Faringologia (examenul faringelui) - inspectia, palparea - examenul cavitatii bucale

FARINGOLOGIA

(EXAMENUL FARINGELUI)

I. EXAMENUL SUBIECTIV va cauta existenta urmatoarelor sindroame:

1. Sindromul senzitiv

- odinofagia durerea faringiana, care se accentueaza cu deglutitia si iradiaza in

ureche.

parestezii faringiene senzatii diverse care se accentueaza la deglutitia in gol.

hiperestezia sau hipoestezia.

2. Sindromul digestiv - disfagia - refluarea alimentelor pe nas, patrunderea lor in laringe,

refluarea in cavitatea bucala sau stagnarea lor in faringe.

3. Sindromul fonator

- rinolalia inchisa, in obstructia cailor respiratorii superioare" class="text">obstructia cavumului.

- rinolalia deschisa in insuficienta valului palatin.

4. Sindromul respirator - dispneea sau insuficienta respiratorie obstructiva 848h76i .

5. Sindromul senzorial (disgueuziile).

II. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia se adreseaza regiunii bucale, jugale, mandibulare, submandibulare, parotidiene. Se inregistreaza modificarile patologice, de pozitie, numar, dimensiuni dupa criteriile expuse la modulul de notiuni generale.

2. Palparea se executa la nivelul acelorasi regiuni, completand informatiile de la inspectie. De maxima importanta este palparea ganglionilor aferenti faringelui (subangolumandibulari, retromandibulari) si cavitatii bucale (submandibulari). Adenopatia inflamatorie este in general dureroasa, cea tumorala este ferma, nedureroasa.

3. Examenul endocavitar incepe cu examenul cavitatii bucale. Bolnavul este invitat sa-si deschida gura. Imposibilitatea de deschidere a gurii (de indepartare a maxilarelor) poate fi determinata de afectiuni ale articulatiei temporomandibulare, dar mai des de contractura musculaturii masticatorii, cunoscuta sub numele de trismus. Acesta se produce ca o reactie de aparare in procesele inflamatorii sau tumorale care afecteaza loja pterigomaxilara, dar poate apare ca semn precoce in tetanos.

a) Examenul cavitatii bucale incepe cu vestibulul bucal: mucoasa labiala, jugala, gingiile, santurile gingivo-labiale si gingivo-jugale. Ne ajutam de lumina oglinzii frontale, iar buzele si obrajii pot fi departati cu apasatorul de limba. Se cerceteaza orificiul canalului lui Stenon, aflat pe mucoasa jugala in dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia si edemul orificiului denota o parotidita. La acest nivel se observa semnul lui Kplik, ca puncte albe pe fond congestiv, determinat de enantemul rujeolei, cu o zi inainte de aparitia exantemului. Puncte hemoragice apar in teleangiectazia Rendu-sler, in scorbut, in leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de dintii cu asperitati sau de lucrari dentare, leucoplazii, tumorete (tumoar Kaposi din SIDA). Regiunea poate fi de asemenea palpata atat din exterior, cat si cu degetul introdus in vestibulul bucal. Este preferabil ca palparea cavitatii sa se faca cu manusi de cauciuc, atat pentru protectia bolnavului cat si a medicului (hepatita virala, sifilisul, SIDA pot fi contactate in acest mod).

