Diagnosticul neuroradiologic

DIAGNOSTICUL NEURORADIOLOGIC

Examenul clinic poate sugera, uneori foarte pregnant un anumit diagnostic. El trebuie insa confirmat de investigatiile de specialitate, care trebuie sa aduca urmatoarele date:

sa stabileasca diagnosticul de precizie, si sa ofere date privitoare la etiologie si la indicatia tratamentului neurochirurgical;

sa precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic, oferind astfel informatiile necesare pentru calea de ab 414f59e ord;

sa asigure suficiente date pentru ca, privite prin experienta chirurgului, acesta sa poata face aprecieri pertinente privitoare la prognosticul bolii, atat ca evolutie naturala cat si sub tratament chirurgical.

Pentru atingerea acestor deziderate investigatiile trebuie sa fie cit mai fidele, sa ofere date privitoare la continator (cutia craniana, respectiv canal rahidian), dar mai ales la continut : creier, maduva, vase cerebrale, lichid cefalo-rahidian, proces patologic.

De-a lungul timpului s-a incercat in pemanenta perfectionarea mijloacelor de investigatie, in incercarea de a obtine cat mai multe date despre continut, prin mijloace cit mai putin invazive.

Daca inceputul secolului a fost marcat de utilizarea tot mai larga a radiografiei simple, deceniul 20 aduce primele investigatii care folosesc un contrast pentru a evidentia creierul, primul mediu de contrast fiind aerul, investigatia numindu-se Pneumoencefalografia (PEG). La inceputul anilor '30, a fost introdusa Angiografia Carotidiana, prin care se urmareste vizualizarea circulatiei cerebrale. Anii '70 au insemnat introducerea Tomografiei Computerizate, in timp ce anii '80 au fost marcati de introducerea Rezonantei Magnetice Nucleare (RMN).

1. Radiografia simpla

Desi a piedut mult din interes datorita introducerii noilor mijloace de investigatie, radiografia simpla este inca utilizata in mod frecvent datorita informatiilor pe care le ofera cu privire la continator (os) (. 2-l). Pentru o apreciere corecta radiografia simpla trebuie facuta intotdeauna in cel putin 2 incidente.

La nivelul cutiei craniene pe radiografia simpla pot fi apreciate:

liniile de fractura, fracturile cominutive cu sau fara infundare;

tumorile osoase, fie cele osteogenice (osteom, hiperostoza din meningioame, etc), fie osteolitice (mielom, granulocitoza X);

dehiscenta suturilor, la copii mici cu hidrocefalie;

osificarea precoce a anumitor suturi cu repercursiuni asupra dimensiunilor si formei ca pului (craniostenoze);

modificari ale formei si dimensiunilor seii turcesti in adenoamele hipofizare;

calcificari intracraniene patologice ca in anumite tumori (oligodendrogliom, craniofaringiom, unele meningioame), hematoame postraumatice foarte vechi;

uneori chiar structuri normale pot fi calcificate si deci vizualizate la radiografia simpla (coasa creierului, plexurile coroide, epifiza), fara a avea o semnificatie patologica. Doar deplasarea glandei epifizare calcificate de la linia mediana are semnificatie patologica, indicand existenta unui proces expansiv intracranian de partea opusa deplasarii.

La nivelul coloanei vertebrale, radiografia simpla este utila in urmatoarele circumstante:

in traumatologia vertebrala, radiografia indica prezenta fracturilor corpilor vertebrali si a arcurilor vertebrale, luxatiilor, precum si a calusurilor survenite dupa vindecare; in aceste circumstante radiografia simpla, executata in 2 incidente, poate fi suficienta pentru tratamentul de urgenta;

in patologia tumorala (. 2-2), radiografia simpla indica distructiile osoase in cazul metastazelor vertebrale, largirea distantei dintre pediculii vertebrali in compresiunile medulare cu evolutie lenta (meningioame), largirea gaurii de conjugare in cazul neurinoamelor; in toate aceste cazuri insa radiografia simpla trebuie completata cu investigatii de o mai mare acuratete (CT, mielografie, RMN), pentru stabilirea diagnosticului si conduitei terapeutice;

in cazul patologiei degenerative, pe radiografia simpla pot fi evidentiate modificari ale curburilor fiziologice (scolioze, cifoze, cifoscolioze), modificari degenerative vertebro-discale cum ar fi osteofitoze marginale (productii osoase la nivelul jonctiunii spondilo-discale), spondilolisteze (alunecari ale corpilor vertebrali), osteoporoze;

in patologia infectioasa, relativ rara, apar modificari distructive la nivelul discului (spondilo-discita), in special in morbul Pott (spondilo-discita tbc), care se pot extinde si la nivelul corpilor vertebrali; in aceste cazuri diagnosticul diferential fata de metastazele vertebrale se poate face daca avem in vedere faptul ca tumora nu afecteaza niciodata discul vertebral.

