Este un diagnostic care se pune frecvent in practica geriatrica si care delimiteaza tulburari neurologice si psihice, consecinte ale acumularii treptate de microleziuni vasculo-cerebrale de tipul microramolismentelor; aceste leziuni se instaleaza insidios, in timp si sint in general asimptomatice. Cumularea lor in anumite zone ale creierului da nastere unor louri clinice caracteristice

pseudoneuraslenia arteriosclerotica (predomina simptomatologia psihica, semnele neurologice fiind mai sterse), sindroaTnele pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroaTnele parkinsonienc arteriosclerotice, dementele arteriosclerotice.
Unul din cei mai importanti factori etiologici agravanti ai arterioscle-mzei cerebrale este hipertensiunea arteriala; desi hipertensiunea arteriala si arterioscleroza sint afectiuni distincte, ele elueaza paralel si se influenteaza reciproc. Ambele stau la baza accidentelor vasculare cerebrale; aceasta explica de ce incidenta accidentelor vasculare cerebrale creste pe masura inaintarii in virsta. Hipertensiunea arteriala accelereaza procesul de imbatriniro normala a vaselor prin presiunea hidrostatica pe care o determina asupra peretilor vasculari. Alti factori care intervin in determinismul arteriosclerozei sint ereditatea, diabetul, dislipidemia, fumatul, abuzul de alcool.
Elutia arteriosclerozei cerebrale este progresiva, mai lenta sau mai accelerata, in functie de unii factori individuali sau de mediu extern.
a Pseudoneurastenia arteriosclcrotica, termen contestat de unii autori, este manifestarea clinica initiala a insuficientei circulatorii cerebrale, ca efect al arteriosclerozei cerebrale difuze. In acest stadiu diagnosticul este important pentru sansele terapeutice pe care le ofera si care constau mai ales intr-o intirziere a elutiei, prin incetinirea ritmului de progre-siune.
Incidenta maxima a acestei forme clinice se situeaza intre 55 si 60 ani si numai rareori inainte de aceasta virsta.
Simptomatologia este predominant de ordin psihic; semnele neurologice, desi constante, sint de obicei atenuate si pot trece neobservate.
Bolnavii incep sa se plinga de oboseala fizica si intelectuala, astenia intelectuala aparind pe primul .
Una din facultatile care sint atinse este in primul rind memoria vizuala imediata (Hernandez); intr-un stadiu urmator sint atinse: capacitatea generala de atentie si amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a capacitatii generale de a retine si de a-si aminti se traduc la subiectii virstnici printr-o slabire progresiva a atentiei si a puterii de concentrare. Ei pierd, de asemenea, aptitudinea de a-si controla problemele vietii cotidiene.
Tulburarile de memorie sint insile, trecatoare, apar brusc, dar mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice, cind se impune o mobilizare rapida si eficienta a memoriei. Bolnavul incepe sa aibe dificultati in executarea operatiilor de sinteza, calcule, nu mat sesizeaza esentialul, initiativa, imaginatia nu mai functioneaza ca inainte, capacitatea sa de munca diminua, randamentul profesional scade.
Un alt simptom frecvent este cefalcea cu caracter mai ales diurn, nu prea intensa si localizata de obicei frontal sau occipital, mai rar difu/.. Uneori, intensitatea se exacerbeaza cu ocazia eforturilor fizice si mai ales intelectuale ("semnul gindirii dureroase").
Tulburarile de somn sint frecvente, cel mai des intilnindu-se insomnia, dar uneori si inversiunea ritmului de somn, cu somnolenta diurna. De asemenea poate fi intilnit somnul agitat, intrerupt de frecvente desteptari penibile, cu numeroase vise si cosmaruri.
Tulburarile sferei afective sint constante; intre acestea: hiperemoti-vitatea, iriilitatea, depresia. Exprimarea sentimentelor si trasaturilor de personalitate se face din ce in ce mai excesiv; toate aceste modificari in sfera afectiva il pun adesea in conflict cu anturajul profesional sau familial.

Se poate dezlta o tendinta ipohondrica, subiectul interpretind intr-un mod alarmant semne minore ca paresteziile, cefaleea, diverse stari de indispozitie, pe care le atribuie unor boli grave.
Tulburarile neurologice se adauga celor psihice si ele pot fi: subiective

