapiramidale), crize tonico-clonice, localizate sau generalizate, etc.

3.8.Sensibilitatea

Se vor consemna atit tulburarile de sensibilitate subiectiva cit si cele obiective:

sensibilitatea subiectiva se poate prezenta sub forma de durere, parestezii (amorteli, furnicaturi, arsuri) la care se vor consemna localizarea, iradirea, teritoriul de distributie;

sensibilitatea obiectiva trebuie examinata pentru toate tipurile de sensibilitate (tactila, termica, dureroasa), pe intregul corp, atit la nivelul extremitatii cefalice cit si la nivelul trunchiului si membrelor, examinarea facindu-se ativ pentru cele doua jumatati ale organismului; vor fi consemnate diferentele de sensibilitate atat dreapta-stanga cat si nivelul cranio-caudal; pentru a usura stabilirea nivelelor de sensibilitate, pot fi folosite urmatoarele repere:

C4 varful umarului

C5- fata laterala a bratului (deasupra insertiei deltoidului)

C6- police

C7- degetul mijlociu

C8- deget mic

T1- marginea ulnara a antebratului

T2- fata mediala a bratului

T3- axila

T4- linia mamelonara

T6- apendicele xifoidian

T10- linia ombilicala

T12- plica inghinala

L1- 1/3 superioara a fetei anterioare a coapsei

L2- 1/3 mijlocie a fetei anterioare a coapsei

L3- 1/3 inferioara a fetei anterioare a coapsei

L4- maleola mediala

L5- haluce

S1- fata laterala a piciorului

S2- fata tara a piciorului

S3- regiunea gluteala

3.9. Reflectivitatea

Se vor examina reflexele osteo-tendinoase (ROT), reflexele cutanate, reflexele patologice.

ROT pot fi normale, abolite (leziuni la nivelul radacinilor sau nervilor periferici), vii (asa cum apar in afectiunile cerebrale sau medulare), clonoide (in compresiunile medulare);

reflexele cutanate abdominale au o semnificatie deosebita mai ales atunci cand sunt abolite unilateral, fiind sugestive pentru compresiunile medulare;

reflexele patologice si in special peflexul tar inversat (Babinski) este aproape constant in afectiunile cerebro-medulare, acest semn fiind pozitiv contralateral leziunii cerebrale, respectiv ipsilateral in leziunile medulare; atunci cind este pozitiv bilateral denota o leziune extinsa.

3.10.Coordonarea

Aprecierea functiilor cerebeloase se face examinand coordonarea miscarilor, prin probe simple de tipul probelor indice-nas sau calcai-genunchi, indice-indice, marionetelor, Romberg (care urmareste daca bolnavul isi poate pastra echilibrul avand picioarele lipite, bratele intinse in fata si ochii inchisi).

Tulburarile de coordonare, numite ataxii, constau in:

dificultate, uneori imposibilitate de a atinge tinta propusa;

miscarea este sacadata, uneori fiind marcata de un tremor tot mai accentuat pe masura ce se apropie de tinta (tremor intentional);

tonusul muscular este scazut, bolnavul neputand efectua oprirea brusca a miscarii;

viteza de efectuare a miscarilor este diminuata de partea bolnava;

tulburarile de coordonare ale musculaturii fonatorii determina tulburari particulare de vorbire numite dizartrie cerebeloasa, vorbirea fiind sacadata, uneori exploziva, greu de inteles.

Tulburarile de echilibru constau in tendinta de a cadea intr-o parte sau alta (lateropulsie), inainte sau inapoi (antero- sau retropulsie).

In timp ce probele de ataxie sunt caracteristice pentru afectiunile emisferelor cerebeloase (neocerebel), fiind pozitive de aceeasi parte, tulburarile de echilibru apar mai frecvent in leziunile liniei mediane (arhicerebel).

3.11.Vorbirea. Poate fi examinata doar la bolnavul constient si este relevanta pentru suferinta emisferului dominant, care la cea mai mare parte este emisferul stang. In linii generale se pot distinge doua tipuri de afazie:

afazia motorie sau expresiva, in care bolnavul intelege ce este intrebat dar nu poate vorbi, nu poate exprima in cuvinte ceea ce doreste; leziunea in acest caz este mai frecvent localizata in lobul frontal (aria lui Broca);

afazia senzoriala, in care bolnavul nu intelege ce i se spune, el putand raspunde fie prin cuvintele examinatorului (ecolalie), prin stereotipii verbale sau prin jargoane, expresii nepotrivite, obscenitati, in functie de nivelul cultural (jargonafazie). De regula acest tip de afazie este insotit de tulburari de intelegere a limbajului scris (alexie), leziunea fiind situata mai frecvent la nivelul jonctiunii temporo-parieto-occipitale (aria lui Wernike).

3.12.Tulburarile psihice

Nu este un examen psihiatric propriu-zis, aceasta examinare urmarind in primul rind sa stabileasca in ce masura bolnavul este orientat temporal (daca stie ziua, luna, anul in care ne aflam), spatial (daca stie unde se afla), autopsihic (daca isi cunoaste datele personale: nume, prenume, virsta), sau allopsihic (daca recunoaste persoanele sau obiectele din jur). Desigur aceste date pot fi obtinute numai la bolnavul constient, consemnindu-se: daca bolnavul este orientat temporo-spatial auto- si allo-psihic; daca este confuz, dezorientat, daca raspunde prompt la intrebari sau prezinta o lentoare in gandire (bradipsihie); daca prezinta tulburari de atentie, memorie, gandire. Trebuie subliniat faptul ca uneori este foarte dificil de diferentiat un sindrom confuziv de o afazie senzoriala, ele putand coexista nu de putine ori.

! De consultat:

Lacramioara Perju-Dumbrava, Stefania Kory Calomfirescu, Ioan Florian Stefan: Neurologie curs pentru studenti, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2002.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. I, III, 1997.