2. Angiografia carotidiana

Reprezinta investigatia prin care se viualizeaza radiologic circulatia cerebrala; in acest scop este injectata in circulatia cerebrala (fie prin punctie carotidiana directa, fie prin cateterizare pe artera femurala) o substanta de contrast iodata, care da un contrast pozitiv pe filmul radiologic. Angiografia carotidiana este metoda de electie pentru diagnosticul afectiunilor vasculare cum ar fi malformatiile arterio-venoase cerebrale si anevrismele intracraniene (. 2-4), dar si pentru vizualizarea vascularizatiei patologice in unele tumori cerebrale (meningioame, hemangiopericitoame, glioblastom multiform), precum si pentru evidentierea, in mod indirect al hematoamelor intracraniene postraumatice. In aceste cazuri informatiile oferite de angiografia carotidiana pot fi sintetizate astfel:

spatii avasculare situate intre calota si creier, de diferite forme (semilunar in hematoamele subdurale acute, leticular in hematoamele subdurale cronice) si dimensiuni (in functie de volumul hematomului);

deplasari ale principalelor axe vasculare (. 2-3):

artera cerebrala anterioara, care formeaza axul median al creierului, apare impinsa spre partea opusa procesului expansiv;

artera cerebrala medie poate fi deplasata cranial sau caudal, anterior sau posterior, in functie de localizarea procesului expansiv.

Angiografia carotidiana trebuie efectuata intodeauna in cel putin doua incidente (antero-posterior si lateral) in unele situatii putand fi necesare si incidente oblice.

Pentru evidentierea circulatiei fosei posterioare, este necesara angiografia vertebrala; punctia directa fiind foarte dificila, pentru efectuarea angiografiei vertebrale se practica cateterizare prin artera femurala.

In ultimii ani a fost introdusa angiografia digitalizata, in care substanta de contrast este introdusa intr-o vena periferica, circulatia cerebrala fiind urmarita cu ajutorul unui sistem computerizat. Aceasta metoda prezinta avantajul ca este mai putin invaziva, insa calitatea imaginilor este mai putin fidela.

3. Mielografia

Consta in injectarea unei substante de contrast hidrosolubile in spatiul subarahnoidian al canalului rahidian in vederea vizualizarii compresiunilor medulare sau radiculare (. 2-5 si . 2-6). Locurile de electie pentru injectarea substantei de contrast sunt:

punctia lombara se face de preferinta in spatiul interspinos L4-L5, pe linia mediana, in dreptul liniei bicrete (linia care uneste marginea superioara a crestelor iliace);

punctia suboccipitala se efectueaza in cisterna magna, la nivelul careia se patrunde in spatiul atlanto-occipital, la intersectia liniei mediane cu linia bimastoidiana.

Prin migrarea substantei de contrast in sens cranio-caudal sau caudo-cranial, se obtin informatii cu privire la pasajul lichidian, existenta unei compresiuni mielice sau radiculare, care la examenul radiografic se pot prezenta ca:

stop complet al substantei de contrast (compresiune marcata);

stop partial, imagine lacunara(compresiune partiala);

impingerea sacului dural, amputarea radiculara (aspect intalnit in herniile de disc).

Desi este o metoda invaziva, informatiile oferite de mielografie sunt deosebit de utile, fiind deseori preferata, datorita rapiditatii si economicitatii ei, altor mijloace de investigatie (RMN, CT).

4. Tomografia Computerizata (CT-SCAN)

Introducerea acestui tip de investigatie a revolutionat diagnosticul afectiunilor neurochirurgicale. Prin fidelitatea informatiilor, rapiditate, costul relativ scazut si practic lipsa de invazivitate, aceasta metoda s-a impus in scurt timp ca cel mai important mijloc de investigatie din neurochirurgie (. 2-7).

Notiunile cu care se operaza in tomografia computerizata sunt:

izodensitate - este densitatea tomografica normala a creierului, care apare pe imaginea tomografica de culoare gri;

hiperdensitate - este aspectul normal al osului si al sangelui, aparand pe imaginea tomografica de culoare alba;

hipodensitate - este aspectul normal al lichidului cefalorahidian, ce apare pe tomografie de culoare neagra;

efect de masa - desemneaza efectul compresiv al unui proces patologic asupra structurilor cerebrale.

contrastare - administrarea unei substante de contrast iodate hidrosolubile i.v., determina augmentarea densitatii proceselor patologice cu vascularizatie de neoformatie.

Procesele patologice pot apare sub diverse aspecte in functie de continutul de sange sau de apa, de vascularizatia patologica sau de calcificarile produse, aspecte care corelate cu experienta examinatorului pot indica cu mare probabilitate diagnosticul etiologic.