parestezii, vertije, acufene

si obiective, acestea punindu-se in evidenta la un examen clinic neurologic facut cu atentie. Aceste semne obiective sint indicatorii unei insuficiente circulatorii cronice, difuze, in-teresind teritoriile carotidian si vertebro-bazilar. Cele mai frecvente sint mici semne din seria piramidala: exagerarea unor reflexe (bucal, palmo-mentonier, rotulian), diminuarea reflexelor cutanate abdominale, o usoara spasticitate uni- sau bilaterala. Uneori pot fi notate: mici tremuraturi ale degetelor de la miini, o usoara insilitate in proba Romberg, modificari discrete de sensibilitate, tulburari neurovegetative, insilitate vasomo-torie. Aceste semne sint discrete, inconstante si uneori, pot fi constante la examene repetate.
Concomitent, pot fi puse in evidenta semne de ateroscleroza viscerala (aortica-coronariana, retiniana, renala, periferica, arterele membrelor), cresteri, cel mai adesea moderate, ale tensiunii arteriale.
Elutia are caracter ondulant in timp, putind fi uneori accelerata sau agravata de accidente ischemice.
Diagnosticul pozitiv ia in considerare: factorul virsta (subiectul depasind 50 de ani, uneori chiar inainte de implinirea acestei virste), existenta simptomelor psihice de neurastenie, semne neurologice si semne somatice de ateroscleroza, evidentiabile cu ajutorul unor investigatii (ECG, examen oftalmologie, bilant bioumoral lipidic).
a Sindroamele pseudobulbare sint formele cele mai frecvente ale aterosclerozei cerebrale, comune printre bolnavii geriatrici. Substratul le-zional aterosclcrotic bilateral sta la baza acestor forme clinice ale aterosclerozei cerebrale.
Clinic, sint caracterizate de o dubla hemipareza asociata cu o paralizie labio-faringo-laringiana, care corespunde anatomic lezarii fasciculelor piramidale cortico-spinale si cortico-nucleare.
Cel mai des, instalarea unui sindrom pseudobulbar se face in puseuri, ca urmare a unor ictusuri repetate sau insidios, ca efect al unei insuficiente circulatorii cerebrale lent progresive.
Elutia este constant ascendenta.In perioada de stare, simptomatologia include tulburari de rbire (monotona, taraganata, neinteligibila), tulburari de deglutitie afectind in special deglutitia lichidelor, care refuleaza pe nas sau patrund in laringe, procind accese de tuse si sufocare.
Faciesul este modificat caracteristic, in special in jumatatea sa inferioara: gura intredeschisa, imobila, cu scurgerea salivei; sint prczcnle reflexele palmomentonier si bucal; reflexele osteotendinoase sint vii, po-likinetice, iar reflexele cutanate abdominale abolite.
Mersul este modificat: rigid, lent, cu pasi mici; tulburari sfincte-riene, in special urinare, inconstante.
Tulburarile mimicii afective, risul si plinsul spasmodic sint si ele frecvente ("incontinenta emotionala").
Tulburarile psihice nu sint obligatorii, mai ales la inceput, dar cu timpul se dezlta o deteriorare psihica lenta (diminuarea functiilor intelectuale, insilitate, confuzie, idei delirante).
Elutia lent progresiva spre agravare se asociaza cu 'complicatii: incontinente duble ano-urinare, infectii urinare, escare de decubit, infectii intercurente, marasm.
O alta forma de manifestare a aterosclerozei cerebrale este boala Bins-wanger, care consta intr-o afectare de natura aterosclerotica a zonelor subcorticale; elueaza de obicei ca un sindrom pseudobulbar, care asociaza crize convulsive si cecitate corticala. Diagnosticul este posibil mai ales anatomopatologie, fiind greu de pus in timpul vietii.
Sindroamele parkinsomene si dementele arteriosclerotice, ca forme de manifestare a arteriosclerozei cerebrale difuze r fi prezentate

S< parat.

Bolnavul de ateroscleroza cerebrala si familia. Un aspect mai putin abordat din problematica complexa a arteriosclerozei cerebrale este cel care priveste raporturile virstnicului suferind de arterioscleroza cerebrala cu familia, pozitia sa in familie. Ignorarea acestui aspect poate avea un rasunet nefarabil asupra devenirii virstnicului cu arterioscleroza cerebrala, asupra mentinerii integrarii acestuia in mediul socio-familial, ca si asupra elutiei sale clinice, a eficacitatii terapeutice. Mentinerea unor raporturi firesti cu familia, instruirea corespunzatoare a acesteia pentru a fi intelegatoare fata de batrinul suferind, integrarea familiei in eforturile terapeutice si de sustinere morala, sint obiective importante, inclusiv actiunile medicale. Pentru atingerea lor, medicul trebuie sa cunoasca schimbarile impuse de boala asupra functiilor psihice ale virstnicului, sa explice familiei natura acestor schimbari, sa o indrume in legatura cu modalitatile de atenuare a situatiilor conflictuale ce ar putea fi generate de acesta, in sfirsit, sa aplice masurile terapeutice si profilactice prescrise.
Modificarile sferei psihointelectuale si afective ale batrinului cu ate-roscleroza cerebrala se accentueaza progresiv, toleranta familiei scade, pe de o parte ca urmare a neintelegerii acestui sens elutiv, pe de alta dintr-o incapacitate reala de a suporta acest comportament care iese din cadrul normalului. Batrinul se instraineaza de ai sai, este marginalizat sau exclus din viata familiala; si, cum nu este totdeauna capabil sa inteleaga cauzele acestei situatii, el ajunge la o mentalitate paranoida si cu timpul, la un delir de persecutie si la depresie. Faptul ca nu este inteles de anturaj, care ii devine din ce in ce mai strain, ii determina o atitudine egocentrica, lipsa de intelegere, rautate, ura, tendinte asociale (Kahn).
Modul de exprimare a sentimentelor si trasaturilor de personalitate se face din ce in ce mai excesiv, astfel incit subiectul devine o caricatura a lui insusi. Se ajunge la o mare insilitate si fragilitate emotionala, care se traduce printr-o agitatie nerasa si sensibilitate exagerata. Toate aceste schimbari devin surse de conflicte si de alterare a relatiilor intrafamiliale.