Cavitatea bucala propriu-zisa este formata din arcadele dentare, palatul dur, valul, limba si regiunea sublinguala sau seul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dinti vicios imtati (obstructie nazala cronica, sifilis congestiv tardiv), carii prounde acre sa imbolnaveasca sinusurile maxilare (premolarii II si molarii I superiori), lucrari dentare defectoase. Bolta palatina poate si ogivala (obstructie nazala cronica), despicata (gura de lup), cu gome perforante, cu eruptii hemoragice. Limba se examineaza atat in pozitia ei de repaos cat si proiectata inainte, in caz de paralizie de hipoglos limba va devia spre parte bolnava. Pe suprafata ei se pot vedea: limba incarcata prin lipsa de descuamare, apare in bolile digestive, scarlatina, bolile eruptive diverse. Depozitele albe sugereaza candidoza, la fel cele de culoare negricioasa sau bruna. Poate fi uscata in deshidratari de cauze diverse (diaree, febra, stenoza esofagiana), in sindromul Sjngren, in uremie. Tumorile maligne se manifesta cu ulceratii pe fond infiltrat. Malformatiile congenitale nu prea rare sunt: limba de aspect scrotal, limba geografica. Frenul prea scurt care nu permite impingerea inainte a limbii necesita o simpla taietura de foarfeca. Plagile limbii apar frecvent la epileptici.

Regiunea sublinguala se examineaza invitand bolnavul sa aplice varful limbii pe bolta palatului. Se observa canalele Warthon, seul. Putem constata o tumefactie cu aspect gelatinos (ranula), tumefactii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici).

Cavitatea bucala se palpeaza cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus in cavitate si cu mana opusa in exterior.

b) Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al farigelui. Se mai numeste orofaringe sau mezofaringe. Anatomic, este limitat superior de un orizontal care prelungeste bolta palatina, inferior de un care trece prin baza limbii. Detaliile anatomo-clinice sunt: peretele lateral are in partea anterioara loja amigdalei palatine, de forma triunghiulara, constituita din dedublarea valului, care formeaza stalpul anterior (sau pilierul anterior, muschiul palato-glos) si stalpul posterior (sau pilierul posterior, muschiul palato-faringian), latura inferioara a triunghiului fiind limba. In interiorul lojii amigdaliene se gaseste amigdala palatina, de forma ovoida, cu 1/3 din volum proeminenta in lumenul faringian si 2/3 situat intravelic. Partea vizibila prezinta 18-20 mici depresiuni unde se deschid criptele amigdaliene si unde adesea se observa o substanta alb-galbuie, fetida, denumita cazeum si care este formata din resturi de mancare, germeni microbieni si exudatul glandei. Partea intravelica a amigdalei este invelita intr-o capsula fibroasa iar intre capsula si loja musculara exista un tesut celular lax.

Inapoia lojii amigdaliene se gaseste un sant vertical care continua peretele lateral al rinofaringelui. Peretele posterior, in raport cu coloana, este presarat cu mici proeminente care reprezinta foliculii limfatici apartinand inelului limfatic Waldayer.

Istmul buco-faringian separa cavitatea bucala de faringe si este delimitat de lueta, marginea libera a valului, stalpul anterior si limba.

Tehnica: se invita bolnavul sa deschida gura, se proiecteaza lumina la nivelul peretelui posterior al cavitatii bucale, se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu apasatorul de limba, se solicita bolnavului sa pronunte vocala A. Greseli de tehnica: limba se proiecteaza in afara si apasatorul o apasa pe dintii inferiori, se apasa pe 1/3 posterioara si se provoaca reflex de voma.

. 12 Tehnica bucofaringoscopiei

Constatarile patologice cele mai fecvente:

Paralizii ale valului (nv. X) cand valul deviaza spre partea sanatoasa.

Paralizii ale constrictorilor faringieni (nv. IX) cand apare semnul perdelei - peretele posterior al farigelui este tras in sens orizontal spre partea sanatoasa ca o cortina.

Modificari ale mucoasei valului: congestii, edeme (inflamatii sau alergie), ulceratii (tumori), vegetatii (tumori benigne, maligne, sarcom Kaposi in SIDA), false membrane (difterie, plagi), eruptii diverse (sifilide, herpes, zona Zoster), petesii (sindroame hemoragice).