Sintetizand aspectul CT al proceselor patologice, acestea se pot prezenta ca:

solutie de continuitate la nivelul calotei, cu sau fara efect compresiv asupra creierului = fractura craniana (. 2-8).

colectie hiperdensa intre calota si creier sau in interiorul masei cerebrale, cu efect de masa corespunzator volumului procesului = hematom intracranian;

proces expansiv hiperdens, in contact cu osul, bine delimitat, care se contrasteaza net la administrarea substantei de contrast, este foarte sugestiv pentru un meningiom;

halou hipodens ce coafeaza un proces patologic = edem cerebral; trebuie mentionat ca acest halou este cu atat mai extins cu cat procesul este mai malign;

proces expansiv inomogen (zone de hiperdensitate alternand cu zone hipodense), inconjurat de un marcat edem cerebral, avand un important efect de masa este foarte probabil o tumora cerebrala maligna ( 2-9);

colectie hipodensa, cu densitate lichidiana, situata intre calota si creier bine delimitata = chist arahnoidian; un aspect asemanator, dar de grosime mai mica si coafand convexitatea cerebrala, este sugestiv pentru o higroma;

colectie hipodensa bine delimitata de tesutul cerebral printr-un inel izo- hiperdens, care se contrasteaza la administrarea substantei de contrast, este sugestiva pentru un abces cerebral sau tumora chistica;

dilatarea marcata a sistemului ventricular, care poate interesa numai ventriculii laterali (biventriculara), ventriculiul III si ventriculii laterali (triventriculara), sau toti ventriculii = hidrocefalie.

La nivelul coloanei vertebrale informatiile sunt mai reduse si ele vizeaza in primul rand osul (fracturi ale corpului sau acului, fragmente osoase in canal, distructii ale corpului in metastazele vertebrale), discului (hernii discale in canal), mai putin asupra maduvei. Pentru obtinerea unor informatii suplimentare, in cazul compresiunilor medulare, se poate introduce o substanta de contrast in spatiul subarahnoidian (prin punctie lombara), investigatia purtand numele de mielo-CT.

5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Este cea mai noua achizitie in domeniul investigatiilor de specialitate in neurochirurgie. Bazata pe modificarile de spin electronic sub actiunea unui camp magnetic, aceasta metoda este total neinvaziva, informatiile obtinute fiind de o fidelitate superioara celor date de CT (. 2-l0); prezinta in plus avantajul posibilitatii efectuarii examinarilor in trei uri (axial, coronal si sagital), in doua modalitati diferite :

T1- in care lichidul cefalorahidian si procesele cu continut crescut de apa apar de culoare neagra (sau cenusiu inchis) = hipointense;

T2 - in care LCR si procesele cu continut crescut de apa apar de culoare alba = hiperintense.

Administrarea de substanta de contrast paramagnetic evidentiaza net procesele expansive, putand pune in evidenta leziuni nedetectabile la examenul computer-tomografic.

In prezent este investigatia de electie pentru procesele expansive intracraniene, in special cele de origine tumorala, achizitiile imagistice oferind posibilitatea unei interventii chirurgicale mult mai precise(neuronavigatie).

Cu ajutorul RMN pot fi diagnosticate leziuni care scapa examinarii CT cum ar fi adenoame hipofizare intraselare, neurinoame de acustic in interiorul meatului acustic intern, tumorile din trunchiul cerebral.

De asemenea la nivelul coloanei vertebrale fidelitatea imaginilor este inabila cu a altor investigatii, fapt ce a impus RMN ca explorarea de electie in patologia mielo-radiculara (. 2-l1).

In ultimii ani, prin perfectionarea aparatelor de rezonanta magnetica nucleara precum si a programelor de utilizare se pot efectua explorari functionale (RMN functional) pentru a pune in evidenta ariile cu o diferentiere functionala inalta (aria vorbirii, ariile motorii, senzitive,etc) ale creierului, in vederea conservarii lor anatomofunctionale in timpul interventiilor chirurgicale, sau a focarelor epileptogene, in vederea excluderii lor pe cale chirurgicala.

Exista de asemenea posibilitatea evidentierii tridimensionale a vascularizatiei cerebrale in asa numita examinare Angio-RMN (. 2-l2), prin care se pot pune in evidenta malformatiile vasculare de tip anevrismal, malformatii arterio-venoase sau malformatii venoase.

RMN prezinta insa unele dezavantaje legate de costul ridicat al investigatiei, timpul relativ lung de investigare (peste 20 min.), nu poate fi efectuata la persoane care prezinta piese metalice (dantura metalica, clipuri metalice de la interventii neurochirurgicale anterioare), bolnavii comatosi pot fi urmariti foarte greu in timpul examinarii; in plus RMN nu ofera informatii interpretabile privitoare la structurile osoase (craniu, coloana), iar colectiile sanguine sunt uneori dificil de interpretat.

! De consultat:

Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. I, 1997.