Mouren, citat de Hernandez, considera ca incapacitatea de stapinire de sine este furnizata de secretia unui substrat organic situat in talamus.
Unele statistici au gasit ca circa 9% din virstnicii aflati la domiciliu au deficiente psihice care ii impiedica sa-si rezolve singuri neile. Kay
gaseste bolnavi mintali in proportie de 5% printre persoanele de peste 65 de ani. Repercusiunile sociale ale acestei realitati sint considerabili'. Teoretic, un cuplu se va putea vedea obligat sa-si asume sarcina ingrijirii parintilor ambilor parteneri, adica a patru persoane. Neputind totdeauna face fata, mai ales in cazul unor stari deteriorative, familia de adulti va incerca sa institutionalizeze virstnieii pe masura ce acestia ii pierd autonomia. insa chiar virstnieii cu un grad apreciabil de deteriorare psihica sau fizica evita internarea in camin, care le apare ca un loc ostil, terifiant, in timp ce raminerea intr-o locuinta modesta, aflata undeva la periferia orasului le apare ca "raiul pe pamint" (Pacaud).
O caracteristica a individului, in general, este dificultatea de a renunta atunci cind nu mai este in masura sa le faca fata la roluri si sta-tute pe care le-a detinut. Persoana care imbatrinesto cedeaza greu maturilor locul sau. Acest conflict profund omenesc a fost in mod clar formulat de Dessectiunes: "Qui n'a pas l'esprit de son age, de son age a tout le malheur".
Pentru o parte a tinerelor cupluri prezenta permanenta a unor persoane virstnice, avind propriile lor probleme se identifica cu o frustratie. in plus, aceste persoane, prin delirul de persecutie, pot teroriza cuplul tinar, ceea ce genereaza o stare de tensiune a relatiilor intrafamiliaL'. Reactiile de aparare ale ambelor parti nu fac decit sa agraveze situatia. "Supravietuirea" unei armonii familiale minimale depinde de capacitatea ambelor parti de a invata sa se accepte.
Pentru intelegerea pozitiei familiei fata de batrini s-a relatat urmatoarea constatare: s-a observat ca familiile care au copii cu infirmitati motorii de origine cerebrala ii suporta mai bine pe acestia, decit pe parintii suferind de ateroscleroza cerebrala.
Este evident ca viata batrinului in sinul familiei este solutia id( si preferintele virstnicilor pentru aceasta solutie sint unanime. Atunci insa cind survin probleme do sanatate, in special arterioscleroza cerebrala cu diferitele sale grade de deficite psihice si motorii, apar dificultati de coexistenta si se pune problema institutionalizarii. Aceasta nu poate fi insa o solutie in toate cazurile, datorita costurilor mari ale asistentei. De aceea, ori de cite ori este posibil, bolnavul virstnic trebuie sa ramina in familie, societatii revenindu-i .sarcina organizarii unor servicii de ajutorare la domiciliu a familiilor care au in sarcina virstnici bolnavi. Astfel, solutia mentinerii virstnicului la domiciliu apare nu numai ca cea mai umana, dar do asemenea si cea mai putin costisitoare.
Se intimpla insa adesea ca virstnicul mentinut in familie sa sufere de pilda un accident vascular cerebral. in aceasta situatie el va fi spitalizat, dar se va intoarce la domiciliu cind starea i-o va permite, urmind ca aici, cu sprijinul familiei instruita corespunzator, sa se instituie un program de readaptare.

In concluzie, problemele virstnicului cu artcrioselcroza cerebrala, a relatiilor acestuia cu familia, sinl complexe si implica societatea insasi, care trebuie sa adopte solutiile optime, in egala masura umanitare si adaptate resurselor economice, in perspectiva cresterii duratei medii de viata si implicit a numarului batrinilor cu suferinte vasculare cerebrale. Relatiile dintre familie si batrinul cu arterioscleroza cerebrala sint marcate de reciprocitate, iar dificultatile care apar nu pot fi depasite decit cu pretul unei mari rabdari, cu blindete, cu bunainta, cu dragoste si intelegere.