Modificari ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (pe fond congestiv), false membrane (difterie), ulceratii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau tertiar). Amigdalele pot fi hipertrofiate cand prin volumul lor stramteaza mult istmul buco-faringian, sau atrofice, cand sunt mici si ascunse inapoia stalpului anterior. O hipertrofie unilaterala sugereaza o tumora de natura limfatica. Daca bolnavul a fost amigdalectomizat, cicatricea va ingloba de obicei ambii stalpi. Resturile amigdaliene se observa ca gramezi de tesut amigdalian inconjurate de aspectul cicatriceal postoperator. Corpii straini sunt mai frecvent oase de peste infipte in cripte.

Pe peretii faringelui se pot vedea noduli si ulceratii tuberculoase, sifilitice, mucoasa uscata din ozena faringiana si din uremie.

Peretele poasterior poate bomba in adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori.

Stalpul anterior sau posterior pot bomba in caz de colectii purulete subiacente (abces loja amigdaliana, tumori, anevrisme).

Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea si consistenta tesuturilor, eventualele tumefactii pulsatile.

c) Rinoscopia posterioara este manevra prin care se examineaza rinofaringele si posterioara a foselor nazale. Rinofaringele se mai numeste nazofaringe, epifarige sau cavum. Anatomic se intinde de la baza craniului pana la un orizontal ce prelungeste posterior palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea posterioara a septului. Peretele superior prezinta un depozit de tesut limfatic, amigdala faringiana a lui Luschka, amigdala ce se continua pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cuta a mucoasei reprezinta marginea constrictorului superior. Pe peretii laterali se gaseste un orificiu de forma triunghiulara, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar inapoia buzei sale superioare, o depresiune numita foseta lui Rosenmller, loc de electie pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiata.

Tehnica: se proiecteaza lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se invita bolnavul sa respire concomitent pe gura si pe nas (sau sa isi lase gatul relaxat), se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu apasatorul si se introduce oglinda de rinoscopie posterioara pe dedesubtul si inapoia valului palatin, cu suprafata reflectanta in sus. Oglinda de rinoscopie posterioara este mica, cu diametrul de 1-l,5 cm., asezata in unghi de 45 fata de maner. Ea trebuie incalzita imprealabil in apa calda sau la flacara lampii de spirt, tinand-o cu suprafata reflectanta in flacara si controland temperatura prin aplicarea monturii in tabachera anatomica a examinatorului.

Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentara, motiv pentru care manerul trebuie miscat usor in sens vertical si rotat pentru a examina pe rand toata regiunea.

.13a - Tehnica rinoscopiei posterioare .13b. - Tehnica rinoscopiei posterioare

. 13c Tehnica rinoscopiei posterioare . 14 Rinoscopia posterioara

In mod normal, se vad cele doua orificii coanale, cu corzile celor trei cornete si extremitatea posterioara a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringiana ce prezinta aspect de tesut limfatic brazdat de cute antero-posterioare. Pe peretii laterali se vad orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio, de forma triunghiulara, cu buza posterioara proeminenta (torus tubaris), iar intre ea si peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui Rosenmller.

Din tehnica expusa rezulta ca rinoscopia posterioara este un examen dificil, care, pe langa o tehnica adecvata, necesita si colaborarea bolnavului. Reflexele de voma care apar la atingerea accidentala a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprfata cu Xilina sau Cocaina. Reflexele se pot produce si pe fond psihic, acestea necesitand adesea o preanestezie cu un opiaceu
(Mialgin) si Atropina. Pentru un examen amanuntit care sa permita si recoltarea unui fragment de tesut, valul palatin se poate ridica cu un instrument special sau cu doua sonde Nelaton introduse pe fosele nazale si extrase pe gura, tractiunea pe aceste sonde trage valul inainte si il ridica. Tot pentru usurarea examinarii se poate folosi un specul cilindric special, cu maner puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub val si expune direct peretele posterior si partial pe cei laterali. In ultimul timp, investigatia se face cu un instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub metalic ce contine 2 cai, una optica si alta din fibra de sticla ce duce lumina de la o sursa externa in rinofaringe.

In cabinet si mai ales la copil, se poate folosi tuseul faringian: medicul introduce degetul aratator in rinofaringele copilului, pe dinapoia valului. Uneori se poate produce spasm laringian.

Patologic se pot vedea:

Obstructia coanei (imperforatie coanala)

Secretii purulente in meate

Hipertrofia cozilor de cornete

Hipertrofia amigdalei faringiene

Atrofia mucoasei cu cruste (ozena)

Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis)

d) Examinarea hipofaringelui: se face in cadrul examenului laringelui (laringoscopia indirecta).

III. EXAMENUL FUNCTIONAL :

1. Functia de deglutitie: se investigheaza prin anamneza, prin asistarea la deglutitia solidelor si lichidelor, eventual sub ecran radiologic cu substanta de contrast (cel mai bine se vede cu amplificator de stralucire). Bolul alimentar poate reflua pe nas (insuficienta de val palatin in malformatii sau paralizii), poate patrunde in caile aeriene, poate stagna in faringe (paralizie bulbara, miastenie), sau poate regurgita in cavitatea bucala (stenoze, corpi straini).

2. Functia fonatorie : rinolalia inchisa sau deschisa au sonoritati elocvente, in prima consoanele m si n devin b si p (pronunta baba in loc de mama), iar in cea deschisa, vocalele devin diftongi. Daca avem dubii se aseaza un smoc de vata inaintea narinelor si se observa miscarile acesteia in timpul vorbirii.

3. Functia respiratorie obstructia rinofaringiana determina respiratie bucala si rinolalie inchisa. Obstructia bucofaringelui sau a hipofaringelui determina insufucienta respiratorie obstructiva superioara.

4. Functia senzoriala : gusturile sarat, dulce si acru se receptioneaza pe 2/3 anterioare ale limbii, in cavitatea bucala, calea nervoasa fiind nervul lingual coarda timpanului, intermediarul Wrisberg. La baza limbii se receptioneaza gustul amar de catre papilele caliciforme, informatie transmisa prin nervul gloso-faringian. Disgueuziile sunt mai exprimate la cei ce poarta proteze dentare dar apar si in paralizia faciala, tabes, discrinii, nevroze. Gustometria chimica foloseste tampoane imbibate in solutii sapide, aplicate pe din limba, dupa care bolnavul trebuie sa-si clateasca gura. Electrogustometria foloseste curent galvanic, polii se aseaza pe zona dorita a limbii si se noteaza intensitatea curentului necesara pentru a provoca gustul metalic caracteristic.

5. Functia de aparare reflexul de voma apare prin atingerea mucoasei faringiene. Apararea

imunitara, functia inelului limfatic Waldayer, se testeaza cu ajutorul laboratorului.

IV. EXAMINARILE DE LABORATOR SPECIALE :

1. Examenul bacteriologic : al secretiei faringiene trebuie interpretat numai in context clinic sau epidemiologic, intrucat din flora obisnuita a faringelui fac uneori parte germeni patogeni: Staphilococc, Streptococc viridans, Pneumococci, bacili Coli, Piocianic, Candida albicans. Simpla prezenta a acestora nu inseamna boala, cum nici prezenta Streptococcului β hemolitic nu are totdeauna semnificatie patologica. Numai prezenta unora dintre germeni este semnificativa: bacil difteric, bacil Koch, bacil Hansen. Foarte multi bolnavi cu parestezii faringiene pe fond nevrotic sunt supusi in mod incorect si inutil la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice din cauza interpretarii eronate a unei analize de laborator.

2. Examenul radiologic: sub ecran sau pe filme, cu sau fara substanta de contrast, aduce unele precizari utile: boli de coloana, de apofiza bazilara. Arteriografia poate arata pediculii unui angiofibrom sau angiom si poate permite embolizarea selectiva a acestora. Tomodensitometria computerizata poate aprecia corect extinderea tumorala. Scintigrafia poate fi utila in unele cazuri. Limfografia poate decela invazia ganglionara a unui cancer faringian.

3. Biopsia: din faringe este un examen facil si adesea indispensabil.